WYKŁAD 15.09.2002r.
” ZABURZENIA OSOBOWOŚCI - OSOBOWOŚĆ BORDERLINE”.
Zaburzenia osobowości dotyczą najgłębszej struktury czyli zaburzeń tożsamości. Patologia ta w niektórych okresach życia zbliża się do poziomu zaburzeń psychotycznych. W psychopatologii analitycznej wyróżnia się trzy:
Osobowość Borderline /z pogranicza /.
Osobowość Narcystyczna.
Osobowość Antyspołeczna.
Te trzy osobowości od lat 60-70-tych, /od czasu ustaleń Margaret Malher/ łączy się z fiksacją w okresie pomiędzy 12-36 mies.ż./1-3r.ż./. Pewne procesy rozwojowe zaburzone w tym okresie biorą udział w wytworzeniu patologii dorosłych. Rozliczne zaburzenia: psychologiczne, konstytucjonalne, organiczne, chorobowe mogą doprowadzić do późniejszej patologii. Faza ta ok. 36 mies.ż. ma doprowadzić do wyodrębnienia dziecka z dualnej diady z matką, z symbiotycznego związku i uzyskania swoistej tożsamości w relacji z self, w relacji do obiektu self.
OSOBOWOŚĆ BORDERLINE / z pogranicza, chwiejna emocjonalnie /- najgłębsza patologia zaburzeń osobowości. Termin ten ponad 120- letni, z jęz. Ang. oznacza dokładnie pogranicze. Po raz pierwszy użyty w 1884r w klasycznej psychoanalizie, wówczas rozumiany jako pogranicze psychoz i nerwicy. Był to czas kiedy to rozgraniczenie było sztywne, w psychiatrii dominowały tendencje do łączenia małych jednostek w wielkie. Był to czas niekorzystny na tworzenie subjednostek, pojęć opisujących pogranicze. Termin ten więc zanikł, do lat 40-tych był nieobecny, dominowały duże jednostki psychotyczne i nerwice łączone z zaburzeniami osobowości, rozumiane jako zaburzenia charakteru. Dopiero zmiany w psychoanalizie lat 40-50-tych czyli utworzenie szkoły relacji z obiektem spowodowały reaktywacje tego terminu. Utworzenie szkoły przez Melani Klein, szkoły relacji z obiektem opartej przede wszystkim na refleksji na temat rozwoju dziecka, tworzeniu się tożsamości dziecka poprzez zmianę technik z swobodnych skojarzeń na analizę zabawy dziecięcej doprowadziło w efekcie do zmian procedur analitycznych: odejście od kanonu swobodnych skojarzeń, zamianie na analizę zabawy i przeredagowanie pojęć przeniesienia i przeciwprzeniesienia. Aktualnie funkcjonują dwa pojęcia przeciwprzeniesienia: klasyczne- „ślepe miejsca” i totalne czyli odpowiedz całej osobowości terapeuty na całą osobowość pacjenta. Przeredagowanie tych pojęć przede wszystkim przeniesienia negatywnego, zmiana technik doprowadziło do poszerzenia puli pacjentów, którzy byli poddawani w latach 40-50-tych analizie. W tą grupę włączano obok neurotyków pacjentów depresyjnych, psychotycznych, przestępców. Zaczęto reflektować, konceptualizować nie tylko mechanizmy funkcjonowania pacjentów neurotycznych. To spowodowało, ale też podejście rozwojowe / Rozwój człowieka polega na zamianie mechanizmów obronnych i zmianie relacji z obiektami od mniej dojrzałych do bardziej dojrzałych/, że podział na nerwice, psychozy i zaburzenia osobowości okazał się niewystarczający. W latach 50-tych został reaktywowany termin borderline.
