Wykład 4 (08.03.10)

RAKI GRUCZOŁOWE

NOWOTWORY GRUCZOŁOWE:

Nowotwory gruczołowe- to guzy wywodzące się z tkanki nabłonkowej wykazujące czynność wydzielniczą.

ZMIANY NIENOWOTWOROWE NABŁONKOWE:

• Torbiel (cystis)

• Nadżerka gruczołowa szyjki macicy (erosio glandularis)

• Zmiany rozrostowe sutka; epithelioplasia, adenosis

• Polipy (polypus)-forma makroskopowa rozrostu błon śluzowych (rzadziej błon surowiczych) Może być w postaci pojedynczych lub mnogich zmian uwypuklających się ponad ich powietrznię (wariant zapalenia wytwórczego, w którym pierwotnie dochodzi do rozrostu podścieliska, a wtórnie do rozrostu nabłonka …- odwrotnie jak w gruczolakach polipowych)

POLIPY DZIELĄ SIĘ NA:

• Uszypułowane

• Nieuszypułowane

POLIPY:

Polipy można leczyć między innymi z wykorzystaniem:

• Techniki kriochirurgicznej

• Z zastosowaniem lasera

• Z użyciem mało inwazyjnego urządzenia (będącego połączeniem ssaka ze specjalną turbinką, zwanego shakerem); zasysanie

NOWOTWORY GRUCZOŁOWE:

1. GRUCZOLAKI

• Gruczolaki (guzy)

• Gruczolaki mieszane

• Gruczolak polipowaty

2. RAKI GRUCZOŁOWE

• Gruczolakoraki

• Guz śluzowo- naskórkowy

• Gruczolakorakowiec

GRUCZOLAKI:

Łac. Adenoma - nowotwór łagodny wywodzący się z tkanki nabłonkowej gruczołowej, w którym pierwotnie dochodzi do nowotworowego… (nie odczynowego!) rozrostu tkanki nabłonkowej, a wtórnie do wzrostu podścieliska.

PODZIAŁ GRUCZOLAKÓW ZE WZGLĘDU NA BUDOWĘ HISTOLOGICZNĄ:

GRUCZOLAKI:

• Gruczolak torbielowaty(adenoma cysticum)

• Gruczolak pęcherzykowy (adenoma folliculare)

• Gruczolak kosmkowy (adenoma villosum)

• Gruczolak cewkowy (adenoma tubulare)

• Gruczolako-włókniak (fibroadenoma)

Inne gruczolaki

GRUCZOLAKI MIESZANE:

• Gruczolak limfatyczny; adenolymphoma (ślinianki); łagodny nowotwór często o torbielowatej budowie składnika gruczołowego z odczynowym wzrostem tkanki chłonnej. Może złośliwieć w kierunku raka (komponenta gruczołowa częściej niż limfatyczna)

• Gruczolak wielopostaciowy (mieszany); tumor mixtus; miejscowo złośliwy nowotwór w śliniankach i gruczole łzowym. Zbudowany z nabłonka oraz tkanek mezenchymalnych - chrzęstnej i galaretowatej.

GRUCZOLAK POLIPOWATY (adenoma polyposum)

Postać gruczolaka błon śluzowych zbliżona makroskopowo do polipa (w jelicie grubym -stan przedrakowy).

GRUCZOLAKI:

Nowotwory łagodne:

• Powstają w gruczołach dokrewnych, w gruczołach zewnątrzwydzielniczych (śliniankach, sutku) oraz w błonie śluzowej żołądka i jelit

• Gruczolaki: cewkowy i pęcherzykowy zbudowane są z cewek i pęcherzyków. Nabłonek często rozrasta się w postaci brodawek do światła

• Gruczolak kosmkowy rośnie w postaci tworów ułożonych równolegle do siebie, podobnych do kosmków. Występuje w żołądku i jelicie cienkim i grubym. Występuje także w postaci mieszanej (adenoma tubulare et villosum)

• Gruczolaki z gruczołów potowych (z przewodów wyprowadzających syringoadenoma) Na uwagę zasługuje turban tumour: przypomina turban; mnogie, w skórze czaszki; rosną ponad powierzchnię.

