Problemy leczenia chorych z cukrzycą i niewydolnością oddechową

Sławomir Lech Czaban, Agata Kulikowska, Iwona Jarocka, Piotr Jakubów, Hanna Bachórzewska-Gajewska

Dr n. med. Sławomir Lech Czaban^1,2,
mgr Agata Kulikowska¹, mgr Iwona Jarocka¹,
dr n. med. Piotr Jakubów^3,4,
dr hab. n. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska^5,6
1Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM
w Białymstoku
Kierownik: dr n. med. Sławomir Lech Czaban
²Szpitalny Oddział Ratunkowy UM w Białymstoku
Kierownik: dr n. med. Bogusław Poniatowski
³ Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej UM
w Białymstoku
Kierownik:
prof. hab. n. med. Małgorzata Maria Winnicka
⁴Klinika Kardiochirurgii UM w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. Tomasz Hirnle
⁵Zakład Medycyny Klinicznej UM w Białymstoku
Kierownik:
dr hab. n. med. Hanna Bachórzewska-Gajewska
⁶Klinika Kardiologii Inwazyjnej UM w Białymstoku
Kierownik: dr hab. n. med. Sławomir Dobrzycki

Cukrzyca to epidemia XXI wieku. Rosnąca częstość jej występowania powoduje, że nie ma już dziedziny medycyny, w której nie opisuje się trudności w opiece nad pacjentami z cukrzycą (1). Cukrzyca jest schorzeniem metabolicznym charakteryzującym się nieprawidłową przemianą węglowodanów, białek i tłuszczów. Wynika to z upośledzonego wydzielania insuliny lub niewłaściwego jej oddziaływania na tkanki, ewentualnie współistnienia obu tych mechanizmów jednocześnie. Niedobór insuliny powoduje wzrost stężenia glukozy we krwi, która w dłuższej perspektywie staje się toksyczna dla wielu narządów i układów. Opublikowane badania kliniczne (DCCT, UKPDS) potwierdziły jednoznacznie opinię o toksycznych właściwościach ponadfizjologicznych stężeń glukozy. Szczególnie wrażliwe na działanie hiperglikemii są komórki śródbłonka, monocyty, granulocyty obojętnochłonne oraz płytki krwi. Do ogólnoustrojowych powikłań cukrzycy należą powikłania ostre i przewlekłe. Wśród powikłań ostrych wymienia się: cukrzycową kwasicę ketonową, nieketonowy hiperglikemiczny zespół hipermolalny oraz kwasicę mleczanową. Podłożem przewlekłych powikłań cukrzycy są mikro- i/lub makroangiopatie. Dotyczą one najczęściej narządu wzroku (retinopatia), nerek (nefropatia cukrzycowa), obwodowego układu nerwowego (neuropatie) oraz układu sercowo-naczyniowego. Mało poznany, ale istotny jest także wpływ zaburzeń metabolizmu glukozy na czynność układu oddechowego (mikroangiopatia płucna). Powikłania płucne w cukrzycy, choć niezbyt często rozpoznawane, mogą stanowić zagrożenie życia (2,3).

Badania kliniczne wykazały, że w cukrzycy występują istotne zmiany histopatologiczne w płucach, których podłożem są dwa podstawowe mechanizmy. Pierwszy cechuje się pogrubieniem ściany pęcherzyków płucnych wywołanym wzrostem ilości kolagenu, elastyny, a także pogrubieniem blaszki podstawnej pęcherzyków, co prowadzi do zmniejszenia elastyczności miąższu płuc. Drugi mechanizm to pogrubienie blaszki podstawnej naczyń włosowatych i śródbłonka naczyń oraz wzrost gęstości mikronaczyń płucnych (3).

Kolejnym aspektem zmian w płucach w przebiegu cukrzycy są zaburzenia pracy zarówno mięśni oddechowych, jak i ogólne zmniejszenie pojemności oddechowej płuc. Wiąże się to z osłabieniem mięśni oddechowych (przepony, mięśni międzyżebrowych) oraz zaburzeniem funkcji mięśniówki oskrzeli (4). Zauważono również zmniejszenie całkowitej pojemności życiowej płuc TLC (total lung capacity), nasilonej pojemności wydechowej FEV (forced expiratory volume) i zmniejszenie współczynnika FEV₁/FVC (Tiffenau index) zarówno w cukrzycy typu 1, jak i 2. W związku z opisanymi zmianami w cukrzycy występuje również obniżenie pojemności dyfuzyjnej (DLCO) i zdolności dyfuzyjnej płuc (TLCO) mierzonej różnicą ciśnień parcjalnych dla tlenku węgla między powietrzem pęcherzykowym a krwią naczyń włosowatych. Różnica ciśnień dla tlenu wynosi 60 mmHg, a dla dwutlenku węgla 4 mmHg (5). U pacjentów po 35. roku życia z towarzyszącą cukrzycą, niezależnie od jej typu, zaobserwowano zmniejszenie powyższych wartości dyfuzyjnych (4). Cukrzyca prowadzi również do zmian w mikrokrążeniu płucnym objawiających się zmniejszeniem współczynnika przenikania dla CO (KCO), co koreluje dodatnio z nasileniem patologii o charakterze retinopatii oraz mikroangiopatii w naczyniach nerkowych u chorych z cukrzycą typu 2 (6).

