Zasady postępowania z chorymi

wysokiego ryzyka w praktyce

ambulatoryjnej

Jak zapobiegać zdarzeniom

sercowo-naczyniowym u

pacjenta z niewydolnością serca

Michał Wierzchowiecki

II Klinika Kardiologii Katedry

Kardiologii Akademii Medycznej

im. Karola Marcinkowskiego w

Poznaniu

Wysokie ryzyko CHF

nadciśnienie tętnicze, CAD, DM, HLP,

otyłość, wywiad rodzinny

Śmiertelność
roczna

Historia naturalna

niewydolności serca

Przyczyny NS

ETIOLOGIA
•

CHNS (60%)

•

Nadciśnienie
tętnicze

•

Kardiomiopatie

•

Wady serca

Przyczyny zaostrzenia

•

Pochodzenia sercowego AF,
AFI, ZS

•

Pochodzenia pozasercowego

–

Ch. Tarczycy

–

Niedokrwistości

–

Stany zapalne

–

Niewydolność nerek

–

Zatorowość płucna

•

Związane z leczeniem

–

Zła współpraca z chorym

–

Leki: cytotoksyczne, NLPZ,
antyarytmiczne

Asymptomatyczna

niewydolność serca

• Występuje często (ok. 50% objawowej NS)
• Potwierdzenie rozpoznania w badaniu

echo (EF < 40%)

• W badaniach przesiewowych należy

uwzględnić populację o dużym

nagromadzeniu czynników ryzyka

(cukrzyca, nadciśnienie, hiperlipidemia,

przerost LK, palenie tytoniu)

• Pomocnym może być oznaczenie BNP.
• Wymaga wdrożenia leczenia

Etapy rozwoju niewydolności

serca

Rozkurczowa niewydolność

serca

• Objawy niewydolności serca

– W badaniu ECHO

• Prawidłowa funkcja skurczowa LK (EF>45%)
• Nieprawidłowa funkcja rozkurczowa;

Doppler: nieprawidłowa relaksacja LK,
sztywność, rozszerzalność i napełnianie

– Częściej w przebiegu nadciśnienia

tętniczego, u kobiet, w starszym wieku

Rozpoznawanie niewydolności

serca

Dane subiektywne
(50% rozpoznań błędnych)

Objawy

Oznaki

Odpowiedź

na leczenie

Echo

ew. BNP

Potwierdzeni
eobiektywne

Ocena funkcji skurczowej i rozkurczowej

Asymptomatyczna NS

ECHO

Algorytm rozpoznawania NS

Podejrzenie NS

Podejrzenie NS

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne

Rozpoznać chorobę serca, EKG,

Rozpoznać chorobę serca, EKG,

RTG, ew. peptydy natriuretyczne

RTG, ew. peptydy natriuretyczne

badania

badania

ECHO, anigoigrafia,

ECHO, anigoigrafia,

bad. radioizotopowe, NMR

bad. radioizotopowe, NMR

Ustalić etiologię, rodzaj dysfunkcji,

Ustalić etiologię, rodzaj dysfunkcji,

stopień, czynniki wywołujące

stopień, czynniki wywołujące

Wybór terapii

Wybór terapii

Gdy prawidłowe, NS

Gdy prawidłowe, NS

mało prawdopodobna

mało prawdopodobna

Gdy prawidłowe, NS

Gdy prawidłowe, NS

mało prawdopodobna

mało prawdopodobna

Ew. dodatkowe

Ew. dodatkowe

bad. diagnostyczne

bad. diagnostyczne

Badania +

Badania +

Schemat postępowania w NS

Ustalenie rozpoznania

Ustalenie rozpoznania

Ustalenie etiologii NS

Ustalenie etiologii NS

Rozpoznanie czynników wywołujących zaostrzenia NS

Rozpoznanie czynników wywołujących zaostrzenia NS

Rozpoznanie chorób towarzyszących

Rozpoznanie chorób towarzyszących

Ocena nasilenia objawów

Ocena nasilenia objawów

Prognozowanie przebiegu choroby

Prognozowanie przebiegu choroby

Przewidywanie powikłań

Przewidywanie powikłań

Wybór odpowiedniego leczenia

Wybór odpowiedniego leczenia

Edukacja chorego i rodziny

Edukacja chorego i rodziny

Monitorowanie przebiegu choroby

Monitorowanie przebiegu choroby

Cele leczenia niewydolności

serca (NS)

