Przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego

w neurochirurgii w trybie planowym i nagły.

Hospitalizacja w neurochirurgii może się rozpocząć planowym przyjęciem jako etap dalszego procesu diagnostycznego, lub w trybie pilnym kiedy następuje dysfunkcja układu nerwowego (np. zaburzenia świadomości)

Stany wymagające interwencji neurochirurgicznej:

1. Wewnątrzczaszkowe procesy rozrostowe (nowotwory, ropnie, naczyniaki)

2. Krwawienia podpajęczynówkowe (np. z pękniętego naczyniaka, tętniaka)

3. Patologia przysadki mózgowej (np. gruczolak przysadki)

4. Niewydolność tętnic mózgowych

5. Urazy czaszkowe (wgłobienia kości czaszki, stłuczenia mózgu, krwiaki wewnątrzczaszkowe)

6. Zaburzenia przepływu PMR (narastające wodogłowie)

7. Zespoły ucisku rdzenia i korzeni rdzeniowych (dyskopatie, guzy)

8. Urazy i inne schorzenia kręgosłupa (jamistość rdzenia, kręgosmyk)

9. Urazy nerwów obwodowych (nerwiaki, zespół cieśni nadgarstka)

Celem działania pielęgniarki w przygotowaniu chorego do zabiegu jest:

• Stworzenie optymalnych warunków do wykonania zabiegu

• Zapewnienie bezpieczeństwa choremu

• Łagodzenie niepokoju i lęku

• Zapobieganie powikłaniom

Przygotowanie do zabiegu operacyjnego w trybie planowym może być dalsze i bliższe

i w trybie pilnym do 3 godzin

Przygotowanie dalsze:

1. Badania laboratoryjne krwi (morfologia, grupa, Rh, zamówienie preparatów krwi, badania biochemiczne, HBS, HCV, HIV, badanie ogólne moczu), inne badania krwi w sytuacji podejrzenia o chorobę współistniejącą

2. Zdjęcie rtg klatki piersiowej

3. EKG

4. Przygotowanie do psychiczne do zabiegu operacyjnego (rozmowa z lekarzem, z anestezjologiem, z pielęgniarką, z psychologiem, umożliwienie dostępu do kapelana)

Przygotowanie bliższe:

1. Sprawdzenie czy wszystkie badania zostały wykonane, sprawdzenie wyników

2. Przygotowanie higieniczne chorego

Przygotowanie pola operacyjnego (w zależności gdzie odbywa się zabieg) wg standardów obowiązujących na danym oddziale. Głowa - 1. Ścięcie włosów na całej głowie na krótko, maszynką na oddziale, golenie na gładko odbywa się na bloku operacyjnym tylko w miejscu zabiegu. 2. Wygolenie włosów na całej głowie. 3. Wycięcie włosów i ogolenie głowy tylko w miejscu planowanej operacji, resztę włosów zabezpiecza się specjalna elastyczna siatką. Włosy golić w kierunku ich wzrastania, należy uważać aby nie pokaleczyć , nie zranić. Osoba która wykonuje golenie obserwuje skórę, czy nie ma wykwitów, podrażnień - w przypadku zaobserwowania powiadomić lekarza.

3. Przygotowanie przewodu pokarmowego. Chory otrzymuje posiłek stały do godziny 16.00, a płyny do 20.00 w dniu poprzedzającym badanie. Można wykonać enemę lub podać środki przeczyszczające (wyjątek przy krwawieniu podpajęczynówkowym oraz guzy w tylnej jamy czaszki - gdzie są zaznaczone objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego)

4. Podanie środka nasennego, uspokajającego

5. Kontrola parametrów życiowych

6. Profilaktyka przeciwzakrzepowa - chorzy z wywiadem zakrzepowym, w podeszłym wieku, z żylakami kończyn powinni mieć bandażowane nogi na czas zabiegu.

7. Cewnikowanie pęcherza moczowego

8. Podanie premedykacji

9. Często na zlecenie lekarza podaje się antybiotyk - profilaktyka jednej dawki

10. W określonych przypadkach podajemy Mannitol

11. Transport chorego na blok z całą dokumentacją

Opieka nad chorym po zabiegu operacyjnym:

• Przekazanie zleceń z bloku operacyjnego

• Przekazanie oraz transport operowanego pacjenta. Pielęgniarka, która odbiera pacjenta uzyskuje informacje na temat: rodzaju zabiegu, przebiegu operacji, otrzymywanych leków, rodzaju znieczulenia, stanu świadomości pacjenta, ogólnego stanu pacjenta, obecności drenów. Kiedy pacjent jest w stanie ciężkim przekazuje się go na oddział intensywnego nadzoru neurochirurgicznego.

