Jest tu prawie wszystko co mówiła babka na naszej prelekcji

CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA I BADANIA

Termin ciąża wysokiego ryzyka Wg Bensona:

"Ciąża wysokiego ryzyka dotyczy tych przypadków, w których istnieje

rzeczywiste lub prawdopodobne zagrożenie zdrowia lub życia matki

ewentualnie płodu

Opieka nad ciężarną z ciąża wysokiego ryzyka obejmuje:

-Częstsze wizyty kontrolne

- Wykonywanie specjalistycznych badan diagnostycznych

- Przeprowadzanie konsultacji lekarskich innych specjalności

- Prowadzenie ciąż ryzyka przez wysoko specjalistyczne ośrodki (II i III

poziom opieki perinatalnej - oddziały patologii ciąży szpitali

wojewódzkich i kliniki U.M.)

W Polsce obowiązuje "Karta oceny czynników ryzyka ciążowego" opracowana.

w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. .

Karta zawiera cztery grupy A, B, C, D.

.Grupa (A) ciąża o prawidłowym przebiegu

Grupa (B i C) ciąża o podwyższonym ryzyku

Grupa (D) ciąża wysokiego ryzyka

W planie opieki pielęgniarskiej nad kobieta ciężarna hospitalizowaną należy

szczególnie uwzględnić:

· monitorowanie stanu płodu (kontrola FHR, UDT, KTG, słuchawka położnicza, ruchów płodu, analiza zapisów KTG)

· monitorowanie stanu ciężarnej (pomiar RR, tętna, temperatury, kontrola

wagi ciała codziennie, pomiar obwodu brzucha)

· zapewnienie ciszy, wypoczynku /leczenie spoczynkowej

· zapewnienie właściwej diety

· sprawowanie opieki w czasie badan diagnostycznych i specjalistycznych

· obserwacja i analiza zgłaszanych przez pacjentkę subiektywnych

dolegliwości i podejmowaniu właściwych działań

· psychoterapię

Badania diagnostyczne w tej grupie kobiet ciężarnych są wykonywane częściej. Są to badania ogólne i specjalistyczne. Celem jest możliwie wczesne wykrycie objawów zagrożenia. Położna pobiera materiał do badań laboratoryjnych, przygotowuje kobietę ciężarną do badan specjalistycznych,

asystuje w czasie badan, odpowiada za zabezpieczenie i transport badan do laboratorium.

Najczęściej wykonywane badania laboratoryjne na oddziale patologii ciąży to:

-morfologia krwi

-leukocytoza

-układ krzepnięcia

-serologia(grupa krwi i czynnik Rh)

-poziom elektrolitów

-próby nerkowe, kreatynina

-białko CRP

-HCG- podjednostka beta

-badanie ogólne moczu, PC

-posiew moczu

-posiew z kanału szyjki

Z badań specjalistycznych:

-KTG

-NST (test niestresowy)

-OCT- test oksytocynowy

-amnioskopia

-amniopunkcja

-USG- profil biofizyczny płodu, badanie przepływów naczyniowych m. Dopplera

-biopsja kosmówki

-fetoskopia

-kordocenteza

Ocena stanu płodu jest jednym Z podstawowych zadań położnej

Monitorowanie płodu opiera sie na trzech grupach metod:

1. Metody kliniczne

2. Metody biochemiczne

3. Metody biofizyczne (KTG, NST, OCT, USG)

METODY KLINICZNE:

*Określenie aktywności ruchowej płodu polegające na liczeniu ruchów płodu przez kobietę ciężarna. To najprostsze, powszechnie dostępne i ekonomiczne badanie pozwalające na ocenę stanu płodu.

Stosowane są dwie metody liczenia ruchów płodu:

1) liczenie ruchów płodu odczuwalnych przez ciężarna przez 60 min., w tych samych godzinach, trzykrotnie w ciągu doby (mniej niż 3 ruchy w ciągu godziny - stan nieprawidłowy). Podczas interpretacji należy brać pod uwagę warunki, w jakich kobieta liczy ruchy (powinny być takie same), pozycje ciała,

porę dnia (zwykle więcej ruchów odczuwalnych jest wieczorem), czynniki zewnętrzne, przyjmowane leki

2) Ocena czasu w jakim wystąpi 10 ruchów płodu.