1. Zapobieganie

• Zapobieganie i/lub leczenie chorób

prowadzących do dysfunkcji i NS

• Po wykryciu dysfunkcji serca,

zapobieganie jej progresji do NS

2. Zmniejszenie (ustąpienie objawów),

poprawa jakości życia

3. Zmniejszenie śmiertelności,

wydłużenie życia

Metody leczenia niewydolności

serca

Porady

i zalecenia ogólne

Farmakoterapia

Urządzenia
i zabiegi chirurgiczne

Wysiłek i trening

Leczenie

Leczenie NS

Inhibitor ACE

(lub ARB

przy nietolerancji)

Beta-Bloker(?)

Beta-Bloker

ARB(?)

Diuretyk (?)

Diuretyki
Naparstnica
Spironolakton

Dobutamina
Dopamina

I

I

II

II

III

III

IV

IV

Rewaskularyzacja?
Resynchronizacja?
Wszczepienie ICD
Wspomaganie mechaniczne
Przeszczep serca

Inhibitory ACE w

niewydolności serca

Osiąganie dawki docelowej

Peryndopr

yl

Enalapr

yl

Ramipry

l

Kaptopr

yl

Lizynopryl

Dawka
dolcelowa

4 mg 1 x

dz

10 mg 2

x dz.

5 mg
2 x dz

50 mg 3

x dz

20 mg 1 x

dz

5 mg 2

x dz

2,5 mg

2 x dz

25 mg 3

x dz

10 mg 1 x

dz

2,5 mg
2 x dz

1,25 mg
2 x dz

12,5 mg
3 x dz

5 mg 1 x
dz

Dawka
początko
wa

2 mg 1 x
dz

2,5 mg
1 x dz

1,25 mg
1 x dz

6,25 mg
3 x dz

2,5 mg 1 x
dz

Antagoniści receptora

angiotensyny (ARB) w

randomizowanych badaniach

ARB
Losartan

Walsartan

Kandesartan

Telmisartan

Dawka (mg)
1x12,51x50-100

2x402x160

1x41x32

1x401x80

Badania
ELITE (1999)
ELITE II (2000)
OPTIMAL(2002)
ValHeFT (2001)

VALIANT (2003)
RESOLVED (1999)

CHARM overall
CHARM Added Trial

CHARM Alternative Trial
CHARM Preserved trial

ONTARGET (2005)

Wyniki
vs kaptopryl ↓śmiertelność
podobny efekt, lepsza tolerancja
-//-
+ACEI lub + LBA korzystnie na
złożony p. końcowy

+ ACEI i LBA ↑ śmiertelność
↓śmiertelność po zawale
Skuteczność jak enalapryl
+ enalapryl ↑ skuteczność
↓śmiertelność
↓śmiertelność vs trandolapril
również + LBA
↓śmiertelność gdy nietoler ACEI
↓hospitalizacji bez wpływu na
śmiertelność w rozkurczowej NS

?

Podobna śmiertelność po ACEI i
ARB. Obiecujące wyniki: łączenie
ACEI i ARB lub ARB

Metaanaliza Inga i wsp.