• Bardzo ważne jest ułożenie pacjenta po zabiegu operacyjnym. Najczęstrze ułożenie chorego po operacji wewnątrzczaszkowej - to pozycja na plecach, głowa i tułów uniesione pod kątem 30^o, ułożenie głowy lekko boczne, w przeciwna stronę do miejsca zabiegu, aby nie powodować niepotrzebnego ucisku. Ułożenie chorego po operacji kręgosłupa w odcinku szyjnym - to pozycja płaska na plecach, bez poduszki, głowa i tułów w jednej osi. Pacjent ma założony sztywny stabilizujący kołnierz. Jeżeli potrzeba to poduszki lub wałeczki po obu stronach szyi. Ułożenie chorego po operacji na kręgosłup w odcinku lędźwiowym - chory leży płasko na plecach lub na brzuchu.

• Monitorowanie i kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych. Założenie indywidualnej karty intensywnego nadzoru (RR, tętno, stan świadomości - skala Glasgow, ) pierwsze 3 - 4 godz co 15 minut, potem w zależności od stanu pacjenta. Obserwujemy i zapisujemy oddech i ciepłotę ciała, uważnie obserwujemy źrenice

• Kontrola badań laboratoryjnych

• Uzupełnienie płynów

• Oceniamy funkcje przewodu pokarmowego, karmimy przez zgłębnik lub drogą pozajelitową (pacjentów z zaburzeniami świadomości lub z zaburzeniami połykania)

• Kontrola diurezy

• Drenowanie ran operacyjnych

• Podawanie leków przeciwbólowych

• Uruchamianie chorego po zabiegu, gimnastyka bierna potem czynna, jeżeli możliwe wczesne uruchamianie pacjenta

• Postępowanie z rana pooperacyjna. Przestrzeganie zasad aseptyki, kontrola opatrunku (nadmiernie przesiąknięty krwią lub wodnista wydzieliną - PMR, powiadomić lekarza). Zmiana opatrunku powinna być w salach opatrunkowych lub zabiegowych w jak najlepszych warunkach. Zmiana opatrunku codziennie lub w razie potrzeby.

• Przestrzeganie ustabilizowania odcinka szyjnego kręgosłupa przed zmianą opatrunku pod kołnierzem szyjnym

• Zdejmowanie szwów: okolica głowy 5 - 6 doba po zabiegu, odcinek szyjny 7 doba, odcinek lędźwiowy 6 doba. Czas usuwania szwów ustala się indywidualnie, w zależności od wyglądu rany. Dreny Osów się około 3 doby.

• Zapobieganie powikłaniom wczesnym i późnym.

Powikłania wczesne:

• Krwawienie z rany pooperacyjnej

• Krwawienie do loży po operacji

• Napad padaczkowy

• Pooperacyjny obrzęk mózgu

Powikłania późne:

• Brak pełnego gojenia

• Zakażenia rany pooperacyjnej.

Intensywna opieka neurochirurgiczna

Cel intensywnej opieki:

• Próba odwrócenia skutków uszkodzenia układu nerwowego przez proces chorobowy

• Ochrona układu nerwowego przed wtórnym uszkodzeniem wynikającym przede wszystkim ze wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i niedokrwienia mózgu.

Stany pacjentów kierowanych na oddz intensywnej op.neurochirurgicznej:

• Pacjenci nieprzytomni lub z narastającymi zaburzeniami przytomności najczęściej z niewydolnością oddechową i z zaburzeniami hemodynamicznymi

• Pacjenci po ciężkich urazach czaszkowo - mózgowych

• Pacjenci z uszkodzeniem mózgu spowodowanym krwotokiem podpajęczynówkowym lub samoistnym krwiakiem śródmózgowym

• Pacjenci z guzami śródczaszkowymi przede wszystkim umiejscowione w tylnej jamie czaszki

Zadania zespołu:

Monitorowanie stanu pacjenta -

• stan przytomności (skala Glasgow), źrenic,

• stan neurologiczny,

• EKG,

• RR,

• stan układu oddechowego,

• stan powłok skórnych,

• stan ciśnienia wewnątrzczaszkowego,

• stan gospodarki wodno-elektrolitowej

Problemy pojawiające się u pacjentów:

• niemożność utrzymania pełnej drożności dróg oddechowych w skutek osłabienia odruchu kaszlowego i połykania co powoduje zaleganie wydzieliny.