*ocena wysokości dna macicy-mierzona w cm od spojenia łonowego do szczytu macicy, wykonywana w tych samych warunkach, najlepiej przez tę samą osobę

*mierzenie obwodu brzucha- na wysokości pępka

Metody te maja wartość orientacyjna, mogą być przydatne przy podejrzeniu

ciąży mnogiej, wielowodzia, makrosomii lub hipotrofii płodu.

Metody biochemiczne:

W większości metody te wykorzystuje sie dla oceny wydolności łożyska

1) Estrogeny (estron, estradiol, estriol) określane w moczu, surowicy krwi lub w płynie owodniowym. Niewydolność łożyska można podejrzewać, gdy stężenie estriolu znajduje sie poniżej 5 percentyla lub zmniejsza sie w kolejnych próbkach.

2) Laktogen łożyskowy (Human Placental Lactogen, hPL) jest jednym z czynników kontrolujących metabolizm płodu. Jest wykrywany we krwi matki 12-18 dni od zapłodnienia i jego stężenie wzrasta w miarę trwania ciąży, osiągając najwyższy poziom około 38 tygodnia ciąży. Stężenie hPL poniżej 4 mg/l po 30 tygodniu ciąży uważa sie za patologiczne

3) Gonadotropina kosmówkowa (Human Chorionic Gonadotropin, hCG), wytwarzanie HCG przez trofoblast stanowi podstawę immunologicznych testów ciążowych (obecność HCG we krwi lub moczu) oprócz diagnostyki ciąży ma znaczenie w rozpoznawaniu powikłań wczesnej ciąży

4) Badanie płynu owodniowego, wykorzystywane w diagnostyce prenatalnej nieprawidłowości chromosomalnych w rodzinach ryzyka genetycznego oraz w ocenie dojrzałości płodu, głównie jego układu oddechowego.

5) Kordocenteza (nakłucie naczyń pępowiny), badanie krwi pobranej z żyły pępowinowej. Metoda inwazyjna, łącząca sie z ryzykiem poważnych powikłań (przedwczesne oddzielenie łożyska, krwiak w galarecie Whartona).

6)progesteron, HCG

7)fibryna surowicza i tkankowa (niestety 6 i 7 nie mam opisane, bo w tych notatkach nie było, a na prelekcji tego nie pisałam)

Metody biofizyczne: można rozpocząć od 25 tygodnia ciąży

KARDIOTOKOGRAFIA: polega na rejestracji i graficznej prezentacji zmian czynności serca płodu, skurczów macicy i aktywności ruchowej płodu. Zastosowanie - nadzór nad stanem płodu w drugiej połowie ciąży, szczególnie w grupie ciąż wysokiego ryzyka:

-monitorowanie czynności serca płodu i czynności skurczowej macicy podczas indukcji porodu,

-ocena czynności skurczowej macicy przy zagrożeniu porodem przedwczesnym.

Urządzenie diagnostyczne zwane kardiotokografem, składa sie z głowicy ultradźwiękowej - rejestrującej czynność serca i aktywność ruchowa płodu oraz głowicy tokograficznej - reagującej w sposób mechaniczny na występujące skurcze macicy. Głowica dopplerowska rejestruje mechaniczna czynność serca płodu. Badanie to polega na precyzyjnym pomiarze czasu trwania kolejnych cykli pracy serca, automatycznie przeliczanym i wyrażanym przez liczbę uderzeń serca płodu w ciągu minuty. Zapis czynności serca płodu i aktywności skurczowej macicy prezentowany jest graficznie w postaci krzywych kreślonych na taśmie skalowanego papieru.

Monitorowanie spoczynkowe (Non stress test - NST)- (można wykonywać raz w tygodniu do kilku razy dziennie) test niestresowy opiera sie na ocenie występowania lub braku akceleracji czynności serca płodu, będących wynikiem aktywności ruchowej płodu. Wykonywany w odizolowanym od wpływów zewnętrznych pomieszczeniu. Ciężarną monitoruje sie w pozycji półleżącej lewobocznej, aby uniknąć zaburzeń hemodynamicznych w krążeniu maciczno- łożyskowym, będących wynikiem ucisku ciężarnej macicy na żyłę główną dolna. Czas monitorowania powinien wynosić 20-30 minut. W interpretacji zwraca sie uwagę na wystąpienie akceleracji lub deceleracji czynności serca płodu, towarzyszących ruchom płodu lub skurczom macicy, oraz analizuje krótko- i długotrwała oscylacje.