Termin borderline odnoszony był przede wszystkim do pacjentów, którzy okresowo dekompensowali się psychotycznie. W literaturze lat 50-60-tych synonimy bordeline zawsze oscylowały wokół pojęcia psychotyczności: „preschizofrenia” - Rapaport, „schi ambulatoryjna”- Zinborn, „ borderline-schizofrenia”- Rosenthal, „ latentna psychoza”-Wychowski. Dopiero Anna Deutsch w koncu lat 50-tych rozpoczyna rozumienie zaburzeń borderline jako swoisty typ zaburzonej osobowosci. Od tego czasu Borderline to najgłębiej zaburzona struktura osobowosci.
W Polsce historia tego pojęcia była związana ze swoistą ideologią tzn. długo nieobecna. W literaturze lat 60-tych termin wiązany był głównie z psychoanalizą. Od lat 60-tych w psychiatrii amerykańskiej i anglosaskiej borderline zajmował coraz więcej miejsca, „zagarniający psychopatologię”. Ten proces został powtórzony w Polsce z końcem lat 80-tych i w latach 90-tych. Na konferencjach kazuistyka to olbrzymi % przypadków jest rozpoznawanych jako borderline. Wszystko co nie jest klasyczną nerwicą i nie jest jednoznacznie procesualną psychozą pakowane do tego pojęcia. Kariera tego pojęcia po okresie negacji jest wyjątkowa, moim zdaniem przesadna i idąca w kierunku zawłaszczenia. Nie jest to korzystne z punktu widzenia leczenia. Jeśli jakieś pojęcie zaczyna dominować to w leczeniu poszukuje się jednolitej techniki leczącej.
CECHY osobowości borderline:
Wysoki poziom impulsywności w wszystkich zakresach aktywności, będzie łączyć się z tendencją do -ryzykanctwa,
--zachowań acting-out,
--złodziejstwa sklepowego,
--przymusowych epizodów bulimicznych,
--uzależnienia lekowego.
Impulsywność związana z małą możliwością kontroli i bardzo niską możliwością odraczania gratyfikacji, pewna forma niedojrzałości ego tworzy urodę człowieka impulsywnego, Może przejawiać się wszędzie, najbardziej jest widoczna w takich aktywnościach jak seksualność, zależność lekowa, / w zależności od struktury superego i sumienia może różnie się przejawiać/. Impulsywność będzie tworzyć swoiste relacje interpersonalne charakteryzujące się intensywnością i niestabilnością. Będą to postawy niedojrzałe, niedojrzałość będzie sprowadzać się do traktowania drugiego człowieka jako obiektu służącego do zaspokajania własnych potrzeb. Relacje będą opisywane przez psychologów, psychiatrów jako tendencje do manipulowania innymi, używania innych do realizacji własnych celów, z bardzo niską refleksyjnością, niskim poczuciem winy. Będą się przede wszystkim charakteryzować kompulsywną sekwencją, która zasadza się pomiędzy naprzemiennymi stanami idealizacji i dewaluacji obiektu. Jest to bardzo typowe dla tej osobowości, bardzo ważne w procesie psychoterapii!! / te procesy nie oszczędzają żadnego terapeuty, nie branie ich pod uwagę prowadzi do błędów w psychoterapii, zarówno w pierwszej fazie, kiedy jesteśmy idealizowani, jak i w drugiej fazie, kiedy jesteśmy dewaluowani, atakowani/. Deprecjonowanie w osobistych obszarach będzie powodować nieciągłość, niemożność stworzenia satysfakcjonującego związku. Podobny stosunek, jak relacje do innych, pacjenci ci posiadają do siebie, będzie on przejawiać się zaburzeniami tożsamości -intensywną, zmienną relacją do self image. Polega na tym, że w danym człowieku istnieć będą alternatywne identyfikacje, może to dotyczyć różnych zakresów:
systemu wartości,
tożsamości seksualnej,
wprost takich pytań jaki jestem?
W ciągu życia, pierwszych 30-40-tych lat problem niejednoznacznej tożsamości, silne poczucie nieciągłości, poczucie odrębności siebie maja silnie zaznaczony.
