Niewydolność oddechowa

Dr hab. Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka, prof. UR

Niewydolność oddechowa
definicja

Niezdolność układu oddechowego

do zapewnienia wymiany gazowej

z powodu chorób płuc lub z przyczyn pozapłucnych

Objawy niewydolności oddechowej, kliniczne wskazania do wentylacja mechanicznej

Częstość oddechów > 35/min., lub < 5/min.

Wyczerpanie, z klinicznymi objawami zwiększonego wysiłku oddechowego

Utrudnienie wdechu

Utrudnienie wydechu

U niemowląt i małych dzieci – wciąganie mostka i międzyżebrzy

Płytkie oddychanie

Objętość oddechowa < 5 ml/kg

Pojemność życiowa < 15 ml/kg

Mierzone wolumetrem

Pogarszanie się stanu świadomości

Inne przyczyny stosowania wentylacji mechanicznej

Istotny uraz klatki piersiowej

Kontrola ciśnienia śródczaszkowego (ICP) w przypadku urazów głowy, operacji neurochirurgicznych

Zatrucia/ przedawkowanie leków/ resztkowe działanie leków użytych do znieczulenia

Opieka poresuscytacyjna

Rozległy zabieg operacyjny

Niewydolność oddechowa
Rodzaje

Hipoksemiczna (typu 1)

Hipoksja

Sinica centralna

Ciśnienie parcjalne O2 we krwi tętniczej PaO2 > 60 mm Hg = 8 kPa

Przyczyny:

Choroby miąższu płucnego, np. zapalenie płuc

Obrzęk płuc (kardio- i niekardiogenny)

ARDS

Tlenoterapia

Wsntylacja zastępcza

Z hiperkarbią (typu 2)

Ciśnienie parcjalne Co2 we krwi tętniczej PaCO2 > 60 mm Hg (8kPa)

Niedostateczna wentylacja (zmniejszona objętość gazów wdychanych i wydychanych w ciągu minuty

Choroby nerwowo-mięśniowe (miastenia, miopatie)

Astma oskrelowa (zaostrzenie

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Wentylacja zastępcza (prawie) zawsze w stanach ostrych, do rozważenia w stanach przewlekłych

Wymiana gazowa

tlen

O2 dyfunduje znacznie trudniej niż CO2

Pobieranie o2 wymaga dostatecznie dużej powierzchni wymiany gazowej

Niedodma – zmniejsza powierzchnię wymiany gazowej i pogarsza utlenowanie

Dodatnie ciśnienie w fazie wydechy (CPAP, PEEP) zwiększa powierzchnię wymiany gazowej i poprawia utlenowanie

Manewry rekrutacyjne

Mają na celu zwiększenie powierzchni wymiany gazowej

Dwutlenek węgla

CO2 dyfunduje łatwiej niż O2

Skuteczna eliminacja zależy od wentylacji minutowej (liczby litrów powietrza, które przepływa przez płuca w jednostce czasu)

Choroby płuc powodujące niewydolność oddechową

Bakteryjne zapalenie płuc wywołane przez Klebsiella pneumoniaeZwiększony wysiłek oddechowy

Sinica – utrudnienie dyfucji tlenu

Rzadko…

Rozsiew gruźliczy

ARDS

Rozsiane zmiany w plucach, obejmujące znaczną część miąższu płucnego

Znaczne utrudnienie dyfuzji tlenu

Sinica nie ustępuje mimo tlenoterapii

Konieczna wentylacja kontrolowana

Przyczyny:

Sepsa

Urazy

Niektóre zatrucia

ARDS – progresja zmian

ARDS dalsza progresja zmian

ARDS

„małe płuca” w CT

Brdzo staranne ustawianie parametrów wentylacji

Ryzyko barotraumy i wolutraumy

Inne przyczyny niewydolności oddechowej

Zaburzenia napędu oddechowego

Urazy głowy

W ciężkich urazach czaszkowo-mózgowych wentylacja zastępcza ma wartość terapeutyczną – w leczeniu nadciśnienia śródczaszkowego

Urazy kręgosłupa

Odma opłucnowa prężna

Znacznie, często gwałtownie zmniejszona powierzchnia wymiany gazowej

Znaczna duszność, sinica

Zaburzenia rążenia związane z przemieszczeniem śródpiersia

Wymaga odbarczenia

W trybie doraźnym – nakłuciem (każdy lekarz lub ratownik)

Definitywne – założenie drenu opłucnowego – każdy chirurg, anestezjolog

Transport z nieodbarczoną odmą prężną jest błędem!