Istotnym czynnikiem regulującym mechanizmy wymiany gazowej jest utrzymanie prawidłowego napięcia ściany naczyń włosowatych w krążeniu płucnym oraz sprężystości pęcherzyków płucnych. Zasadniczym mechanizmem patogenetycznym powikłań naczyniowych w cukrzycy jest hiperglikemiczna dysfunkcja śródbłonka (7). Podczas przewlekłej hiperglikemii dochodzi do nieenzymatycznej glikozylacji białek, co powoduje w efekcie zwiększoną przepuszczalność śródbłonków i nasilenie ekspresji cytokin interleukiny-1(IL-1), interleukiny-6 (IL-6) i czynnika martwicy guza (TNF-α). W komórkach śródbłonka zwiększa się przemiana glukozy do sorbitolu i fruktozy, co odpowiedzialne jest za osmotyczne strukturalne uszkodzenie komórek. Występuje również nieprawidłowa aktywacja przekaźnika sygnałów - kinazy białkowej C (PKC). Wzrost aktywności PKC nasila metabolizm kwasu arachidonowego, zwiększając produkcję czynników wazokonstrykcyjnych: prostacykliny PGI₂ i tromboksanu TXA₂ oraz wzrost produkcji tlenu i tym samym jego wolnych rodników. Aktywacja PKC zmniejsza aktywność pompy sodowo-potasowej zależnej od ATP i zwiększa syntezę tlenku azotu. Klinicznie obserwuje się zwiększoną przepuszczalność śródbłonka naczyń i zmniejszenie przepływu naczyniowego oraz zwiększoną syntezę białek błony podstawnej, powodującą w efekcie upośledzenie wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych (7,8). Mikroangiopatia płucna jest ściśle związana z czasem trwania cukrzycy, powikłaniami narządowymi (retinopatia, neuropatia obwodowa, nefropatia) z otyłością, jak również z mediatorami stanu zapalnego (CRP, fibrynogen) oraz poziomem HbA_1C (3).

Stres oksydacyjny i dysfunkcja śródbłonka odpowiedzialne są za zmiany w naczyniach włosowatych mikrokrążenia płucnego. Opisuje się nasiloną ekspresję molekuł adhezyjnych (ICAM-1, VCAM-1, selektyna E) na powierzchni komórek (7). Zjawisko to prowadzi do migracji leukocytów poza łożysko naczyniowe i zwiększonej sekrecji białek pozakomórkowych (4,7). Prawdopodobnie zaburzenia czynności śródbłonka mogą być przyczyną obserwowanego obniżenia pojemności dyfuzyjnej płuc i upośledzenia współczynnika przenikania dla CO. Zmiany w śródbłonku mogą być jedną z przyczyn zwiększonej podatności na infekcje układu oddechowego pacjentów z cukrzycą.