RAK GRUCZOŁOWY (GRUCZOLAKORAK) adenosarcinoma

• W przypadku braku światła w tych strukturach, rak określa się jako lity

• Jądra komórek są duże, hiperchromatyczne

• Komórki często ulegają nawarstwieniu

• Zbudowane są one z liczniejszych komórek niż w normie

• Struktury raka mają nieregularny kształt i rozmieszczenie

• W budowie naśladuje cechy lub pęcherzyki gruczołowe

GRUCZOLAKORAKI-podział na podstawie obrazu histologicznego

GRUCZOLAKORAKI: trzy stopnie dojrzałości:

• Stopień ukształtowania struktur gruczołowych

• Rodzaj wydzielanej substancji

• Obecność wydzielania śluzu, jego nasilenia i charakteru

I PODZIAŁ:

UKSZTAŁTOWANIA STRUKTUR GRUCZOŁOWYCH:

• Rak anaplastyczny - carcinoma anaplasticum; wysoki stopień anaplazji - określenie histogenezy niemożliwe

• Rak lity - carcinoma solidum (brak struktur gruczołowych)

• Rak gruczołopochodny - carcinoma adenogenes - zbudowany z ognisk litych - w niewielu miejscach obecne struktury gruczołowe - cewki

• Rak gruczołowaty - carcinoma adenoides: obok struktur gruczołowych ogniska lite

• Torbielakogruczolakorak - cysadenocarcinoma: struktury gruczołowe widoczne w postaci torbieli

• Gruczolakorak - adenosarcinoma

II PODZIAŁ:

RODZAJ WYDZIELANEJ SUBSTANCJI:

• Śluzotwórczy - carcinoma mucosecretans

• Rak surowiczy - carcinoma serosum - wydzielanie substancji surowiczej (niskobiałkowej). Widywany w jajnikach w postaci cystadenocarcinoma (papillare) serosum; lub w trzonie macicy, nadżerki

III PODZIAŁ

OBECNOŚĆ WYDZIELANIA ŚLUZU, JEGO NASILENIA I CHARAKTERU:

• Gruczolakorak galaretowaty - adenocarcinoma gelatinosum (śluz wydzielany do podścieliska)

• Gruczolakorak śluzowokomórkowy - adenocarcinoma mucocellurare - śluz gromadzony w cytoplazmie komórek

• Gruczolakorak śluzotwórczy - adenocarcinoma mucinosum (śluz wydzielany do światła gruczołów)

Komórki sygnetowe - rak jelita grubego (jest gruczolakorak galaretowaty)

PODZIAŁ RAKÓW ZE WZGLĘDU NA STOSUNEK ZRĘBU I MIĄŻSZU:

• Gruczolakorak prosty - adenocarcinoma Simplex

• Gruczolakorak twardy - adenocarcinoma durum; przewaga zrębu

• Gruczolakorak miękki lub rdzeniasty - adenocarcinoma molle (medullare); rozrost raka nad zrębem

GRUCZOLAKORAKOWIEC- ADENOACANTHOMA

Rak różnicujący się dwukierunkowo - gruczołowy i kolczystokomórkowy (mieszany) dotyczy raka endometrium (trzon macicy). Jest typem raka gruczołowego, w którego cewkach dochodzi do metaplazji płaskonabłonkowej.

RAK ŚLUZOWO-NASKÓRKOWY (CARCINOMA MUCOEPIDERMALE)

O wysokim stopniu złośliwości, mieszany. Histogenetycznie związany z nabłonkiem gruczołowym i nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Pojawia się w śliniankach.

RAK DESMOPLASTYCZNY (WŁÓKNISTY) CARCINOMA DESMOPLASTICUM, FIBROSUM:

Obfity zrąb kolagenowy. W zrębie widoczne są komórki ułożone gęsiego w szeregach od kilku do kilkunastu.

