ZAKAŻENIA WRODZONE
TORCH
UKŁAD IMMUNOLOGICZNY PŁODU
17 tydzień przeciwciała klasy IgG
30 tydzień przeciwciała klasy IgM
Około 3 miesiąca życia wydzielnicze przeciwciała klasy IgA
UKŁAD IMMUNOLOGICZNY PŁODU
Skrajnie niska ekspresja MHC klasy II
Ograniczona zdolność prezentacji antygenów
Mała zdolność produkcji interferonu γ
Osłabiona funkcja limfocytów Tc i NK oraz makrofagów i monocytów
PRZEBIEG ZAKAŻENIA PŁODU I NOWORODKA ZALEŻY OD:
Okresu ciąży
Czynnika wywołującego zakażenie
Intensywności zakażenia
Stanu immunologicznego kobiety
Czynników wpływających na rozwój płodu
Okres ciąży
Do 16 dnia ciąży (blastogeneza) - obumarcie i resorpcja zarodka
16 - 75 dzień ciąży (embriogeneza) - obumarcie zarodka, wady wrodzone, brak konsekwencji
76 - 280 dzień ciąży (łożysko)
Okres ciąży
Zmiany hormonalne w organizmie kobiety ciężarnej usposabiają do:
cięższego przebiegu zakażeń pierwotnych np.: wzw, poliomyelitis, listeriozy, grypy, ZUM
reaktywacji zakażeń przewlekłych np.: CMV, EBV, HSV
Drogi przenoszenia zakażeń
Wstępująca
Krwiopochodna (przezłożyskowo)
Okołoporodowo
Zabiegi diagnostyczne
TORCH
T - Toxoplasma gondii
O - Others
R - Rubellavirus
C - Cytomegalovirus
H - Herpesvirus
ZAKAŻENIA BAKTERYJNE
Następstwo:
Przedwczesny poród
Sepsa
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
PACIORKOWCE
Streptococcus agalactiae
Nosicielstwo: przewód pokarmowy, gardło, drogi moczowo-płciowe
Kobiety ciężarne: 15 - 40% (możliwe poważne zakażenia)
Streptococcus agalactiae
Zakażenie płodu - drogi:
wstępująca (pęknięcie błon płodowych)
śródporodowo
zakażenia szpitalne (ręce personelu)
Zakażenie noworodka = kolonizacja
Objawy: posocznica, sepsa, zapalenie opon mr (10 - 15%)
Śmiertelność: 20%
LISTERIOZA
Listeria monocytogenes
1-5% kobiet nosicielstwo w drogach rodnych
70% osób dorosłych przejściowi nosiciele
LISTERIOZA
Zakażenie u matki:
I trymestr/początek II - septyczne poronienie
koniec II/III trymestr - listerioza wrodzona
Śmiertelność: 40 - 50%
LISTERIOZA
Zakażenie wrodzone
przezłożyskowo (bakteriemia u matki):
poronienie, przedwczesny poród, choroba noworodka - objawy po porodzie lub w ciągu 2 pierwszych dni po urodzeniu:
ziarniniaki na skórze, sinica, zaburzenie oddechu
Erythrema toxicum neonatorum = przypomina wrodzoną listeriozę
LISTERIOZA
Zakażenie śródporodowe
Objawy w ciągu 1 - 8 tygodni po porodzie:
zapalenie opon m-r (>80%)
sepsa
biegunka
Treponema pallidum
KIŁA
Wszystkie kobiety ciężarne powinny mieć wykonany nieswoisty test w kierunku kiły
KIŁA
Treponema pallidum
Wczesna ciąża - obumarcie płodu, poronienia
Objawy - po urodzeniu, w dzieciństwie, w okresie dorastania, w wieku dojrzałym
KIŁA
Kobiety ciężarne z kiłą trwającą < 4 lata - następstwa zakażenia płodu:
41% - kiła wrodzona
25% - poród martwego płodu
14% - śmierć w okresie niemowlęctwa
21% - niska waga urodzeniowa, brak oznak zakażenia
18% - dzieci zdrowe normalne
Kobiety ciężarne z kiłą późną - 2% dzieci z kiłą wrodzoną
Kiła wrodzona
Triada Hutchinsona:
1. zapalenie rogówki
2. karbowane siekacze
3. głuchota
Kiła wrodzona
Inne: przewlekły nieżyt nosa, siodełkowaty nos, wysypka, kłykciny, upośledzenie umysłowe, zapalenie okostnej, deformacja kości długich, rozszczep podniebienia
Rzeżączka
Zakażenie dziecka:
śródporodowo
droga wstępująca (pęknięcie błon płodowych) - septyczne poronienie
Matka - zapalenie błon płodowych, przedwczesny poród
Objawy zakażenia:
ropne zapalenie spojówek, ślepota
zapalenie stawów (nekroza)
z. odbytu, z. pochwy i sromu, z. cewki moczowej, z. gardła
Gonokokowe ropne zapalenie spojówek
Chlamydia trachomatis
Zakażenie dziecka: śródporodowo, rzadko drogą wstępującą (nietknięte błony płodowe)
50 - 75% dzieci matek zakażonych Chlamydia trachomatis ulega zakażeniu przy porodzie
Kolonizacja: błona śluzowa nosogardzieli - późne (> 3 lat) objawy: z. płuc
Mycoplasma
Mycoplasma & Ureaplazma
Występują w drogach moczowo-płciowych kobiet
Ureaplazmy - zakażenie płodu drogą wstępującą, przezłożyskowo lub śródporodowo
Objawy: przedwczesny poród, z. płuc, chroniczna choroba płuc, z. opon mr, ropnie
Inne bakterie patogenne dla płodu i noworodka
Escherichia coli (K1) i inne pałeczki
Streptococcus z grup A
Staphylococcus spp.