Infekcje układu oddechowego w cukrzycy

Kolejnym powikłaniem zmian o charakterze mikroangiopatii płucnej jest zwiększona podatność chorych z cukrzycą na infekcje układu oddechowego. Dotychczas nie przeprowadzono dużych randomizowanych badań wskazujących na zwiększoną liczbę infekcji płucnych u chorych z cukrzycą w porównaniu do chorych z innymi przewlekłymi chorobami płucnymi, tym niemniej liczba hospitalizacji oraz ryzyko śmierci u cukrzyków jest podwojone (4). Ryzyko hospitalizacji z tego powodu jest wyższe u pacjentów młodszych, natomiast wczesne ryzyko zgonu (w ciągu 5 dni od wystąpienia objawów infekcji) jest zdecydowanie wyższe u osób starszych (11). Opisuje się zwiększoną częstość koinfekcji gruźliczych (Mycobacterium spp.), infekcji gronkowcowych (Staphylococcus aureus) oraz infekcji bakteriami Gram-ujemnymi, które towarzyszą typowym infekcjom (Streptococcus pneumoniae, Legionella, wirus grypy). Oprócz predyspozycji płucnych, przyczyną zakażeń mogą być ogólnoustrojowe zmiany w mechanizmach układu odporności gospodarza występujące na kilku poziomach (2,11). Obserwuje się zarówno upośledzenie funkcji neutrofili, jak również zmniejszenie właściwości adhezyjnych śródbłonka, upośledzoną chemotaksję granulocytów i upośledzoną ich fagocytozę (12). System antyoksydantów zarówno miejscowy, jak i komórkowy jest ewidentnie upośledzony. Zwiększona produkcja reaktywnych pochodnych tlenu i zmniejszona produkcja przeciwutleniaczy prowadzi do zaburzeń obrony miejscowej i zwiększonej podatności na infekcje (7,12). W związku z trudnymi do leczenia, zależnymi od cukrzycy infekcjami wprowadza się standardy antybiotykoterapii (9,10,13,14,15) (tabela 1). W leczeniu uwzględnia się również podaż leków wyrównujacych niedobory immunologiczne, np. czynnika wzrostu granulocytów G-CST (9).

Tabela 1. Standardy antybiotykoterapii w infekcjach płucnych u chorych z cukrzycą (wg 8,9,10)

Zapalenie płuc u pacjenta niewymagającego sztucznej wentylacji

Najczęstsza etiologia

• Streptococcus pneumoniae

• Staphylococcus aureus, możliwość szczepów MRSA

• Klebsiella pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Legionella pneumophila

Rekomendowana antybiotykoterapia

• Cefalosporyny II, III i IV generacji ewentualnie z makrolidami

• Penicyliny, także penicyliny z dodatkiem inhibitorów

• Przy podejrzeniu zakażenia pałeczkami Gram (-) wytwarzającymi β-laktamazy o poszerzonym spektrum aktywności (ESBL), należy wybierać karbapenemy

• Klindamycyna z dodatkiem cefalosporyny II lub III generacji

• Przy podejrzeniu zakażenia Legionella spp. należy włączyć makrolid lub fluorochinolony

• Przy podejrzeniu MRSA należy zastosować antybiotyki aktywne wobec MRSA (glikopeptydy lub linezolid)

Zapalenie płuc u pacjenta wymagającego sztucznej wentylacji

Najczęstsza etiologia

• Staphylococcus aureus (MRSA)

• Pałeczki Gram (-) z rodziny Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae - często występują szczepy produkujące ESBL

• Acinetobacter baumannii

• Stenotrophomonas maltophilia

• Pseudomonas aeruginosa

Rekomendowana antybiotykoterapia

• imipenem, meropenem

• ampicylina + sulbaktam lub cefoperazon z sulbaktamem w przypadku zakażenia Acinetobacter baumannii

• ceftazidim, cefepim

• piperacylina + tazobaktam

• w przypadku zakażenia Pseudomonas aeruginosa: piperacylina + tazobaktam z dodatkiem aminoglikozydu lub ciprofloksacyny

• ceftazidim z tobramycyną lub ciprofloksacyną, ewentualnie z lewofloksacyną

• cefepim + aztreonam lub amikacyna lub piperacylina lub ciprofloksacyna

• imipenem albo meropenem z dodatkiem amikacyny lub aztreonamu albo piperacyliny lub ciprofloksacyny; tobramycynę w powyższych schematach można zastąpić amikacyną lub netilmycyną lub gentamycyną, a ceftazidim cefepimem, imipenemem lub piperacyliną z tazobaktamem, ewentualnie cefaperazonem z sulfabaktamem

• w przypadku zakażenia MRSA należy stosować linezolid lub wankomycynę

Wielu autorów podkreśla upośledzoną funkcję odporności komórkowej, co potwierdzają testy skórne PPD, które wykazują znaczne opóźnienie reakcji u chorych z cukrzycą. Odsetek limfocytów, limfocytów T oraz stosunek limfocytów CD₄, CD₄/CD₈są znacznie niższe w źle kontrolowanej cukrzycy (HbA_1C > 7%) (15,16,17). Poza zaburzeniami odporności infekcje spowodowane są również przez czynniki nieimmunologiczne, takie jak kolonizacja bakteryjna (w przewodzie pokarmowym i w drogach moczowych, powodowana autonomiczną neuropatią) oraz translokacja bakteryjna (16,18).