To prowadzi do niepewności, wiecznego pytania kim się jest naprawdę? Zaburzenia tożsamości i zaburzenia w relacjach interpersonalnych tworzą borderline style life- linię życiową, która generalnie charakteryzuje się niemożnością związania się z obiektami:
z ludźmi,
z systemami wartości,
z obszarami zainteresowań,
z pracą zawodową / kariera/.
Wszystkie związki z bardziej abstrakcyjnymi obiektami charakteryzują się sekwencją: najpierw zachwyt, idealizacja, zakochanie się, intensywna interakcja z obszarem wiedzy, zajęciem, potem porzucanie, dewaluowanie. Ten styl dla obserwatora zewnętrznego charakteryzuje się bogatą linią życiową: są to ludzie mający dużo związków, zainteresowań, liczne podróże, zmieniający zawody, wiarę, systemy wartości, obdarzeni zwykle dużą inteligencją umożliwiającą racjonalizację swoich emocjonalnych wyborów. Z punktu widzenia dziennikarskiego ludzie sprawiający wrażenie poszukujących, nietuzinkowych, ciekawych, bo ich życie jest ciekawe- pełne zwrotów, zakrętów, zmieniających się zainteresowań- przeciwstawienie mieszczańskiego, spokojnego życia. Często obecni są medialnie w występach i tworzą swego rodzaju mitologię. Ich losy nie są związane z wolnym wyborem, ale z przymusowym przeżywaniem swoistych relacji z obiektem, odtwarzaniem sytuacji polegającej na idealizacji/dewaluacji, bardzo dużej impulsywności i ciągłym poszukiwaniu własnej tożsamości. Jeżeli dodać do tego niestabilne afekty polegające głównie na wahaniach nastroju, drażliwość, lęk rozlany, fobijny, niską tolerancję na stres, to każda sytuacja stresowa głównie związana z nietolerancją samotności może wyzwalać dekompensację depresyjną albo rozszczepienną. Ci ludzie mogą sprawiać wrażenie nietypowych, wyjątkowych, bogatych osobowościowo i mogą być dla niektórych w pewnym okresie obiektami identyfikacyjnymi. Są to jednak ludzie bardzo biedni, losy ich nie są związane z wolnymi wyborami, są skazani na w.w. procesy. Mają tendencje do poczucia permanentnej samotności, nudy, anhedoni, skrajnie nie tolerują samotności. Dramat ich polega na tym, że nie potrafią funkcjonować w samotności ani w związkach. Stanom depresji bardzo często towarzyszą różnego rodzaju akty samouszkadzające, fantazje samobójcze, gesty samobójcze. W biografii mają duża wypadkowość, częste urazy, poszukują walk z powodów depresyjnych, są obecni w sytuacjach związanych z stosowaniem przemocy albo doświadczaniem przemocy, jest to związane z swoistą potrzebą doświadczenia silnych emocji, bodźców. Charakterystyka ich pokazuje, że to ludzie o ciekawym, bogatym życiu społecznym, ale w gruncie podporządkowanym określonym trudnościom emocjonalnym.
Demografia:
w Polsce najczęściej łączy się z płcią męską, w statystykach co 4-ta kobieta.
w USA klasyfikowane jako osobowości narcystyczne albo antyspołeczne.
do 25% populacji pacjentów.
do 4% populacji ogólnej.
występuje w późnej adolescencji, lub wczesnej dorosłości, ujawnia się wtedy kiedy schizofrenia.
Leczenie jest trudne, pesymistyczne i optymistyczne, leczy się źle. Składa się z dwóch faz:
Pierwsze 10-lecie - PESYMISTYCZNE - do 33-35 r.ż. - składa się z porażek, licznych nawrotów, kilku hospitalizacji z powodu dekompensacji psychotycznych, depresyjnych. Leczenie trudne, niewdzięczne.
Epizody psychotyczne są krótkotrwałe i epizodyczne, trwają kilka godzin-dni. Mogą występować różne obrazy kliniczne dekompensacji np. zespoły fobijno-histeryczne, a struktura osobowości taka sama. 10% pacjentów w pierwszym 10-cioleciu popełnia samobójstwo.