Bacteroides fragilis i bividus
Gardnerella vaginalis
Mycobacterium tuberculosis i inne
Czynniki teratogenne
WIRUSY
Różyczki
Cytomegalii
Ospy wietrznej - półpaśca
PRAWDOPODOBNE TERATOGENY WIRUSOWE
Wirus grypy
Wirus zapalenia przyusznic
Wirus ospy krowianki
HIV
Enterowirusy
Czynniki teratogenne
INNE CZYNNIKI TERATOGENNE
Związki chemiczne
Leki
Promieniowanie
Czynniki fizyczne lub psychiczne
RÓŻYCZKA
Około 30% zakażeń u dzieci bezobjawowa - u dorosłych 60%
5 - 20% kobiet w wieku rozrodczym wrażliwa na zakażenie
Zespół różyczki wrodzonej - zespół Gregga w krajach rozwiniętych dotyczy 1 - 4 dzieci / 1000 żywych urodzeń
Embriopatie różyczkowe
Tydzień ciąży embriopatie zakażenia wrodzone
1 - 6 56%
7 - 9 25% 81 - 90%
10 - 12 15%
13 - 21 10 - 15% 67%
> 21 0% nawet 100% w III trymestrze
Zespół różyczkowy - Gregga
Objawy kliniczne
Przejściowe:
hepatosplenomegalia, plamica małopłytkowa, wybroczyny, niedokrwistość hemolityczna, zapalenie płuc, opon mózgowo-rdzeniowych
Diagnostyka
Pierwotne zakażenie matki
Serokonwersja - pojawienie się przeciwciał klasy IgG u kobiety uprzednio seronegatywnej
Obecność swoistych przeciwciał klas IgM i IgG
Reinfekcja (brak IgM)
Czterokrotny wzrost miana IgG
Monitorowanie IgG u noworodka - wzrost stężenia po 6 - 12 miesiącach
Badanie prenatalne:
Izolacja i hodowla wirusa z płynu owodniowego
Wykrywanie wirusowego RNA w bioptatach kosmówki
CYTOMEGALOWIRUS
1 - 5 % kobiet w wieku rozrodczym ulega pierwotnemu zakażeniu
Zakażenie CMV dotyczy 1% noworodków
1 dziecko na 100 żywych urodzeń
Śmiertelność w cytomegalii wrodzonej 30%
Osoby zakażone
Wirus obecny jest w wydzielinach i wydalinach:
- ślinie i łzach
- moczu i kale
- krwi - w leukocytach
- mleku kobiet
- spermie i wydzielinie pochwy i szyjki macicy
CMV stwierdzany u 2% zdrowych mężczyzn w nasieniu
U 21% zdrowych kobiet w wydzielinie szyjki macicy
Zakażenie następuje przez:
- kontakt bezpośredni z osobą zakażoną - jej wydzielinami i wydalinami
- drogą kontaktów seksualnych
- przez przetaczaną krew i przeszczepiane narządy
- przezłożyskowo - zakażenia wrodzone
Zakażenia okołoporodowe:
śródporodowo
okołoporodowo
(z mlekiem matki
kontakt z matką)
Zakażenie CMV kobiety ciężarnej
Seropozytywnej Seronegatywnej
0,5 - 1,5% płodów zakażonych 1 - 5% kobiet -
w wyniku reaktywacji infekcji pierwotna infekcja matki
30 - 40% płodów
zakażonych
0 - 1% noworodków objawy 10% ciężkie objawy
kliniczne: - u 90% późne
opóźniony rozwój następstwa
głuchota
Późne objawy:
Napady padaczkowe
Opóźniony rozwój psychiczny
Głuchota
Cytomegalia wrodzona
Cytomegalia wrodzona
VARICELLA-ZOSTER VIRUS
Pierwotne zakażenie = ospa wietrzna
Reaktywacja zakażenia pierwotnego = półpasiec
Teratogenne działanie VZV na płód dotyczy 2% przypadków ospy wietrznej u matki do 12 tygodnia ciąży
Zakażenie poważne w każdym okresie ciąży !!!