Niewydolność oddechowa

Niewydolność oddechowa to zaburzenia czynności układu oddechowego upośledzające wymianę gazową w płucach. Charakteryzuje się ona niedostatecznym utlenowaniem krwi tętniczej oraz hiperkapnią. Zaburzenia czynności oddechowych występują najczęściej w wyniku zaburzeń dyfuzyjnych, wentylacyjnych lub nieprawidłowego stosunku perfuzji do wentylacji. Do przyczyn niewydolności oddechowej zaliczamy:

• zmiany w płucach (zwłóknienie, stany zapalne, skurcz oskrzeli)

• zmiany w aparacie mięśniowo-kostnym klatki piersiowej (uszkodzenie mięśni oddechowych, ograniczenie ruchomości klatki piersiowej)

• zmiany w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym (porażenie ośrodka oddechowego, udar mózgu, dysfunkcja nerwów obwodowych)

• zatkanie górnych dróg oddechowych (zapadający się język, ciało obce, skurcz lub obrzęk krtani)

W zależności od użytego kryterium wyróżniamy wiele postaci niewydolności oddechowej; najważniejsze podziały przedstawia tabela 2. W swoim przebiegu niewydolność oddechowa prowadzi do zmniejszenia wydolności wysiłkowej chorego z objawami duszności. Kolejno rozwijają się stopnie objawu duszności:

• objawowa duszność po szybkim spacerze na równym terenie czy po niewielkim wzniesieniu

• niemożność dotrzymania kroku osobie zdrowej w tym samym wieku.

• duszność podczas chodzenia we własnym tempie po równym terenie

• duszność podczas toalety porannej

Tabela 2. Postacie niewydolności oddechowej w zależności od wybranego kryterium (wg 19)

Podział podstawowy na podstawie wymiany gazowej

1. Niewydolność oddechowa częściowa (typu I): hipoksemia

2. Niewydolność oddechowa całkowita (typu II): hipoksemia i hiperkapnia z możliwą kwasicą oddechową

Podział na podstawie danych klinicznych

• Niewydolność wentylacyjna
  • postać kliniczna PP - pink puffer - różowy dmuchacz(człowiek chudy, walczący)
  • dominuje hiperwentylacja
  • pO₂ krwi w normie, a pCO₂ krwi nawet poniżej normy
  • objaw duszności przy niewielkim wysiłku
  • chory nie ma objawów sinicy, ani obrzęków
  • niedowaga

• Niewydolność oddychania
  • postać kliniczna BB - blue bloater - siny, obrzęknięty (wygląda lepiej niż pink puffer, jest grubszy i ospały)
  • hipoksemia (niedobór tlenu we krwi)
  • hiperkapnia (nadmierny poziom dwutlenku węgla w organizmie)
  • sinica i obrzęki
  • brak objawowej duszności przy wysiłku fizycznym
  • nadwaga
  • senność, apatia

Podział ze względu na przebieg

1. Ostra niewydolność oddechowa ma przebieg ostry i jest potencjalnie odwracalna, np. obturacja górnych dróg oddechowych. Objawy jej towarzyszące to silne duszności oraz sinica

2. Przewlekła niewydolność oddechowa rozwija się stopniowo w przebiegu innych schorzeń i nie jest w pełni odwracalna. Dotyczy zaawansowanych chorób płuc. W przewlekłej niewydolności oddechowej może dojść do powstania śpiączki, zaostrzenie to rokuje bardzo źle, a chorzy najczęściej żyją jeszcze 2-3 lata od pierwszego epizodu

Podział ze względu na mechanikę oddychania

1. Zaporowa (obturacyjna) - do tego typu niewydolności dochodzi w wyniku zmniejszenia się sprężystości tkanki płucnej lub/i zwężenia światła oskrzeli. Cechuje go:
   • nieco zmniejszona pojemność życiowa płuc (VC)
   • znacznie zmniejszona wentylacja maksymalna (MVV)
   • natężona objętość wydechowa jednosekundowa (FEV1)

2. Ograniczająca (restrykcyjna) - ten typ niewydolności cechuje ograniczenie rozprężenia płuc w wyniku znacznego zwłóknienia płuca, zrostów w opłucnej i zmian w klatce piersiowej. Charakterystyczne wyniki to m.in.:
   • niska pojemność życiowa płuc
   • niski szczytowy przepływ wydechowy (PEF)
   • niska maksymalna wentylacja

Rozpoznanie niewydolności oddechowej opiera się na pomiarze prężności gazów oddechowych we krwi tętniczej oraz na podstawie objawów, tj. sinicy, senności lub śpiączki, będących wyrazem kwasicy oddechowej, zwiększenia liczby oddechów, nadmiernie wyrażonej pracy oddechowej i innych symptomów z zakresu układu oddechowego, krążeniowego i nerwowego (19).