Towarzyszy chorobom miż=ąższu płucnego, urazom, bywa jatrogenna

Może gwałtownie narastać

Płyn w opłucnej

Uciśnięte płuco

Zmniejszona powierzchnia wymiany gazowej

Duszność sinica

Wymaga odbarczenia drenem

Rzadko w trybie nagłym

Ale może być pilne (decyduje obraz kliniczny

Wiotka („cepowata” ) klatka piersiowa

Opaczne ruchy klatki piersiowej

Segment uszkodzony zapada się podczas wdechu, uwypukla w czasie wydechu, co utrudnia skuteczne oddychanie

Ból dodatkowo utrudnia oddychanie

Często – intubacja, wentylacja kontrolowana

Historia wentylacji mechanicznej

Galen wiedział o roli płuc w dostarczaniu potrzebnych do życia składników z powietrza

1952 Bjorn Ibsen w czasie epidemii pliomyelitis w Kopenhadze:

Wprowadził intubacje i wentylację zastępczą

Zmniejszył śmiertelność pacjentów z poliomyelitis z 85% w lipcu 1952 do 15% w marcu 1953

Wentylacja mechaniczna

Zastępuje pracę wykonywaną przez mięśnie oddechowe

Dla przywrócenia lub podtrzymania wymiany gazowej

Znaczenie: interwencja podtrzymująca życie raczej niż terapeutyczna

Jedna z podstawowych funkcji OIT

W badaniach międzynarodowych stosowana jest u 1/3 pacjentów leczonych w OIT

W Polsce – znacznie częściej (do 90% pacjentów)

W większości przypadków wentylacja mechaniczna stosowana jest <24 h, po rozległych zabiegach operacyjnych

Ok. 13% ciężkie pierwotne schorzenia pluc

10% uraz głowy i klatki piersiowej

Wskazanie do wentylacji mechanicznej

Niewydolność oddechowa

lub pogarszanie się wydolności oddechowej = przy szybkim pogarszaniu się mechaniki oddychania nie należy czekać na spełnienie kryteriów gazometrycznych

Ośrodkowa regulacja oddychania

Najsilniejszym bodźcem wywołującym oddychanie jest CO2

Hipoksja wywołuje potrzebę oddychania dopiero, gdy PaCO2 spada do ok. 50 - 60 mm Hg

Niedotlenienie = PO2 <70 mm Hg, SpO2 <92%

SpO2 podczas tlenoterapii nigdy nie powinno wynosić 100% (toksyczność tlenu)

Ośrodkowa regulacja oddychania ulega ciężkiemu zaburzeniu

W niektórych zatruciach (np. opioidy)

W niektórych chorobach (niektóre stany patologiczne oun, ale również POChP

Respiratory, ciśnienia w drogach oddechowych, przepływy, objętości

Respirator stacjonarny wymaga podłączenia do zasilania w energię elektryczną oraz tlen i sprężone powietrze

Respirator transportowy ma baterie i może wentylować płuca powietrzem

Ciśnienie w drogach oddechowych

U człowieka oddychającego normalnie – ujemne w czasie wdechu, równe 0 w czasie wydechu

U człowieka wentylowanego respiratorem – dodatnie w fazie wdechu (PIP) i dodatnie (PEEP) lub równe 0 w fazie wydechu

Wartość PIP jest tym wyższa,

im większe opory dróg oddechowych

Im mniejsza podatność układu oddechowego

Im większy przepływ gazów

Zbyt wysokie PIP – uszkodzenie płuc (barotrauma)