Drugie 10-lecie - OPTYMISTYCZNE -następuje znaczna poprawa, do 75% wyzdrowienie, /w badaniach z 1995r- prawie 2/3 /, nie stwierdzano objawów borderline, mogli samodzielnie funkcjonować, pracować, niektórzy odzyskiwali możliwość wiązania się.
Według Kernberga ta struktura osobowości może przejawiać się w innych niż borderline osobowościach / cyklotymicznej, schizoidalnej, narcystycznej, antyspołecznej/, składa się z określonych cech. Wyróżnia się trzy cechy w literaturze analitycznej, które charakteryzują tą organizację borderline, która u różnych osób będzie stymulować rozliczne zaburzenia od skrzydła psychotycznego do neurotycznego.
Pierwsza cecha, która łączy się z tą strukturą borderlinowską to słabość ego i różnego rodzaju niespecyficzne manifestacje tej słabości ego. Polega ona przede wszystkim na dwóch zasadniczych niemożnościach, deficytach ego:
niemożność odraczania realizacji, niemożność rozładowania impulsów w sposób dojrzały, a co za tym idzie niemożność modulacji afektu, przede wszystkim lęku, co prowadzi do tego, że ego jest permanentnie w dużej ekspozycji różnego rodzaju lęków. Według Kernberga jest to pewien typ deficytu. W koncepcji psychodynamicznej pojęcie deficytu nie jest związane z zaburzeniami biologicznymi, pochodzenie deficytu może być różne. Pod tym pojęciem rozumie się trwałą cechę, /pod podłożem tutaj leży trauma psychologiczna/, coś co jest trudno zmienialne, stanowi pewien constans osobowości. Deficyt- samo słowo może sugerować pewien pesymizm, jest kluczowym pojęciem, a zdefiniowanie jaka jest istota deficytu u pacjenta jest kluczem do podjęcia strategii terapeutycznej. Deficyt to coś bardzo stabilnego, z czym praca musi trwać bardzo długo.
nie wypracowanie sublimacji popędów, niemożność radzenia sobie ze swoją popędowością w sposób dojrzały, powoduje, że behawior tego człowieka jest pozbawiony pro społecznych, nieświadomych, automatycznych rozwiązań. Sublimacja polega na tym, że popędowość jesteśmy w stanie nieświadomie przetworzyć na zachowania pro społeczne, a nie stają one w opozycji do norm, tak jak dzieje się we wszystkich prymitywnych, nieprzetworzonych popędach.
Mają oni wyjątkową łatwość zamiany procesu myślenia wtórnego na pierwotny, objawia się to tendencją do regresji w obszarze myślenia, łatwo uzyskują styl myślenia psychotycznego. Szczególnym czynnikiem uruchamiającym jest najczęściej silny afekt -lęk, ale też samotność, nastroje depresyjne. To wiąże się z zaburzonymi procesami symbolizacji u tych pacjentów, ale związane z regresją i przejściem na poziom pierwotnego myślenia /utrata symboliki słów społecznych i uruchamianie symboliki własnej/. Przejawia się to fenomenem ”pustego słowa”- pacjent wypowiada pewne poglądy, ale on te słowa rozumie inaczej niż my, /inny desygnat/.
Specyficzne operacje obronne czyli użycie pierwotnych mechanizmów obronnych. Najczęściej stosowane jest rozszczepienie /spliting/- służy głównie izolacji dwóch sprzecznych introjektów dobrego i złego, czy obiektów, czy własnych części selfu. Niemożność utrzymania ambiwalentnego obrazu siebie czy obiektu powoduje użycie mechanizmu rozszczepiennego, który psychotyzuje, może być użyty zewnętrznie do ludzi, obiektów zewnętrznych, co powoduje swoisty obraz świata: ludzie całkowicie dobrzy i całkowicie źli, skrajni przyjaciele i skrajni wrogowie, diabły i anioły. Trzeba pamiętać, że ten świat jest wymienny, to nie są stałe obrazy, każdy może być idealizowany i dewaluowany. Mechanizm uruchamiający utratę dobra na korzyść zła to najczęściej frustracja, niezaspokojenie potrzeb, powoduje diametralne odwrócenie przeżywania. Ten mechanizm rozszczepienia adresowany do siebie, własnych części selfu powoduje walkę między tożsamościami.
