Patofizjologia

22 XI

Wykład 7

Nadciśnienie

Ciśnienie tętnicze krwi

Jest to siła z jaką krew oddziałuje na naczynia, zależy ona od:

• całkowitej objętości krwi

• rzutu minutowego serca

• oporu naczyń tętniczych

skurczowe rozkurczowe

Ciśnienie optymalne <120 <80

prawidłowe <130 <85

nadciśnienie I stopień 140 - 159 90 - 99

Czynniki działające na mięśniówkę naczyń

rozluźnienie powodują

NO, prostacyklina PGI, prostaglandyna E (PGE)

skurcz powodują

enditeliny, tromboksan A2, leukotrieny, serotonina, wazopresyna, angiotensyna (renina)

Lokalne działającym czynnikiem zwiększającym przepływ krwi przez naczynia włosowate jest wzrost zawartości produktów przemiany materii w tkankach, narządach.

Mechanizmy odpowiedzialne za utrzymanie fizjologicznego ciśnienia krwi:

• Ostre (po kilkunastu godzinach ulegają adaptacji)

1. odruchy nerwowe z baroreceptorów, osmoreceptorów i chemoreceptorów

2. mechanizmy hormonalne - po kilkunastu godzinach ulegają adaptacji

• Przewlekłe: nerki

1. objętość przestrzeni zewnątrzkomórkowej

2. wielkość oporu naczyniowego

niedobór wody objętość PPK, wolemii i osmolarność PPK (krwi) ciśnienia tętniczego

pobudzenie osmoreceptorów

Wydzielanie wazopresyny pragnienie

(ADH)

Readsorpcji zwrotnej sodu i wody

Obarczanie baroreceptorów

zatoki szyjnej i aorty (łuku)

- pobudzenie układu współczulnego

- katecholaminy

- wazopresyna

przyspieszenie pracy serca przepływ nerkowego

skurcz naczyń obwodowych

renina, angiotensyna aldosteron

retencja sodu, wody utrata potasu

Czynniki wpływające na ciśnienie krwi

Obniżające ciśnienie krwi

• ANF (przedsionkowy hormon natiuretyczny) wydzielany przez prawy przedsionek komorę serca przy wzroście ciśnienia krwi.

• Endothelium Derived Relaxing Factor (EDRF), NO

• Śródbłonkowy czynnik hyperpolaryzujący (EDHF)

• Prostaglandyna E

• Adenozyna

EDRF - NO - podstawowy regulator ciśnienia

• Gaz o dużej reaktywności chemicznej spowodowanej obecnością dodatkowego niesparowanego elektronu.

• Wydzielany z komórek śródbłonka pod wpływem bradykininy, acetylocholiny, nitratów

• Powstaje z rozkładu argininy przez syntazę NO

• Rozszerzenie naczyń

• Hamowanie adhezji i agregacji płytek

• Dyfunduje z komórek śródbłonka do warstwy mięśniowej powoduje wzrost wytwarzania cyklicznego GMP i rozkurcz komórek mięśni

Podwyższające ciśnienie krwi

• Katecholaminy

• Angiotensyna II

• Aldosteron

• Endoteliny

• Tromboksan A2

• Leukotrieny

• PAF

• EDCF (Śródbłonkowy czynnik naczyniokurczący)

• Anionorodnik ponadtlenkowy

Patogeneza nadciśnienia

Ponad 90% przyczyna nieznana

Opisano wiele czynników (genetyczne, środowiskowe), które się przyczyniają, ale dotąd nie znaleziono jednego czynnika, który zapoczątkowuje proces prowadzący do nadciśnienia

Wzrost ciśnienia tętniczego może nastąpić na drodze:

1. Pierwotnego trwałego zmniejszenia zdolności nerek do wydalania sodu i wody - upośledzenie zdolności nerek do wydalania sodu i wody - upośledzenie zdolności nerek do wydalania sodu i wody na drodze mechanizmu naczyniokurczowego np.

• W wyniku zmniejszonego przepływu krwi przez nerki

• Na skutek działania substancji kurczących naczynia (katecholamiony)

• Na skutek działania substancji kurczących naczynia i zwiększających wchłanianie sodu w nerkach (angiotensyna II)

Udział układu RAA (renina, angiotensyna, aldosteron)

konwertaza angiotensyny II

Substrat reniny angiotensyna I angiotensyna II

aldosteron

renina kora nadnerczy

nerka

zwężenie naczyń

readsorpcja wody i sodu ciśnienie krwi

1. Pierwotnego trwałego zwiększenia ilości wody i sodu w organizmie - mechanizm hipowolemiczny - nadmierna retencja sodu (spadek liczby czynnych nefronów) prowadzi do:

1. zwiększonej objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej

2. zwiększonej objętości krwi

3. nadciśnienia

4. zwiększenia oporu naczyniowego poprzez

• 
  napięcia komórek mięśni gładkich naczyń

• wydalania amin katecholowych

• produkcji endotelin przez śródbłonek

Endoteliny

• hormon, którego źródłem są komórki śródbłonka, które wydzielają endotelin pod wpływem bodźców: trombiny, noradrenaliny, jonów Ca, wazopresyny