RAKI GRUCZOŁOWE - UMIEJSCOWIENIE:

• Raki śluzotwórcze - w żołądku, jelicie, pęcherzyku żółciowym, trzustce, jajniku, kanale szyjki macicy, sutku.

• Raki gruczołowe - w żołądku, jelicie, pęcherzyku żółciowym, trzustce, sutku, śliniankach, trzonie macicy, prostacie, tarczycy

GRUCZOLAKI-RADIOTERAPIA:

UWAGA!!!

• Raki gruczołowe - są mało promienioczułe

• Raki wydzielające śluz - niepromienioczułe

RAKOWIAK (CARCINOID):

• W zespole rakowiaka wydzielana jest serotonina

• Należy do układu euroendokrynowego

• Wywodzi się z komórek srebro - i chromochłonnych krypt jelitowych

• Nowotwór złośliwy o powolnym, naciekającym wzroście

• Zwykle z chwilą rozpoznania istnieją przerzuty w węzłach chłonnych, wątrobie, płucach i kościach

• Długo nie daje objawów klinicznych w żołądku i jelitach - późno rozpoznawany

• w przewodzie pokarmowym rozwija się w błonie podśluzowej (żółtawy guzek)

• najczęściej w jelicie cienkim i wyrostku robaczkowym, ponadto w oskrzelach, trzustce i jajnikach

• występuje w przewodzie pokarmowym

ZESPÓŁ RAKOWIAKA - CHARAKTERYSTYKA:

• powstaje, gdy są przerzuty do wątroby

• wówczas serotonina wytwarzana przez komórki nowotworowe nie ulega rozkładowi, dostaje się do układu krążenia i wtedy ten zespół się rozwija

OBJAWY KLINICZNE:

• zaczerwienienie twarzy i górnej części tułowia

• zaburzenia naczynioruchowe

• napady duszności- skurcze oskrzeli

• nudności, wymioty, biegunki tłuszczowe (napadowe) - pobudzenie motoryki przewodu pokarmowego

• nadciśnienie tętnicze

• zwłóknienie wsierdzia prawej połowy serca (+ deformacja zastawek lub zwężenie tętnicy płucnej)

wskaźnikiem diagnostycznym jest wzrost stężenia metabolitu serotoniny w moczu; kwasu s-hydroksyindolooctowego

SPOSOBY WZROSTU NOWOTWORU:

• naciekanie wieloogniskowe - infiltratio maenofocalis

• naciekanie drobnoogniskowe - infiltratio microfocalis

• naciekanie rozproszone - infiltratio dispersum; szybkie zajęcie narządu, komórki wnikają do szczelin

SZERZENIE SIĘ NOWOTWORÓW:

• przez ciągłość

• przez wszczepienie (już bardzo rzadkie)

• przez styczność

• przez przerzutowanie

• drogą naczyń limfatycznych

• drogą naczyń krwionośnych

• drogą płynu mózgowo-rdzeniowego

JAŁOWOŚĆ ONKOLOGICZNA:

Są to zasady postępowania chirurgicznego, mające na celu zapobieganie wszczepieniu się komórek nowotworu złośliwego w obszarze pola operacyjnego oraz przenikanie ich do układu krążenia podczas przeprowadzania zabiegu.