Borderline nazwane zostało przez Kernberga w 1972r -„sprzeczne tożsamości, wykluczające się tożsamości. Striberg w latach 90-tych - „stabilna niestabilność”. Mają sprzeczne self reprezentacje , bardzo zmienne, mogą u pacjenta zmieniać się z godziny na godzinę. To ilustruje dlaczego u tych ludzi jest w stanie koegzystować identyfikacja ascety z sadystycznym pedofilem - i i /mechanizm rozszczepienia izoluje pewne aspekty self reprezentacj/. U osobowości o strukturze borderline często skłonności do poliperwersji - zwykle zespoły perwersyjne. Inne częste mechanizmy obronne używane to:
prymitywne idealizacje o charakterze psychotycznym,
poczucie omnipotencji,
przede wszystkim najgorsze - projekcyjne identyfikacje- powrót do funkcjonowania w relacji z innym poprzez projekcyjną identyfikację, jeżeli jest masywnie używana to odpowiada za patologię dekompensacji urojeniową / krótkotrwałe zespoły urojeniowe/.
zaprzeczenie, autoagresja i mechanizmy depresyjne- tworzą patologię depresyjną.
To co rozumie się w psychoanalizie współczesnej jako organizację struktury borderline sprowadza się do mechanizmów związanych z zaburzeniami syntezy ego. Utrata funkcji syntetyzującej ego powoduje, że doświadczenia są rozbite, nie zintegrowane, tworzą swoistą mieszaninę, bałagan w osobowości, biorą się z różnych faz rozwojowych. Dochodzi do braku integracji obrazu siebie i obrazu innych ludzi, niemożności wytworzenia realnych obrazów siebie i innych, występują naprzemienne pozytywne i negatywne reprezentacje ja. Do utraty funkcji syntetyzującej ego prowadzą różne drogi. Trzeba tu powiedzieć o pozytywnym rozwoju, dlaczego tak się dzieje. Funkcja syntetyzująca ego dokonuje się stopniowo w trakcie rozwoju stopniowo poprzez poszczególne procesy:
Najwcześniejszy proces, w którym ego kontaktuje się ze światem i tworzy obrazy świata to procesy introjekcji, potem są procesy identyfikacji, prowadzą one do wyodrębniania jakości tożsamości ego. Introjekcja - najwcześniejszy poziom organizacji, obejmuje fiksację i reprodukcję związku interakcji z otoczeniem przez dziecko małe, które nie ma jeszcze wykształconego aparatu poznawczego i porządkującego doświadczenia. Interakcje pozostają w pamięci głownie poprzez ślady i wyobrażenia obiektu i związane z tymi wyobrażeniami stany emocjonalne, występuje ono na tym etapie rozwoju gdzie nie ma pełnego rozgraniczenia siebie od obiektu. Jest to najwcześniejszy sposób poznawania siebie i świata poprzez pochłanianie na bardzo pierwotnym poziomie doświadczeń i emocji związanych z nimi. Gdy dziecko osiąga pewną możliwość spostrzegania i poznawania różnych aspektów interakcji społecznych, to dochodzi do uruchomienia procesu identyfikacji. Introjekcja i identyfikacja tworzą tożsamość i zaczynają proces syntezy ego. Później w rozwoju te doświadczenia: introjekty, identyfikacje, pierwotne, prewerbalne, tworzące obrazy siebie i świata są depersonifikowane czyli odklejane od konkretnych osób i internalizowane w obszarze selfu jako poziomy ego i superego, ulegają depersonifikacji, podobnie jak w procesie tworzenie superego - nakazy i zakazy przestają być personifikowane ok.4-5 r.ż. stają się uwewnętrznionymi normami, pozbawionymi twarzy. Superego nie ma twarzy, jeżeli ja odczuwam lęk, niepokój w związku z jakąś myślą, tendencją, chęcią zrobienia czegoś to nie dlatego, że widzę kogoś, kto mi grozi, superego jest zdepersonifikowane, ale jest elementem mojej tożsamości, działa anonimowo, automatycznie. Ja automatycznie odczuwam lęk, niepokój, czerwienię się, boli mnie brzuch, reaguje automatycznie /U osobowości antyspołecznych superego „lakunarne” - wybiórcze - normy odnoszą do tych, które daje kościół itd., są spersonifikownae/. Odróżnienie od sumienia, które jest jawne, dyskusyjne, świadomościowe, polemiczne. Tym kolejnym etapem jest depersonifikacja i tworzenie poziomu ego i superego oraz poziomów świadomych, przed i nieświadomych, dotyczących wyobrażeń.
