Ciąża wysokiego ryzyka (c.w.r) - w czasie której możemy powiedzieć, że coś się będzie działo, to ciąża potencjalnie zagrożona, np. dwie poprzednie były poronione, obecna to c.w.r. choć brak symptomów.
W kolejnej ciąży z niekorzystną przeszłością objawy kliniczne zagrożenia to ciąża aktualnie zagrożona.
Ciąża wysokiego ryzyka:
EPH - gestoza
Cukrzyca w ciąży
Immunizacja serologiczna ABO i Rh, HLA
Wady serca matki
Choroby nerek
Neuroendokrynologicznie ciąża ryzykowna
Obciążony wywiad położniczy (poronienia > 2 to poronienia nawykowe, brak dziecka, ciąża rozwiązana operacyjnie, dystrofia, wady)
Pierwiastka powyżej 35 r. ż.
Rodząca > 40 r.ż. i < 16 r.ż.
Przebyte operacje macicy, cięcia cesarskie, operowane mięśniaki macicy.
Aspekty immunologiczne w ciąży:
ciąża to przykład dla immunologii transplantacyjnej
immunizacja plodowo-matczyna w układzie Rh, ABO, HLA (najczęstsze)
niezgodność serologiczna - tylko różnica Ag kobieta a płód
immunizacja płodowo-matczyna - gdy powstają Ig w organizmie dziecka
konflikt serologiczny - gdy dochodzi do uszkodzenia płodu przez Ig
Immunizacja w zakresie HLA w ok. 50% ciąż.
Ciąża utrzymana, bo:
↓ odp. kom. i ↑ syntezy Ig
↓ Th z zachowaniem produkcji Ts które odgrywają bardzo ważną rolę w ciąży
α-fetoproteina to jeden z najsilniejszych czynnikσw immunosupresyjnych jakimi dysponuje płód. Podobną rolę pełnią limfocyty Ts, IgM przeciw limfocytom T cytotoksycznym matki.
Komórki trofoblastu wykazują cechy immunologiczne ochraniające płód w ciąży. Są
substancje maskujące płód jako obcy Ag. Maskujący gen z układu HLA-G powoduje
ukrycie genetyczne dziecka przed układem immunologicznym matki.
↓ swoista i nieswoista odpowiedź cytotoksyczna.
Np. kobieta zachodzi w ciążę po przeszczepie serca, nerek wówczas ten narząd wykonuje zwiększoną pracę, leki stosowane po przeszczepie są niekorzystne dla dziecka, nadal przyjmuje leki immunosupresyjne. Ciąża dodatkowo powoduje zmniejszenie odporności. Bardzo duże problemy. U tych kobiet należy zastanowić się czy u dziecka będą odległe skutki leczenia (↓ odporności). Kobieta po przeszczepie powinna być prowadzona przez rozszerzony zespół zajmujący się przeszczepionym narządem.
Konflikt, immunizacja w układzie Rh:
niezgodność serologiczna w 15% kobiet ciężarnych
immunizacja w 5%
konflikt serologiczny w 0.5% (ciąż następnych)
Patogeneza choroby hemolitycznej noworodków:
w erytrocytach płodu Ag obce dla matki
te obce Ag dostają się do krwiobiegu kobiety → odpowiedź immunologiczna kobiety, która nie zawsze ma miejsce w ciąży
transfer Ig do płodu → reakcja Ag - Ab u płodu
matka Rh (-) d ojciec Rh(+) D
niezgodność serologiczna - ok. 16 - 20 t.c. odczyn Coombsa, by sprawdzić
obecność Ig u matki
* *
(-) (+)
↓ ↓
powtórzyć za 4 tyg. powtórzyć
↓ ↓
(-) (+)
powtórzyć ok. 30 tyg. co się dzieje z dzieckiem, badanie wód
płodowych ok. 22 tyg. c.
↓ ↓
(-) obecność Ig w wodach płodowych i ↑ poziomu
bilirubiny z krwinek płodu
↓ ↓
poród i post. profilaktyczne leczenie w ciąży, przek ? wewnątrzmaciczne
u matki w ośrodkach do tego przystosowanych, by
leczyć dziecko i doprowadzić ciążę do okresu
biolog. dojrzałości dziecka
gdy nie ma takiej możliwości - rozważyć
indukcję porodu przedwczesnego.