Rola pielęgniarki w zapobieganiu uszkodzeniu płuc podczas wspomagania oddychania respiratore, barotraumie

Rozedma – uszkadzanie plłua zbyt

wysokim ciśnieniem (barotrauma) i zbyt dużą objętością (wolutrauma)

Niedodma - ta część płuca nie uczestniczy w wymianie gazowej, co powoduje spadek SpO2, zwiększanie stężenia tlenu w gazach wdechowych – i dalsze uszkadzanie wentylowanej części płuc tlenem o wysokim stężeniu

Sprawdzanie poprawnego położenia rurki intubacyjnej (oglądanie, osłuchiwanie)

Regularne usuwanie (odsysanie) wydzieliny z drzewa oskrzelowego

Tryby wentylacji

Jak respirator kontroluje oddech?

Najczęściej nastawiamy częstość oddechów wykonywanych przez respirator (czasowo-zmienne)

Rzadko: ciśnieniowo-zmienne i objętościowo-zmienne

Mogą generować stałą objętość lub stałe ciśnienie w fazie wdechu

Czy wszystkie oddechy są wymuszone?

Tak: u pacjentów, którzy nie mają własnej czynności oddechowej (zwiotczonych, bez napędu oddechowego – np. w śpiączce barbituranowej)

Tylko część – najczęściej stosowana opcja

Wcale (wspomaganie oddychania spontanicznego)

Jak działa wyzwalacz oddechów

Wyzwalacz ciśnieniowy

Wyzwalach przepływowy

Brak wyzwalanych oddychów (pacjent może się „kkłócić” z respiratorem

Czy oddechy spontaniczne są wspomagane

Wspomaganie ciśnieniem

Wspomaganie objętością

Co się dzieje w fazie wydechu?

Dodatnie ciśnienie w fazie wydechu (PEEP)

Dodatnie ciśnienie w czasie całego cyklu oddechowego (CPAP)

BiPAP

Rola pielęgniarki w zapewnieniu prawidłowej współpracy respiratora z pacjentem

Upewnienie się, że działanie wyzwalacza („triggera”) jest skuteczne

I pacjent nie „kłóci się” z respiratorem

Jeśli wyzwalacz działa prawidłowo, a pacjent jest niespokojny

Nagromadzenie wydzieliny? (odessać)

Nagromadzenie CO2 (wcześniejsza gazometria?)

Respirator wtłacza powietrze do płuc pacjenta

Pod takim ciśnieniem PIP, jakie zostało nastawione – objętość oddechu VT jest mierzona (wentylacja sterowana ciśnieniem)

Albo podaje nastawioną objętość VT – wówczas mierzone jest szczytowe ciśnienie PIP (wentylacja sterowana objętością)

SIMV - pacjent inicjuje wdech, respirator dopełnia

do nastawionego ciśnienia

Lub do nastawionej objętości

Wspomaganie oddechów własnych

Pacjent oddycha we własnym rytmie

Respirator wspomaga każdy oddech

Zazwyczaj jest zabezpieczenie na wypadek bezdechu

Rola pielęgniarki: spr. Czy parametry wentylacji zabezpieczającej bezdech są nastawione prawidłowo

Wentylacja oscylacyjna o wysokiej częstotliwości (HFOV)

Przydatna tam, gdzie za pomocą wentylacji konwencjonalnej nie udaje się uzyskać prawidłowego utlenowania

Wspomaganie wentylacja zazwyczaj wymaga

Intubacji tchawicy

Lub wykonania tracheostomii

Nawilżana powietrza i oczyszczania go z bakterii i wirusów (filtr)

Wentylacja nieinwazyjna

W ostatnich latach szybko wzrosła liczba pacjentów leczonych przy użyciu wentylacji nieinwazyjnej

Nie tylko w OIT

W innych oddziałach

W domu

Nieinwazyjna – bez zakładania tracheostomii (i bez intubacji)

W zaostrzeniu POChP

Wentylacja nieinwazyjna

W dystrofiach mięśniowych

W dystrofii mięśniwoej

Dziękuję za uwagę