Na czym rzecz polega w rozwoju, która upośledza syntezę ego, przede wszystkim na tym, że nie wszystkie prymitywne introjekcje i prymitywne identyfikacje ulegają wtórnym przepracowaniom i zmieniają się i są syntetyzowane i podlegają rozwojowi. Są zatrzymywane na takim etapie na jakim zostały zarejestrowane i one tworzą tzw. prymitywne części naszego selfu - te nieprzetworzone introjekty, które powstawały przed słowami, nazwą, związane z emocjami prymitywnymi, bardzo silnymi, nierefleksyjnymi. W gruncie rzeczy te trudności w syntezie, w przechodzeniu do depersonifikacji, do tworzenia struktur świadomych, przed i nieświadomych struktury ego i superego związane są z zatrzymywaniem pewnych nieprzetworzonych, pierwotnych introjektów, identyfikacji in statu nascendi w takim zamrożonym stanie - jak one dojdą do głosu to są te jądra psychotyczne. Z tym łączy się też reaktywacja mechanizmów projekcyjnej identyfikacji i rozszczepienia. Rozszczepienie i pierwotne mechanizmy obronne blokują rozwój nowych, neurotycznych mechanizmów obronnych przede wszystkim represję czyli wyparcie. Ego na wyższym poziomie nie jest chronione przez te pierwotne mechanizmy, bronione jest przez wyparcie, ale żeby było wyparte musi być nieświadome, żeby było nieświadome to musi być superego, to musi być depersonifikacja. I dopiero wtedy pojawia się wyparcie, pojawia się neurotyczność rozwojowa, my już nie rozszczepiamy obiektu z powodów obronnych tylko wypieramy, możemy funkcjonować ponieważ nie kontaktujemy się z tymi treściami w sposób świadomy, pomagają nam inne mechanizmy obronne : izolacja, przemieszczenie, ale najistotniejszy mechanizm wyparcia. Pacjenci borderline nie są neurotyczni, mogą mieć symptomy neurotyczne / fobijne, histeryczne/, ale nie są nerwicowi w sensie mechanizmów obronnych, nie mają ukształtowanej struktury id, ego, superego, nie mają wyparcia, nie funkcjonują poprzez obrazę, winę, wstyd, lęk na poziomie neurotycznym, funkcjonują inaczej - posługują się pierwotnymi mechanizmami obronnymi. To może przejawiać się różnie: w strukturze perwersyjnej nie ma klasycznego wstydu neurotycznego, który powstaje tylko w relacji z superego, u osobowości antyspołecznej nie ma poczucia winy. Te niedorozwoje aparatu psychicznego , musimy postrzegać jako wynik przetrwałych mechanizmów obronnych i nie wytworzenia neurotyczności, neurotyczność jako wynik procesów edypalnych świadczy o większej dojrzałości.