Diagnostyka konfliktu immunizacji:
kontrola Ig w pośrednim odczynie Coombsa
amniopunkcja, w której bada się spektrofotometrycznie ↑ bilirubiny w wodach płodowych
ocena dojrzałości dziecka, stymulować dojrzewanie płuc płodu
Protekcja:
ciąża wywołuje zmiany o typie immunosupresji
protekcja, gdy istnieje niezgodność matka-płód w zakresie ABO to /?/ niszczymy erytrocyty dziecka, przeszkadza w wytwarzaniu Ig pRh
jeśli krwawienia w przebiegu pierwszej ciąży powstaje w org. kobiety powolna odpowiedź immunologiczna, przyzwyczajenie.
Konflikt serologiczny prowadzi do następujących zmian:
choroba hemolityczna noworodków 0.5%
w wyniku tego może dojść do:
- ciężkiej żółtaczki noworodków 85%
- ciężka niedokrwistość noworodków 10%
- obrzęk uogólniony płodu 5%
Postępowanie lecznicze:
wewnątrzmaciczne przetaczanie krwi
kiedyś plazmafereza - przetaczanie samego osocza matce, ale obecnie bez znaczenia
wymienne przetaczanie krwi u noworodka
Rokowanie - konflikt serologiczny Rh:
konflikt serologiczny w poprzedniej ciąży - przeżycie 50%
dzieci zmarły w poprzedniej ciąży - 20%
obumarcie wewnątrzmaciczne w poprzedniej ciąży - 10%
Immunoprofilaktyka:
po porodzie do 72h podanie 150 - 300 μg Jg antyD, jeśli:
matka Rh (-)
noworodek Rh (+)
pośredni odczyn Coombsa u matki (-)
bezpośredni odczyn Coombsa u dziecka (-)
Nie podamy szczepionki - dojdzie do immunizacji kobiety
Poród przedwczesny - zakończenie ciąży między 23 - 37 t.c. lub masa dziecka 500 - 2500 g. Ale dzieci te mają różną zdolność do przeżycia, dziecko wcześniej urodzone może mieć większe szanse.
75% śmiertelności okołoporodowej jest spowodowana porodem przedwczesnym.
Śmiertelność okołoporodowa w Krakowie - ok. 8%
Występuje w Polsce - 7 -10% porodów przedwczesnych
w Holandii - 3%
Indie - 34%
Przyczyny porodów przedwczesnych:
zaburzenia rozwojowe macicy
mięśniaki
wiek ciężarnej < 18 r.ż. i > 30 r.ż.
niewydolność szyjkowo-cieśniowa, tendencja do otwierania się szyjki od początku ciąży
przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
stany zapalne pochwy i szyjki
infekcje pęcherza płodowego
łożysko przodujące
przedwczesne oddzielenie łożyska
ciążą mnoga
wielowodzie
EPH-gestoza
ostre stany infekcyjne matki
wpływ środowiska
palenie papierosów
Diagnostyka:
skurcze mięśniówki macicy 3 (8)/h, łatwe do rozpoznania w KTG
skurcze doprowadzają do skracania się szyjki
plamienie związane ze skracaniem szyjki
skurcze mogą spowodować pęknięcie pęcherza płodowego
Terapia:
leczenie spoczynkowe - najlepszy sposób
bardziej zaawansowany poród - spazmoliltyki lub tokolityki, stosować Mg
progesteron i jego pochodne
leki antyprostanglandynowe (PG wywołują poród)
alkohol etylowy - dawniej
Wskazania do tokolizy:
życie dziecka
wiek ciążowy 16 - 36 tyg., zależnie od dojrzałości dziecka
rozwarcie szyjki macicy < 2-3 cm
stan po założeniu szwu okrężnego
stan po zabiegach operacyjnych, np. cięciu cesarskim
Przeciwwskazania do tokolizy:
infekcje wewnątrzmaciczne
rozwarcie szyjki macicy > 3 cm
choroby serca matki
jaskra
guz chromochłonny
nadczynność tarczycy
Przedwczesne odpłynięcie wód płodowych (POWP):
Ustalić:
w jakim okresie ciąży, w niskiej ciąży, czy i jakie szanse do jej utrzymania, obecnie możliwość uzupełniania
czy POWP przed 24 h zanim kobieta trafiła do lekarza (↑ ryzyko infekcji)
ocenić reaktywność mięśnia macicy
czy występują objawy infekcji (infekcja powoduje zmniejszenie możliwości leczenia)
jaka jest dojrzałość płodu
Małowodzie (oligohydramnios) - objętość wód płodowych < 200 ml.,
związana z:
niską wagą wewnątrzmaciczną płodu
przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
wada nerek u dziecka (agenezja, policystyczne)
niedrożność dróg moczowych
Wielowodzie (polihydramnios) - objętość wód płodowych > 2000 ml.