ospa wietrzna
półpasiec
VARICELLA-ZOSTER VIRUS
Wrodzone zakażenie:
I/II trymestr: bliznowate zmiany (>50%), uszkodzenie oczu i deformacje kończyn, objawy CUN, śmierć noworodka
III trymestr (wysypka u matki 4 dni przed lub 2 dni po porodzie): rozsiane zakażenie u dziecka: z. płuc, rozległa krwotoczna wysypka, z. wątroby, trombocytopenia
Zakażenia bezobjawowe - półpasiec u niemowląt i dzieci
Komórki zakażone wirusem HSV
HERPES VIRUS
Drogi zakażenia płodu/noworodka:
wewnątrzmacicznie
okołoporodowo
poporodowo
80 - 95% zakażeń noworodków w trakcie porodu
Ryzyko zakażenia noworodka HSV-2 w czasie reaktywacji zakażenia u matki wynosi 2 - 5 %
HERPES VIRUS
Zakażenia wewnątrzmaciczne:
1 na 300 000 żywych urodzeń
Triada objawów:
zmiany skórne: blizny, wysypka herpetyczna, aplazja skórna,
zmiany oczne: z. gałki ocznej, dysplazja siatkówki, zanik nerwu wzrokowego, chorioretinitis
zmiany neurologiczne: mikropcefalia, rozmiękanie mózgu, wodogłowie, zwapnienia wewnątrzczaszkowe
HERPES VIRUS
Zakażenie śródporodowe/okołoporodowe
Postacie kliniczne:
choroba układu nerwowego: z. mózgu + objawy ze strony skóry, oczu, ust
rozsiana infekcja dotycząca licznych organów: CUN, płuc, wątroby, nadnerczy, skóry, oczu
choroba zlokalizowana: skóra, oczy, usta
HERPES VIRUS
60 - 70% dzieci z zakażeniem wrodzonym: wysypka skórna herpetyczna
20% brak wysypki - utrudnione rozpoznanie
60 - 80% kobiet, które rodzą dzieci z zakażeniem wrodzonym HSV nie wykazuje żadnych objawów infekcji w czasie ciąży i porodu
PARWOWIRUS B 19
Zakażenie przezłożyskowe - częstość nieznana
Parvovirus B19 - niszczy dzielące się komórki płodu - embriocytolityczny
Tylko 1/3 kobiet zakażonych w okresie ciąży - objawy zakażenia
Objawy: anemia, obrzęk płodu, śmierć płodu, z. stawów, zaburzenia wrodzone (neurologiczne, oczne, sercowe)
WIRUS EPSTEIN-BARR
Embriopatie - zakażenie EBV wczesnej ciąży
95% kobiet w wieku rozrodczym seropozytywna
Anomalie u dziecka: małożuchwie, wrodzone wady serca, katarakta, dysplazja biodra, zarośnięcie przewodu żółciowego, zaburzenia neurologiczne
TOXOPLASMA GONDII
Częstość toksoplazmozy wrodzonej w Europie
1 - 6 przypadków na 1000 żywych urodzeń
T.gondii nie jest przyczyną nawykowych poronień
Zakażenie płodu tylko w okresie ostrej inwazji u matki
Przewlekła toksoplazmoza matki nie stanowi zagrożenia dla płodu
Lepiej nie....
Trymestr ciąży a zakażenie
I trymestr ciąży
17% płodów ulega zakażeniu
60% ciężka postać zakażenia
II trymestr ciąży
25% płodów ulega inwazji
30% ciężka postać zakażenia
III trymestr ciąży
65% dzieci ulega zakażeniu
100% noworodków brak objawów zakażenia
TOXOPLAZMOZA WRODZONA
I i II trymestr:
Poronienie, poważne objawy zarażenia - triada Pinkertona:
Zapalenie siatkówki, naczyniówki, małoocze
wodogłowie lub małogłowie
Zwapnienia śródczaszkowe, zapalenie opon m-r i mózgu, drgawki
TOXOPLAZMOZA WRODZONA
III trymestr: brak objawów zarażenia
Późne następstwa (75-100% noworodków z toksoplazmozą wrodzoną bez objawów przy urodzeniu):
Objawy ze strony narządu wzroku
Niedokrwistość, eozynofilia, z. wątroby, zmiany w OUN (głuchota, mikrocefalia)
16 tygodniowy płód z toksoplazmozą wrodzoną
toksoplazmoza wrodzona - zwapnienia śródczaszkowe
toksoplazmoza wrodzona
DIAGNOSTYKA
Oznaczanie swoistych przeciwciał klas IgM, IgA i IgG u matki i noworodka
Awidność przeciwciał klasy IgG u matki
Antibody-load w surowicy noworodka