Przyczyny, które doprowadzają do tych procesów, fenomenów, które my obserwujemy. W literaturze wszyscy są zgodni, że prototypem, pierwowzorem, miejscem zakorzenienia, kiedy następuje zatrzymanie rozwoju psychologicznego, fiksacja to jest faza powtórnego zbliżenia - między 18-33 mies. życia. Kryzys rozwojowy źle rozwiązany przez dziecko polega na tym, że w tym czasie dziecko odczuwa bardzo silną potrzebę zbliżenia do matki, która nie jest na to gotowa. Faza powtórnego zbliżenia jest poprzedzona fazą praktyk. W tej fazie dziecko ma motoryczne możliwości: mówienie i poruszanie, to powoduje reaktywację omnipotencji - przekonania o nowych możliwościach bycia w świecie, ale też powoduje szereg lęków i frustracji. Oddalając się od matki fizycznie reaktywuje stare lęki czyli reaktywuje pozycję depresyjną i lęki separacyjne, powoduje to chęć przywarcia do matki. Matka w tym czasie jest postrzegana jako całkowicie oddzielna osoba, pojawia się i znika aktywizuje lęk separacyjny a co za tym idzie dziecko staje się niespokojne i poszukujące matki. Pojawia się bardzo silny konflikt między potrzebą matki a potrzebą rozwojową oddzielenia się. Potrzeba matki wzmocniona jest poprzez fakt, że dziecko stosuje mowę, uczy się intersubiektywnego świata, prowadzi empatyczne dialogi z matką, matka jest bardzo ważna do ćwiczenia słów. Dziecko bardzo silnie doświadcza konfliktu między byciem w symbiotycznym związku a rozwojowo wymuszona separacją. Konflikt jest zawarty między separacją a lękiem separacyjnym. Prawidłowe rozwiązanie w tej fazie rozwoju polega na uzyskaniu separacji od matki po raz któryś z rzędu i opanowaniu lęku przed separacją, właściwie przed samotnością.
Matka nie jest na to przygotowana ani czasowo ani emocjonalnie, bo faza praktyki daje jej przeświadczenie, że dziecko rozwija się linearnie tzn. że nie będzie do niej powracać, daje gratyfikację czasową i psychologiczną, psychologiczną bo pozbawia lęku, obecnego od urodzenia czy dziecko będzie chodzić i mówić. Faza praktyki jest fazą euforyzującą nie tylko dziecko, ale też matkę. Sam rozwój matki i dziecka tworzą sytuację konfliktową, swoistą trudność rozwojową i interakcję, która może prowadzić do niekorzystnych konsekwencji. Matka, która nie podejmuje funkcji powtórnego infantylizowania dziecka, pozwalania żeby przywierało będzie produkować różne zachowania, co u dziecka może reaktywować pierwotny mechanizm rozszczepienny. Matka nie będzie jawić się jako ambiwalentna -/ostateczny zysk z rozwiązania pozycji depresyjnej/ tylko może jawić się raz dobra raz zła. Może dojść do utraty rozwojowej ambiwalencji, te okoliczności zapraszają do zreaktywowania pewnych elementów pozycji schizoidalno-paranoidalnej przede wszystkim rozszczepienia obrazu matki na część dobrą i część złą. Takich faz będzie w życiu jeszcze wiele, ostatnia to adolescencja, tylko tu nie trafia na 17 czy 20 letnią osobę tylko dziecko. Czyli pozytywnym rozwiązaniem w tej fazie będzie uzyskanie powtórnej separacji i powtórne opanowanie lęku, przeżycie kryzysu, jeszcze raz odejście od matki z obrazem wewnętrznym matki podtrzymującej. Optymalny sposób to opanowanie lęku separacyjnego i ufiksowanie, ukonkretnienie wewnętrznego obiektu podtrzymującego. Wszystkie interakcje, które nie prowadzą do tego, do potwierdzenia obiektu podtrzymującego prowadzą do patologii borderline. Na poziomie ogólnym deficyty dotyczyć będą głównie poczucia własnej wartości, ale to będę omawiał przy osobowości narcystycznej, bo to jest kluczowy problem.