U chorych z cukrzycą niewydolność oddechowa może być potencjalnie spowodowana lub nasilona przez przyczyny płucne, do których należą: zmiany struktury pęcherzyków płucnych, mikroangiopatia płucna, skłonność do zakrzepów w krążeniu płucnym, neuropatia wegetatywna układu oddechowego, a także przyczyny pozapłucne, takie jak: neuropatia tułowia, miotrofia, nefropatia cukrzycowa, kardiomiopatia cukrzycowa, zmiany kostno-stawowowięzadłowe struktury klatki piersiowej, neuropatia układu pokarmowego, enteropatia cukrzycowa i udary centralnego układu nerwowego na tle makroangiopatii. Cukrzyca sprzyja występowaniu zarówno ostrej, jak i przewlekłej niewydolności oddechowej. Ostra niewydolność oddechowa rozwija się szybko w przebiegu różnych stanów chorobowych. Objawy narastają burzliwie, wywołując stan zagrożenia życia, co wymaga zastosowania intensywnego i wielokierunkowego postępowania terapeutycznego. Ostra niewydolność oddechowa jest potencjalnie odwracalna, tzn. po zastosowaniu odpowiedniego leczenia czynność układu oddechowego powraca na ogół do normy (2,3,6,8).

Przewlekła niewydolność oddechowa rozwija się powoli w przebiegu różnych schorzeń i jest na ogół nieodwracalna. Zwykle w zaawansowanej postaci wymaga leczenia z zastosowaniem tlenoterapii. W przebiegu chorób mięśniowych oraz miopatii i neuropatii występujących w cukrzycy i prowadzących do przewlekłej niewydolności oddechowej, dochodzi do osłabienia siły mięśni odpowiedzialnych za oddychanie i powolnego rozwoju niewydolności oddechowej mimo zdrowych płuc. Objawami świadczącymi o rozwijającej się przewlekłej niewydolności oddechowej mogą być zaburzenia snu (sen przerywany, koszmary nocne), poranne bóle głowy, rozdrażnienie zwłaszcza po przebudzeniu, zmęczenie i nadmierna senność w ciągu dnia. Można też zaobserwować u chorego przyspieszenie oddechów, paradoksalne ruchy ściany brzucha i przepony (podczas wykonywania wdechu pojawiają się nieskoordynowane skurcze mięśni brzucha). Do pełnego ujawnienia się niewydolności oddechowej dochodzi zwykle podczas infekcji, kiedy wymiana gazowa upośledzona wskutek osłabienia mięśni staje się niewystarczająca. Przebieg wydarzeń bywa wówczas dramatyczny i może prowadzić do utraty przytomności (śpiączka spowodowana nagromadzeniem dwutlenku węgla) lub nawet do zatrzymania krążenia. Dlatego w opiece nad pacjentami z chorobami mięśni ważna jest okresowa kontrola wydolności układu oddechowego i wnikliwa ocena kliniczna, aby w porę umożliwić choremu podjęcie świadomej decyzji o zastosowaniu wentylacji mechanicznej (2,3,6,8,19).

Leczenie niewydolności oddechowej

Leczenie niewydolności oddechowej w cukrzycy polega na zwalczaniu objawów, walce z infekcją, niewydolnością krążenia, płynoterapii, normalizacji glikemii, oraz na unikaniu czynników ryzyka. Podstawą leczenia jest wczesna fizykoterapia oddechowa, staranna ewakuacja wydzieliny z dróg oddechowych pacjenta, ułożenie chorego w pozycji półsiedzącej - pod kątem 45 stopni, odbarczenie żołądka i jelit w przypadku utrzymującego się wzdęcia brzucha. Istotnym elementem leczenia jest adekwatna tlenoterapia z równoległym leczeniem chorób współwystępujących (szczególnie wymagana u chorych z hipoksemią) oraz skorygowaniem [H⁺] krwi przez podanie wodorowęglanów lub stosowanie oddychania mechanicznego. Kolejnym elementem jest zwalczanie skurczu oskrzeli przez stosowanie β-mimetyków, glikokortykosteroidów, leków cholinolitycznych i terapii adiuwantowej. Wyróżniamy tlenoterapię bierną, polegającą na stosowaniu tlenu przez cewniki, okulary lub maski twarzowe. Tlenoterapia taka może odbywać się w warunkach domowych wykorzystując tlen z koncentratorów tlenu. Tlenoterapia czynna może być prowadzona zarówno w szpitalu, jak i w warunkach domowych. Coraz liczniejsze są w Polsce zespoły domowej wentylacji mające specjalistyczny sprzęt oraz wykwalifikowaną i przeszkoloną kadrę (20).