• działa naczyniokurcząco

• działa długotrwale kurcząco na mięśnie gładkie tętnic (głównie wieńcowe, nerkowe) żył, oskrzelików

• zwiększa EDRF, prostacykliny rozszerzające naczynia krwionośne (mechanizm autoregulacji)

• hamuje agregacje płytek (częściowo przez zwiększony poziom PGI2)

• nasila wydzielanie ANF (przedsionkowy czynnik natiuretyczny) natiuretyczny i hamuje wytwarzanie reniny

1. Mechanizm mieszany (naczyniokurczowo - hiperwolemiczny)

np. u chorych ze zwężoną tętnicą nerkową

• Niedokrwienie serca

• Aktywacja układu RAA

• Angiotensyna II obkurcza naczynia

• Aldosteron powoduje retencję sodu i wody

Postacie kliniczne nadciśnienia

1. Nadciśnienie pierwotne (spontaniczne, idiomatyczne)

90 - 95% przypadków

2. Nadciśnienie wtórne (5 - 10% przypadków) - efekt innych chorób

A nerkowo pochodne

B hormonalne

• Pheochromocytoma (guz chromogenny wytwarzający katecholaminy)

• Hyperaldosteroizm pierwotny

• Zespół Cushinga (nadczynność kory nadnerczy)

• Nadczynność lub niedoczynność tarczycy

• Nadczynność przytarczyc

C Izolowane nadciśnienie skurczowe (miażdżyca, wady aortalne)

D Inne przyczyny

• Zwężenie aorty

• Przewlekły alkoholizm

• Polekowe

Czynniki środowiskowe

• Stres - adaptacja baroreceptorów zatoki szyjnej, nadreaktywność naczyń na katecholaminy

• Wysoka aktywność reninowa osocza

• Zmniejszenie wydzielania ANF

• Zaburzenie syntezy prostaglandyn (PGE2), kalikreiny

• Zwiększone spożycie sodu związane ze zmniejszonym spożyciem potasu

• Nieprawidłowa czynność śródbłonka naczyń (w nadciśnieniu tętniczym stwierdzono mniejsze wydzielanie NO przez komórki śródbłonka)

• Aktywacja układu współczulnego

• Hipercholesterolemia (upośledzenie rozkurczu naczyń)

• Insulinoodporność (w chorobach z otyłością)

• Hiperinsulinizm (im wyższe stężenie insuliny na czczo tym wyższe ryzyko nadciśnienia)

• Nietolerancja glukozy

• Cukrzyca

• Za mało świeżych warzyw, owoców

• Za dużo tłuszczów

• Nadużywanie alkoholu

• Tytoń (bo uszkadza śródbłonek naczyń, sprzyja insulinooporności oraz powoduje wzrost endotelin)

• Bezdechy nocne podczas snu

• Spożywanie kofeiny (zwiększenie ciśnienia zwłaszcza rozkurczowego)

• Za mało aktywności fizycznej

Skutki nieleczonego nadciśnienia tętniczego

• Dochodzi do przebudowy i przerostu tętniczek oporowych oraz przyspieszenie miażdżycy w małych i dużych naczyniach

• Nadciśnienie uszkadza śródbłonek naczyniowy

• Przerost lewej komory serca (odpowiedź na zwiększony opór w naczyniach), niewydolność, zawał, nagła śmierć sercowa

Naczynia - ściana dużych naczyń ulega przerostowi odśrodkowemu bez zmniejszenia światła naczynia, ściany średnich naczyń przerastają dośrodkowo. Duże naczynia (tętniaki, rozwarstwienia)

Mózg

Niedokrwienie, zakrzepica, krwotok

ok. 80% udarów u chorych z nadciśnieniem ma charakter niedokrwienny (z powodu zakrzepu lub zatoru tętniczego zamykającego światło naczynia)

rzadziej występuje krwotok śródmiąższowy lub podpajęczny.

Nerki

Nieprawidłowa czynność nerek, długotrwałe nadciśnienie prowadzi do stwardnienia ścian naczyń, zmniejszenia lub zamknięcia ich światła, a w efekcie atrofi i zmian zanikowych w obrębie kłębków i kanalików nerkowych - niewydolność nerek

Oczy

Długotrwałe nieleczone nadciśnienie może doprowadzić do uszkodzenia drobnych tętniczek w oczach w efekcie do retinopatii i ślepoty.

Nadciśnienie jako czynnik wysokiego ryzyka

• Udaru mózgu

• Choroby niedokrwiennej serca i zawału

• Niewydolności krążenia

• Niewydolności nerek

• Ślepoty

• Śmierci z powodów sercowo - naczyniowych

Efekty normalizacji ciśnienia

• Każde obniżenie ciśnienia o 12mmHg i rozkurczowego o 5mmHg obniża ryzyko wystąpienia udaru i choroby niedokrwiennej serca odpowiednio o 40 i 17 %

• Ogólne ryzyko incydentów ze strony układu krążenia ulega redukcji o ok. 1/3

1

---