Zalecane dobowe dawki początkowe,

kolejne i docelowe leków B-

adrenolitycznych u chorych z

niewydolnością serca

Warunki rozpoczęcia terapii B-

adrenolitykiem

• Stabilna niewydolność serca

• Bez objawów retencji płynu

• Bez konieczności leczenia dożylnie

preparatami inotropowo-dodatnimi

• Ciśnienie skurczowe >90 mmHg

• Spoczynkowe tętno> 60/min

• Nie przebywający na oddziale intensywnej

terapii

• Nie otrzymujący wziewnych B-mimetyków

• Otrzymujący ACEI(?)

Klasyfikacja niewydolności

serca ACC/AHA

Stopień A

Osoby wysokiego

ryzyka NS, ale

bez uszkodzenia

mięśnia

sercowego (bez

dysfunkcji

mięśnia) i bez

objawów NS

Stopień C

Dysfunkcja
mięśnia
sercowego
łącznie z
wystąpieniem
objawów NS

Stopień B

Uszkodzenie
mięśnia
sercowego
(dysfunkcja
mięśnia
sercowego) ale
bez objawów NS

Stopień D

Ciężka NS
wymagająca
specjalnych
interwencji
leczniczych

NYHA I, II, III

NYHA IV

Klasyfikacja niewydolności

serca ACC/AHA

• Walka z

czynnikami

ryzyka

rozwoju NS

• Inhibitory

ACE

w

wybranych

grupach

pacjentów

Stopień
A

Stopień C

Stopień B

Stopień
D

• Czynniki

ryzyka –

jak stopień

A

• Inhibitory

ACE

• Beta-

adrenolity

ki

• Jak A, B, C

• Mechaniczne

wspomaganie LK

• Kwalifikacja do

przeszczepu

• Doraźne

stosowanie leków

intotropowych

dożylnie

• Stała opieka

szpitalna

• Czynniki ryzyka –

jak stopień A

• Według wskazań i

standardów

leczenia:

– Diuretyki

– Inhibitory ACE

– Beta-

adrenolityki

– Digoksyna

– Spironolakton

NYHA I, II, III

NYHA IV

Algorytm postępowania u chorych z

podwyższonym ryzykiem rozwoju

niewydolności serca lub bezobjawową

dysfunkcją LK

Czy występują czynniki ryzyka:

•choroba wieńcowa

•nadciśnienie tętnicze

•DM

•Leczenie lekami kardiotoksycznymi

•Alkoholizm

•Wywiad rodzinny w kierunku kardiomiopatii

Tak

Eliminacja lub zmniejszenie czynników ryzyka wg standardów postępowania
w tych jednostkach chorobowych

Czy obecne są choroby usposabiające do wystąpienia niewydolności serca?

Czy występują objawy sugerujące niewydolność serca w wysiłku lub spoczynku?

Oznacz stężenie BNP

Czy obecne są cechy uszkodzenia LK
w bad. Obrazowych (Echo, RTG)

Bezobjawowa dysfunkcja serca

Leczenie

•ACEI

•B-bloker (IHD, HA)

Tak=ROZPOZNANIE NIEWYDOLNOŚĆI SERCA
(patrz algorytm postępowania w objawowej NS

Tak

Tak

Tak

Nie

Nie

Nie

Rozważ, czy istnieje możliwość leczenia przyczynowego

Rozwój niewydolności serca u

chorych z dużym ryzykiem, bez

zmian organicznych w sercu

HOPE

Dni obserwacji

N

ie

w

yd

o

ln

o

ść

s

e

rc

a

EUROPA

p

p

lacebo

lacebo

5

5

0

0

1

1

2

2

3

3

4

4

lata

lata

p = 0.002

p = 0.002

0.0

0.0

0.5

0.5

1.0

1.0

1.5

1.5

2.0

2.0

(%)

(%)