Wentylację zarówno w przewlekłej, jak i ostrej niewydolności oddechowej w zależności od stanu pacjenta i wskazań medycznych, prowadzi się dwoma metodami: metodą nieinwazyjną lub metodą inwazyjną.

Wentylacja nieinwazyjna
Ze względu na wiele niebezpieczeństw związanych z wysokim ryzykiem inwazyjnych metod wentylacji w przypadku pacjentów z cukrzycą kładzie się szczególny nacisk na jak najdłuższe stosowanie mało inwazyjnych metod terapii. Przykładem takiej terapii jest wentylacja nieinwazyjna, której głównym zadaniem jest zapewnienie wspomagania wentylacji bez użycia rurki intubacyjnej lub tracheotomijnej. Mieszanina oddechowa dostarczana jest do dróg oddechowych chorego przez maskę szczelnie przylegającą do jego twarzy i obejmującą nos, nos i usta lub rzadziej całą twarz. Metoda ta znalazła swoje trwałe miejsce w wentylacji domowej pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową w przebiegu różnych schorzeń (21), a także:

• we wczesnej fazie postępowania w każdym typie niewydolności oddechowej

• jako sposób zapobiegania nasilaniu się ostrej niewydolności oddechowej

• u pacjentów oddziałów internistycznych, np. kardiologicznych w celu zabezpieczenia właściwego utlenowania

• u pacjentów z granicznymi wartościami parametrów oddechowych i towarzyszącą chorobą układu krążenia

• jako postępowanie zapobiegające nasileniu przewlekłej niewydolności oddechowej

Przeciwwskazaniami do nieinwazyjnej wentylacji płuc są: brak odruchów obronnych (śpiączka, masywny zespół opuszkowy), zaburzenia połykania, nieefektywny odruch kaszlowy, wentylacja 24 godz./dobę oraz brak współpracy z pacjentem. Powikłania stosowania wentylacji nieinwazyjnej to:

• zmiany (odleżyny) na skórze twarzy

• ból w miejscu ucisku maski

• wysychanie śluzówek nosa

• podrażnienie oczu

• rozdęcie żołądka

• bezsenność

• dyskomfort

Z nieinwazyjnych metod wentylacji stosowane są metody nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej dodatnim ciśnieniem NIPPV (non-invasive positive pressure ventilation), a z nich: CPAP (continous positive airway pressure) i BIPAP (bilevel positive airway pressure).

Wentyalcja inwazyjna
W zaawansowanej postaci niewydolności oddechowej, kiedy oddech chorego jest całkowicie niewydolny i wentylację mechaniczną trzeba prowadzić całą dobę, przy współistnieniu zaburzeń połykania (dysfagia) i upośledzeniu odruchu kaszlowego, oraz kiedy istnieje niebezpieczeństwo zachłyśnięcia i regurgitacji, wentylację można prowadzić metodą inwazyjną przez rurkę intubacyjną lub tracheostomijną. Istnieje szereg trybów oddechowych możliwych do zastosowania u chorych zaintubowanych. Najpopularniejszym jest CMV (controlled mechanical ventilation), PSV (pressure support ventilation), SIMV (synchronized intermitten mandatory ventilation). W szczególnych sytuacjach stosowane są wentylacje z wysoką częstotliwością HFV (high frequency ventilation) i HFJV (high frequency jet ventilation) (22).

W nasilonej ostrej, krytycznej niewydolności oddechowo-krążeniowej możliwymi do zastosowania metodami są również ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) oraz wykorzystanie wazodylatacyjnych właściwości tlenku azotu. Pozaustrojowe utlenowanie krwi ECMO jest metodą wysoce inwazyjną. W sytuacjach masywnych zmian w tkance płuc pozwala na uzyskanie pełnej regeneracji miąższu płucnego, co często jest równoznaczne z całkowitym wyleczeniem i powrotem do zdrowia. Dodany do mieszaniny gazów oddechowych tlenek azotu dyfunduje do komórek mięśniówki gładkiej prawidłowo wentylowanych obszarów płuc i powoduje tam lokalne rozszerzenie łożyska naczyniowego i obniżenie ciśnienia w krążeniu płucnym. Nie przenika natomiast do regionów niewentylowanych, gdyż jest natychmiast wiązany z hemoglobiną i unieczynniany do azotanów. Zwiększanie perfuzji następuje w regionach o zachowanej zdolności wymiany gazowej, poprawia się wysycenie tlenem krwi tętniczej, co pozwala na zastosowanie bardziej oszczędzającej tkankę płucną metod wentylacji mechanicznej (19,22).