• Ograniczona możliwość poruszania się najczęściej z utratą zdolności samodzielnego przyjmowania pozycji siedzącej lub stojącej

• Zaburzenia termoregulacji, często wzrost temperatury ciała, rzadziej obniżenie

• Utrata kontroli samodzielnego wydalania moczu i stolca co prowadzi do zanieczyszczania się

• Niemożność przyjmowania posiłków i płynów w sposób naturalny

• Niemożność utrzymania higieny osobistej

• Narastanie ciśnienia śródczaszkowego u pacjentów z guzem mózgu, urazowym uszkodzeniu mózgu

Powikłania związane ze szczególnymi rodzajami chorób i zaburzeń neurochirurgicznych

1. Krwotok podpajęczynówkowy z pękniętego tętniaka

Powikłania:

• Ponowny krwotok z pękniętego tętniaka,

• Skurcz naczyniowy,

• Pokrwotoczne wodogłowie.

W przypadku Ponownego krwotoku z pękniętego tętniaka - powstaje mechanizm obronny, polegający na tworzeniu tamponady, która powoduje wstrzymanie krwawienia.

Głównym celem jest operacyjne leczenie tętniaka - zaklipsowanie, lub embolizacja. Zabieg powinien być dość szybko przeprowadzony, skraca się do minimum czas od wystąpienia krwawienia do operacji.

Leczenie operacyjne ma celu zapobiec ponownemu krwawieniu, oraz powikłaniom do, czas do 3 doby.

Decyzja o wykonaniu zabiegu zależy od umiejscowienia krwiaka, jego wielkości, od stanu pacjenta.

Jeżeli nie jest operacyjny - to chory w łóżku przebywa do 4 tygodni, nawadniamy chorego, podajemy leki uspakajające.

Rola pielęgniarki:

• Kontrola RR, podawanie leków obniżających RR

• Rygorystyczne przestrzeganie reżimu łóżkowego

• Czuwanie nad stanem psychicznym (niepokój psychoruchowy może doprowadzić do wzrostu RR, a to do ponownego krwotoku), leku uspakajające

• Obserwacja świadomości

• `obserwacja źrenic

• Podajemy środki przeciwbólowe

• Łagodzenie kaszlu, odruchów wymiotnych

• Zapewnienie ciszy, spokoju

• Wykonywanie wszystkich czynności za pacjenta

Skurcz naczynioruchowy:

Objawy skurczu narastają powoli, możemy to zaobserwować, stan pacjenta pogarsza się. Występuje od 5 do 14 dni. Narasta niedowład, zaburzenia mowy, świadomości.

Zapobiegania:

• Podajemy preparat Nimotop (silnie rozszerza naczynia mózgowe)

• Podaż dużej ilości płynów (3 - 4 l)

• Obserwacja pacjenta

• Regulacja zaburzeń wodno - elektrolitowych

Wodogłowie pokrwotoczne :

Przyczyna: obecność krwi w przestrzeni płynowej podrażnia wyściółkę tej przestrzeni, powoduje to zlepny proces wytwórczy tkanki łącznej, to powoduje zamykanie dróg przepływu PMR.

Wodogłowie może mieć przebieg ostry i może rozwinąć się w kilka godzin po krwotoku, lub przewlekły, objawy pojawiają się po kilkunastu dniach od krwawienia.

Objawy: pogorszenie stanu świadomości, bóle głowy, nudności, wymioty.

Leczenie: założenie układu zastawkowego odprowadzającego w sposób kontrolowany nadmiar PMR do jamy otrzewnowej lub przez cewnik drenujący układ komorowy i jest wyprowadzony na zewnątrz.

Powikłania po chirurgicznym układzie zastawkowym - nie podjęcie przez zastawkę swojej funkcji (narastająca senność, bóle głowy, zespół przetrenowania - zbyt dużo wyprowadzenie płynu, wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Pacjent pobudzony, bóle głowy zaburzenia świadomości)

Zadania pielęgniarki (przy wyłonionym drenie za zewnątrz) - obserwacja pacjenta, powłok skóry gdzie przebiega cewnik.

2. Guz kąta mostowo-móżdżkowego

Powikłania takiego zabiegu:

• Brak motoryki mięśniowej na całej połowie twarzy

• Brak funkcji mięśnia okrężnego oka,

• Brak funkcji zamykania powiek i zwilżania powierzchni ocznej łzami

• Zmiany zapalne, zaczerwienienie, może dojść do uszkodzenia rogówki

• Zaburzenia połykania (chory krztusi się, zachłystuje pokarmem. Może dojść do zapalenia płuc)

Zadania pielęgniarki:

• Wielokrotne zakraplanie płynów okulistycznych do worka spojówkowego

• Stosowanie łagodnych maści

• Zwieranie powiek, zaklejanie

• Założenie zgłębnika, właściwa pielęgnacja.

W przypadku operacji kręgosłupa - dyskopatii, powikłań nie ma, bardzo ważna jest rehabilitacja ruchowa.

---