KLASYFIKACJA TNM:

Jest to system klasyfikacji oceny rozległości anatomicznej choroby, polegający na określeniu :

• wielkości ogniska pierwotnego (T - tumor)

• zasięgu i liczby grup węzłów zajętych przez przerzuty (N - nodus)

• obecności przerzutów w innych narządach niż węzły chłonne (M - metastasis)

0. brak zmian

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA CHOROBY:

Jest to ocena zaawansowania klinicznego złośliwej choroby nowotworowej oceniany w oparciu o TNM

Wyznacza się go w skali 4 stopniowej:

• I stopień - guz ograniczony do jednego narządu, operacyjny, możliwy do wyleczenia w 70-90% przypadków

• II stopnień - guz możliwy do wyleczenia w 50% przypadków

• III stopień jak wyżej, przerzuty w węzłach, szanse wyleczenia w ok. 20% przypadków

• IV stopień - zaawansowany proces nowotworowy z odległymi przerzutami, nieoperacyjny, możliwy do wyleczenia w kilku % przypadków

Morfologiczne wykładniki promieniowrażliwości nowotworów:

• Histogeneza

• Dojrzałość histologiczna

• Aktywność podziałowa (szybkość przyrostu; liczenie mitoz)

• Stopień unaczynienia guza

• Obecność lub brak wydzielania śluzu

• Nasilenie martwicy

RAK TRZONU MACICY (RAK ENDOMETRIUM); CARCINOMA ENDOMETRIUM:

• Dokładniej jest to rak błony śluzowej trzonu macicy

• Jest czwartym pod względem zachorowalności nowotworem złośliwym u kobiet

• Największa zachorowalność przypada na przedział lat 55-65

CZYNNIKI RYZYKA:

• Nierództwo

• Nadciśnienie tętnicze

• Cukrzyca

• Hiperestrogenizm egzogenny - długotrwałe leczenie estrogenami bez zrównoważenia progesteronem (obecnie prawie nie stosowane)

• Hiperestrogenizm endogenny - hormonalnie czynne nowotwory

• Otyłość w wieku 50-59

• Uwarunkowania genetyczne

• Przebyte napromieniowanie na okolicy miednicy mniejszej

• Choroby prowadzące do upośledzenia wydolności wątroby

• Występowanie cykli bezowulacyjnych

• Wczesna miesiączka

• Późna menopauza

STANY PRZEDRAKOWE:

Ryzyko występowania raka endometrium (błony śluzowej trzonu macicy) wzrasta w przypadku istnienia rozrostu złożonego z atypią i wynosi 30-50%

OBJAWY I PRZEBIEG:

1. Nieprawidłowe krwawienie po okresie menopauzalnym jest najważniejszym objawem

Może ono występować zarówno:

• Przy patologicznym rozroście endometrium

• Jak i w raku trzonu macicy

2. Upławy (owrzodzenie i rozpad powierzchni endometrium)

3. Powiększenie macicy

DIAGNOSTYKA:

• Badanie ginekologiczne

• Histeroskopia (wziernikowanie macicy)

• USG

• Ultrasonografia przezpochwowa

• Gdy grubość endometrium przekroczy 12 cm zachodzi podejrzenie nowotworu lub stanu przednowotworowego. Jest to wskazanie do abrazji macicy (wyłyżeczkowania jamy macicy)

• Ocena materiału histopatologicznego, uzyskanego po wyłyżeczkowaniu jamy macicy

• W diagnostyce różnicowej należy przede wszystkim uwzględnić krwawienia z dróg rodnych

• Ocena histopatologiczna materiału operacyjnego

ETAPY NACIEKANIA RAKA TRZONU MACICY:

• Raki endometrium mogą naciekać błonę mięśniową i dawać przerzuty

• Odległe drogą naczyń krwionośnych

• Oraz przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

STOPNIE KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA RAKA ENDOMETRIUM:

• Stopień I -rak ograniczony do trzonu

• Stopień II - zajęcie szyjki

• Stopień III- rak szerzy się poza macicę, jednak w obrębie miednicy mniejszej

• Stopień IV - odległe przerzuty lub naciekanie innych narządów jamy brzusznej, zwykle sąsiadujących np. jelita, układ moczowy.

RAK ENDOMETRIUM - LECZENIE:

• Leczenie raka błony śluzowej jest głównie operacyjne

• Chemioterapia jest stosowana zwykle w leczeniu nawrotów choroby

• Zastosowanie znajdują wysokie dawki hormonoterapii progesteronowej