Normalizacja glikemii
Normalizacja stężenia glukozy we krwi jest podstawowym działaniem, mającym na celu ograniczenie ryzyka nasilenia się niewydolności oddechowej spowodowanej ostrymi i przewlekłymi powikłaniami cukrzycy. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 niewydolność oddechowa może powodować dodatkowe zaburzenia gospodarki węglowodanowej. W przypadku pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową leczonych w oddziałach intensywnej terapii, jedną z form terapii jest intensywne leczenie insuliną (intensive insulin therapy, IIT). Jest to forma podaży insuliny we wlewie ciągłym, którą rozpoczyna się w momencie, gdy stężenie glukozy przekracza 110 mg/dl i stosowana jest tak, by utrzymać stężenie glukozy we krwi w granicach 80-110 mg/dl. Wymaga to kontroli glikemii co 1-4 godziny. Wielu autorów przedstawia zalety tej metody w profilaktyce powikłań hiperglikemii, jak również korzyści w postaci zmniejszenia chorobowości i śmiertelności w porównaniu do konwencjonalnych metod insulinoterapii. W badaniach tych wykazano istotny spadek chorobowości, jednak bez istotnego wpływu na śmiertelność całkowitą w porównaniu do pacjentów bez cukrzycy (23). Analizując szczegółowo wskaźnik śmiertelności w grupie leczonej IIT, wykazano najwyższy wskaźnik w przypadku, gdy glikemia dobowa utrzymywana była poniżej 110 mg/dl. Przyczyną tego zjawiska może być zbyt gwałtowna normalizacja stężenia glukozy u chorych, u których wcześniej prawdopodobnie stężenie glukozy było podwyższone. Jednym z możliwych mechanizmów tego zjawiska jest adaptacja do przewlekłej hiperglikemii poprzez zmniejszenie ekspresji GLUT w niektórych typach komórek (23,24). W badaniu NICE-SUGAR Study, opublikowanym w NEJM w 2009 roku, wykazano iż intensywna kontrola glikemii powoduje wzrost ryzyka ciężkiej hipoglikemii oraz zgonu. Dlatego problem określenia optymalnej wartości stężenia glukozy we krwi u chorych w stanach zagrożenia życia pozostaje otwarty. Według American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control zalecane poziomy glikemii powinny zawierać się w przedziale 140-180 mg/dl w przypadku pacjentów leczonych w oddziałach intensywnej terapii, zaś u chorych hospitalizowanych w oddziałach ogólnomedycznych i chirurgicznych winne być utrzymane w granicach 100-180 mg/dl (27).

W ostatnich latach podejmuje się próby wprowadzenia do użycia nowej małoinwazyjnej metody podawania insuliny, jaką jest inhalator insuliny wziewnej. Wyniki badań klinicznych potwierdziły skuteczność tej postaci insuliny zarówno w cukrzycy typu 1, jak i cukrzycy typu 2 u pacjentów dorosłych (25).

Badania wskazują jednak, że w trakcie leczenia insuliną wziewną obniżony jest wskaźnik DLCO. Istnieją również przeciwwskazania do jej stosowania u pacjentów z astmą i POChP oraz u aktywnych palaczy, jak również w okresie 6 miesięcy od zaprzestania palenia (3,26).

Adres do korespondencji:
dr Sławomir Lech Czaban
Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii UMB
ul. M. Skłodowskiej-Curie 24A, 15-276 Białystok
tel. [phone], e-mail: [e-mail]

Piśmiennictwo:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2009. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol. Prakt. 2009, 10 (supl. A): 1-37.

2. Kozieł H., Koziel M.J.: Pulmonary complications of diabetes mellitus. Pneumonia. Infect. Dis. Clin. North. Am. 1995, 1: 65-96.

3. Kuziemski K., Górska L., Jassem E. i wsp.: Mikroangiopatia płucna w przebiegu cukrzycy. Pneumonol. Alergol. Pol. 2009, 77: 394-399.

4. Wierusz-Wysocka B.: Powikłania naczyniowe a stres oksydacyjny w cukrzycy. Diabetol, Prakt, 2001, 2 (supl.): 11-15.

5. Piorunek T.: Badanie zdolności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (DLCO). Przew. Lek. 2007, 1: 55-56.