Podział typów oscylacji według Hammachera:

-typ O- milcząca, amplituda poniżej 5 uderzeń serca/min

-typ 1- falująca zawężona, amplituda od 5 do 10 uderzeń serca/min

-typ 2 - falująca, amplituda od 10-25 uderzeń serca/min

-typ 3 - skacząca, amplituda powyżej 25 uderzeń serca/min

Prawidłowa, przemawiająca za dobrym stanem płodu - oscylacja falujaca

/typ 2/.

Oceniamy podstawowa częstość uderzeń serca płodu:

Tachykardia - umiarkowana 161-180 uderzeń/min, ciężka> 181 uderzeń/min (przyczyny- ruchy płodu, gorączka matki, wpływ leków podawanych matce /tokolityki/, niedotlenienie płodu

Normokardia- 120-160 uderzeń/min

Bradykardia - umiarkowana 100-119 uderzeń/min, ciężka < 99 uderzeń/min (zespól żyły głównej dolnej, nadmierna czynność skurczowa macicy, niedotlenienie płodu)

Należy ocenić występowanie krótkotrwałych zmian częstości podstawowej pod postacią:

Akceleracji - krótkotrwałego, przemijającego przyspieszenia czynności serca o płodu, zwykle towarzyszącego jego ruchom lub skurczom macicy,

Deceleracji - krótkotrwałego zwolnienia czynności serca płodu, uwarunkowanego często czynnością skurczowa macicy.

Przy zapisach spoczynkowych wykonywanych w czasie ciąży bez czynności skurczowej macicy zróżnicowanie typów deceleracji jest najczęściej niemożliwe. Przyjmuje sie, ze każda deceleracja zarejestrowana w tym okresie powinna być uważana za objaw zagrożenia płodu.

Testy obciążeniowe- obserwacja czynności serca płodu w sytuacji sztucznie wywołanego stresu, jakim jest np. bodziec akustyczny, skurcze macicy- test skurczowy (OCT- oksytocynowy). Wykonywany tylko w warunkach szpitalnych. Interpretacja po uzyskaniu 3 skurczów macicy w czasie 10 minut. Mogą występować powikłania-poród przedwczesny, przedwczesne odklejanie się łożyska

USG-I wykonuje się pod koniec pierwszego trymestru, II między 20 a 24 tygodniem ciąży, III ok. 36 tygodnia ciąży (musimy wiedzieć w którym badaniu co jest widoczne, ale to w swoim zakresie musicie sobie poszukać)

BIOPSJA KOSMÓWKI

Polega na pobraniu fragmentu kosmówki krzewiastej cewnikiem wprowadzonym przez kanał szyjki macicy przy biopsji przezszyjkowej lub za pomocą igły przekłuwającej powłoki jamy brzusznej i mięsień maciczny przy biopsji przezbrzusznej. Daje możliwość oceny chromatyny płci, kariogramu, badanie DNA, badanie aktywności enzymów w pobranych kosmkach.

Techniki biopsji kosmówki:

• biopsja przezszyjkowa- można wykonać miedzy 8 a 12 tygodniem ciąży, przy pełnym

pęcherzu moczowym ciężarnej ( pod kontrola obrazu USG).

• biopsja przezbrzuszna - można wykonać od 8 tygodnia ciąży aż do terminu porodu.

Wykonywana po 22-24 tygodniu ciąży nazywa sie biopsja łożyska.. Po odkażeniu

skóry podbrzusza, pod kontrola USG wkłuwa się igłę długości 10 cm do kosmówki i

aspiruje strzykawką

Biopsja. łożyska w III trymestrze obecnie. jest zastępowana zabiegiem pobrania krwi

płodowej- kordocentezą.

Wskazania: wiek matki powyżej 35 lat, nosicielstwo aberracji chromosomalnej przez rodzica. nieprawidłowo wyglądający płód w obrazie USG.