RRR-39%

RRR-39%

Perindopryl

Perindopryl

Farmakologiczne leczenie

rozkurczowej NS

Brak obowiązujących standardów
1. ACEI poprawiają relaksację i fazę rozkurczu

po długotrwałym stosowaniu zmniejszenie
przerostu przy nietolerancji ARB

2. LBA zwalniają czynność serca i powodują

wydłużenie okresu rozkurczu

3. Antagoniści wapnia (werapamil)
4. Diuretyki, ostrożnie aby nie spowodować

nagłego obniżenia obciążenia wstępnego

Główne przyczyny

niepowodzeń w NS

CHORZY
• Nieprzestrzeganie zaleceń

pobierania leków

• Brak zrozumienia choroby,

czynników ryzyka

• Brak umiejętności samokontroli

Główne przyczyny

niepowodzeń w leczeniu NS

LEKARZE

•

Niewłaściwe rozpoznanie

•

Nierozpoznana przyczyna zaostrzenia

•

Brak dostępu do ważnych badań

–

ECHO

–

BNP

•

Zbyt rzadkie stosowanie ważnych leków

•

Złe schematy dawkowania leków

•

Brak programów rehabilitacji ruchowej

•

Niedostateczna znajomość niewydolności

rozkurczowej

•

Zła organizacja systemu kontroli chorych

Leczenie przez lekarzy pierwszego

kontaktu niewydolności serca

Improvement HF 2003

• 1361 lekarzy pierwszego kontaktu,

15 krajów

• ACEI – 60%
• LBA – 34%
• Łącznie ACEI+LBA – 20%
• Dawki zwykle o 50% mniejsze od

rekomendowanych

Farmakoterapia NS przez lekarzy

rodzinnych w mieście Poznaniu

Poradnie Podstawowej

Opieki Zdrowotnej oraz

Kardiologiczne

Lekarze I kontaktu

Lekarze Rodzinni

Kardiolodzy

Poznański Program Opieki nad chorymi z NS

prowadzony przez II Klinikę Kardiologii w

Poznaniu

PORADNIA

NIEWYDOLNOŚCI

SERCA

Kardiolog,

Rehabilitant,

Pielęgniarka NS,

Psycholog

Oddziały Chorób

Wewnętrznych oraz

Kardiologiczne

Lekarze z tych oddziałów

Wczesna diagnostyka

Ocena czynnościowa

Prognozowanie i stratyfikacja
chorych

Optymalizacja leczenia

Kwalifikacja do rehabilitacji
ruchowej

Info dla lek. Rodzinnych

Ew wskazania do transplantcji

Działalność edukacyjna

II KLINIKA KRADIOLOGII

Koordynacja merytoryczna
Programu Organizacja szkolenia

Leczenie ciężkiej i zaostrzonej
CHF Ocena efektywności
programu

WIZYTY
KONTROLNE 14
dni – 1 rok
1 miesiąc

3
miesiące
6 miesięcy

12

miesięcy

7-14 dni po wypisie ze

szpitala

Program pomocy domowej

Pielęgniarka NS

Program poradnictwa telefonicznego

Pielęgniarka NS

Administracja systemu

opieki zdrowotnej

Poznański wielodyscyplinarny program

leczenia chorych z PNS. Wierzchowiecki M,

Poprawski K. i wsp

1-roczna obserwacja

OWD – opieka wielodyscyplinarna
OR – opieka rutynowa

p<0,05

p<0,001

p<0,05

Poznański wielodyscyplinarny program

leczenia chorych z PNS. Wierzchowiecki M,

Poprawski K. i wsp

1-roczna obserwacja

OWD – opieka wielodyscyplinarna
OR – opieka rutynowa

Wnioski

• Prowadzenie chorych z niewydolnością serca

wymaga kompleksowego podejścia z

uwzględnieniem zapobiegania, wczesnego

wykrywania i monitorowania leczenia

• Implementacja standardów rozpoznawania i

leczenia do praktyki klinicznej jest niewystarczająca

• Należy podjąć szerokie działania edukacyjne w

środowisku medycznym

• Należy zwiększyć dostęp lekarzy do badań

diagnostycznych, zwłaszcza Echo

• Wielospecjalistyczna opieka nad chorymi z NS może

przyczynić się do poprawy wyników leczenia