6. Goldman M.D.: Lung dysfunction in diabetes. Diab. Care 2003, 6: 1915-1918.

7. Piwowar A., Knapik-Kordecka M., Warwas M.: Stres oksydacyjny a dysfunkcja śródbłonka w cukrzycy typu 2. Pol. Merk. Lek. 2008, 25: 120-123.

8. Ardigo D., Valtuena S., Zavaroni I. i wsp.: Pulmonary complications in diabetes mellitus: the role of glycemic control. Current Drug Targets Inflammation and Allergy 2004, 3: 455-458.

9. Denys A., Tatoń J., Czech A.: Standardy antybiotykoterapii w infekcjach u osób z cukrzycą. Zakażenia 2006, 2: 34-38.

10. Czaban L.S., Kulikowska A., Jarocka I. i wsp.: Leczenie bakteryjnych zakażeń szpitalnych u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca. Terapia 2009, 4: 82-87.

11. Shah B.R., Hux J.E.: Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes. Diab. Care 2003, 2: 510-513.

12. Bertoni A.G., Saydah S., Brancati F.L.: Cukrzyca i ryzyko zakażenia związane umieralności w Stanach Zjednoczonych. Diab. Care 2001, 24:1044-1049.

13. Radzikowski A., Krenke R.: Pozaszpitalne zapalenie płuc leczone w domu. Część I. Etiologia, rozpoznawanie, diagnostyka mikrobiologiczna i podziały. Lek. Rodz. 2008,10: 982-996.

14. Radzikowski A., Krenke R.: Pozaszpitalne zapalenie płuc leczone w domu. Część II. Ciężkość choroby, antybiotykoterapia, leczenie wspomagające. Lek. Rodz. 2008,11: 1084-1097.

15. Prasad C.E.: Immunodeficiencies in diabetes and mycobacterial infections. Int. J. Diab. Dev. Countries 1999, 19: 52-55.

16. Kanat M., Donma O., Aygun C. i wsp.: Oxygen ñ dependent bactericidal activity of leukocytes in patients with type 2 diabetes mellitus. Tur. J. Endocrinol. Matabolism 2009, 13: 20-24.

17. Aslan A., Tugrul A.: Evaluation of Cellular Immunity in Type l Diabetes Mellitus. Tur. J. Endocrinol. Matabolism 2001, 2: 67-70.

18. Czaban L.S., Kulikowska A., Jarocka I. i wsp.: Leczenie zakażeń bakteryjnych w warunkach opieki lekarza rodzinnego u pacjenta z cukrzycą i niewydolnością krążenia. Terapia 2009, 4: 88-93.

19. http://www.interna.com.pl/niewydolnoscoddechowa.htm

20. Jakubów P, Malarewicz A.: Legal aspects of artificial ventilation in children. Anales de derecho 2005, 6: 141-147.

21. Jakubów P., Braszko J.J., Malarewicz A.: Cognitive Aspects of Artificial Ventilation. Public administration 2005, 5: 194-202.

22. Oczenski W., Werba A., Andel H: Podstawy wentylacji mechanicznej. Wydawnictwo a-medica Press, Bielsko-Biała 2003: 135-261.

23. Berghe G., Wilmer A., Milants I.: Intensywne leczenie insuliną pacjentów chirurgiczno-internistycznych na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Korzyści i wady. Diabetol. Prakt. 2007, 5: 165-177.

24. Klip A., Tsakiridis T., Marrette A. i wsp.: Regulation of expression of glucose transporters by glucose: a review of studies in vivo and in cell cultures. FASEB J. 1994, 8: 43-53

25. Becker R.H.A, Sha S., Frick A.D., Fountaine R.J.: The effect of smoking cessation and subsequent resumption on absorption of inhaled insulin. Diab. Care 2006, 29: 277-282.

26. Lenzer J.,: Inhaled insulin is approved in Europe and United States . BMJ 2006, 332: 321-324.

27. Moghissi E.S., Korytkowski M.T., DiNardo M. i wsp.: American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes association consensus statement on inpatient glycemic control. Endocr. Pract. 2009, 4: 1-17.

Autor: Sławomir Lech Czaban, Agata Kulikowska, Iwona Jarocka, Piotr Jakubów, Hanna Bachórzewska-Gajewska 
Data: 2010-05-10 
Źródło: "TERAPIA" NR 3 (236), MARZEC 2010 , Strona 29-34

---