AMNIOSKOPIA

Zabieg diagnostyczny polegający na ocenie barwy płynu owodniowego i błon płodowych.

Wykonuje sie za pomocą endoskopu wprowadzanego przez kanał szyjki macicy. .

Zestaw obejmuje wziernik pochwowy, endoskop stożkowy i obturator oraz źródło światła ze

światłowodem.

Technika badania:

-badanie wewnętrzne w celu oceny warunków do zabiegu, decyduje tu stopień

rozwarcia ujścia wewnętrznego szyjki macicy (dobór właściwego rozmiaru endoskopu

-wprowadzenie endoskopu wraz z obturatorem aż do ujścia wewnętrznego, po usunięciu obturatora wprowadzenie źródła światła

-wykonuje się w ciąży donoszonej po 37 tyg ciąży

Wskazania do amnioskopii:

-nadciśnienie indukowane ciąża,

-przenoszenie ciąży,

-choroby nerek,

-hipotrofia płodu,

-konflikt serologiczny,

-zaburzenia czynności serca płodu

-cukrzyca.

Przeciwwskazania:

-obecność lub podejrzenie łożyska przodującego,

-brak rozwarcia ujścia wewnętrznego,

- zakażenie środowiska pochwy i szyjki macicy,

-wielowodzie przy nieprawidłowym położeniu płodu

Powikłania:

-przebicie błon płodowych

-zmiany zapalne w elementach jaja płodowego

-drobne krwawienia z szyjki macicy

'KORDOCENTEZA

Punkcja naczynia pępowinowego i pobranie próbki krwi płodowej. Optymalny czas

wykonania to18- 20 tydzień ciąży.

Zabieg wykonywany w diagnostyce genetycznej, konflikcie serologicznym, obrzęku

nieimmunologicznym płodu, zakażeniach wewnątrzmacicznych oraz ciężkiej hipotrofii płodu.

Służy również do podawania krwi albo leków bezpośrednio do krążenia płodowego.

Konieczna jest pisemna zgoda na wykonanie badania, wyjaśnić na czym polega

Przeciwwskazania względne to: gotowość skurczowa macicy, łożysko przodujące, wielowodzie, problemy z uzyskaniem dobrego dostępu do naczynia

Powikłania:

-wystąpienie czynności skurczowej

-zakażenia wewnątrzmaciczne

-odpłynięcie płynu owodniowego

-wystąpienie okresowe bradykardii

-krwiak pępowiny może ucisnąć żyłę pępowinową i zatrzymać przez nią przepływ

-skrwawienie się płodu z nakłutej pępowiny

Zabieg bardzo trudny technicznie, obciążony ryzykiem powikłań, powinien być wykonywany tylko w specjalizowanych ośrodkach

AMNIOCENTEZA (AMNIOPUNKCJA)

Stała sie szeroko akceptowana standardowa metoda oceny płodu co do występowania zaburzeń chromosomalnych albo chorób metabolicznych, jak również analizy płynu owodniowego. Amniopunkcja jest inwazyjnym badaniem polegającym na nakłuciu powłok brzusznych pod kontrola ultrasonografu i pobraniu płynu owodniowego. Amniopunkcje w celu przeprowadzenia badan genetycznych można wykonywać miedzy 12 a 18 tygodniem ciąży. Płyn owodniowy pobiera sie w ilości około 20 ml. Z Płynu owodniowego wykonuje sie badania cytologiczne w kierunku obecności nieprawidłowych komórek, cytogenetyczne - kariotyp płodu, biochemiczne.

Wskazania do amniopunkcji:

-wiek matki> 35 lat.

-przebyty poród dziecka, u którego wystąpiła anomalia chromosomalna lub przepuklina mózgowo-rdzeniowa

-przy podejrzeniu zaburzeń sprzężonych z chromosomem X

Powikłania zabiegu amniopunkcji mogą być związane z pęknięciem błon pęcherza płodowego, występowaniem porodu przedwczesnego, czy też uszkodzeniem płodu, krwawienie, czynność skurczowa macicy, zakażenie jaja płodowego

Przeciwwskazania: krwawienie z jamy macicy, mięśniak, małowodzie, koagulopatia u matki, niezgodność serologiczna

---