Przyczyny:
konflikt serologiczny
ciąża mnoga
wady: atrezja p. pok., ukł. odd., bezczaszkowiec
ciąża powikłana niewyrównaną cukrzycą
Cukrzyca ciężarnych -
Przejściowe zaburzenia przemiany węglowodanów wyrażające się hiperglikemią i cukromoczem, pojawiające się u dotychczas zdrowych kobiet i ustępujące po ciąży.
1400 ciąż/rok w Polsce powikłanych jest cukrzycą; w tym 20 - 25% stanowią kobiety z cukrzycą ciężarnych.
2 - 5% populacji choruje na świecie na cukrzycę, 700 000 w Polsce.
Cukrzyca wikłająca ciążę wiązała się z:
↑ ilości wad wrodzonych
↑ śmiertelności okołoporodowej
makrosomia
fetopatia
Przed erą insuliny:
60% obumarć wewnątrzmacicznych
10% śmiertelność kobiet
Cukrzyca przed ciążą - klasyfikacja White
Podział prof. Hare z Bostonu:
cukrzyca ciężarnych
cukrzyca niepowikłana
cukrzyca powikłana
Przy stosowaniu insuliny ciąża może zakończyć się w okresie pełnej biologicznej dojrzałości dziecka. Śmiertelność okołoporodowa N /?/
Prowadzenie ciężarnej z cukrzycą ciężarnych:
USG, KTG, CAP (badanie oksytocynazay)
glukometr, hospitalizacja
Przy stosowaniu insuliny:
brak obumarć wewnątrzmacicznych
rzadko występuje makrosomia
brak wcześniactwa
Test obciążenia glukozą - tzw. screening - między 24 - 28 t.c., podanie 50 g glukozy.
Gestoza
Aspekty immunologiczne:
występuje częściej w pierwszej ciąży, gdy nie ma Ig blokujących
częste współżycie płciowe przed pierwszą ciążą z tym samym partnerem - ↓ ryzyka gestozy
zmiany naczyniowe w doczesnej w gestozie podobne do zmian naczyniowych w odrzuconym przeszczepie
Nadciśnienie w ciąży:
częściej u pierwiastek
częściej u kobiet niedożywionych
częściej w okresie okołoporodowym
częściej w pewnych obszarach geograficznych (Indie, Afryka)
ustępuje w okresie 6 tyg. po porodzie
Europejski podział gestozy:
gestoza monosymptomatyczna
gestoza polisymptomatyczna
zagrażająza rzucawka
rzucawka
Ciężka postać gestozy:
HELLP
żółtaczka u ciężarnej
Leczenie:
leżenie, środki relaksujące
methyldopa, dihydralazyna
Leczenie stanu przedrzucawkowego:
MgSO4 (antidotum - glukonian wapnia)
Dihydralazyna
Rzucawka - śmiertelność matek 1 - 17%
śmiertelność dzieci do 35%
Profilaktyka gestozy:
wyłanianie ciąż wysokiego ryzyka
kontrola tych ciąż co 2 tyg., a w ciąży zaawansowanej częściej (morfologia, mocz)
kontrola w okresie okołoporodowym - 45% ostre nadciśnienie
właściwe odżywianie, odpoczynek - zaleca się 1.5 g białka na kg. m.c.
test roll-over - 18-20 t.c.
wykład prof. Zdebski PATOLOGIA CIĄŻY 3