Najczęstsze błędy rodziców, /nie tylko matki ale też rola ojca jest ważna jako czynnika depsychotyzujacego w pierwszym roku życia, jako czynnika urealniającego tą relacje z matką i dającego wsparcie dziecku poprzez matkę, ojciec może dawać tyle samo wsparcia co matka/:
nie przyjmowanie różnych aspektów zachowania dziecka głównie agresji,
odrzucanie jego negatywizmu, czy karania,
zbytnia uległość rodziców lub nadmierna opiekuńczość,
troskę i miłość rodzice ujawniają tylko w sytuacji bezradności dziecka,
Najistotniejsze jest to, że niedostatki opieki, niedocenianie pewnych aspektów dziecka np.. samodzielności, nie gratyfikowanie, nie wchodzenie w dialog z potrzebami dziecka, tworzenie niedostatecznie podtrzymującego, opiekuńczego środowiska prowadzi do tworzenia przez dziecko fałszywego ja, tzw. false self Winikowskiego. A wszelkiego rodzaju silne traumy tworzą tzw. ramy. Osobowość borderline traumatyzowana w tym okresie będzie składać się z obszaru zranienia lub z obszaru fałszywego ja. Fałszywe ja jest rozwiązaniem bardziej narcystycznym. U człowieka dorosłego kryzys ten będzie przejawiał się przede wszystkim nietolerancją samotności, sprzecznymi obrazami czy identyfikacjami w obszarze własnego selfu, które nie zostały potwierdzone przez rodziców, bardzo silnymi lękami przed opuszczeniem przez osoby znaczące i brakiem wewnętrznego obiektu podtrzymującego. Występuje stała utrata wewnętrznego obiektu podtrzymującego i nie dochodzi do tego, że w 3 r.ż. dziecko posiada możliwości oparcia się na wewnętrznym podtrzymującym obrazie matki, czy w zasadzie rodziców. Jeśli chodzi o powody dla których takie procesy się dzieją to w gruncie rzeczy stanowisko psychologów ego przede wszystkim Kernberga jest takie, że te powody mogą być różne. On to ujmuje w ten sposób, że zaburzenia borderline mogą być wynikiem:
zaburzenia matkowania w tym okresie powtórnego zbliżenia,
konstytucjonalnie uwarunkowanej agresji oralnej u dziecka,
albo kombinacją jednego i drugiego.
Czynnikiem spustowym, uruchamiającym może być osobowość matki, osoba dziecka, chodzi tu o nadpobudliwość, impulsywność dziecka, jego schorzenia też somatyczne manifestujące się niepokojem, czy też koincydencja tych dwóch czynników. Jest to stanowisko trafne, otwierające diagnostykę indywidualną, refleksję na ile mamy do czynienia z konfliktowością , a na ile z deficytem w przypadku osobowości borderline.
Zespoły borderilne rozumiane tez były na terenie psychoanalizy nieco inaczej. Zgodnie z modelem, że wiedza psychoanalityczna nie rozwija się progresywnie, tak jak w wiedzy neopozytywistycznej - wiedza aktualna podważa, niweluje wiedzę wcześniejszą, tu następuje efekt mozaiki. Mając różne ujęcia etiopatologiczne tego samego zespołu będziemy dokonywać wyborów, która koncepcja wydaje się być w danym przypadku przydatna , najbardziej trafna dla określonego pacjenta. Koncepcje są też odzwierciedleniem rozwoju myśli analitycznej i trendów społeczno-kulturowych, pewnych zjawisk lat 60-tych i 70-tych. Psychiatria czy psychoanaliza nie niezawisłymi od kultury, wszystkie rozstrzygnięcia zachodzą w kulturze, istnieją mody, tendencje do nadmiernego absolutyzowania tych rozstrzygnięć, upraszczania, /to co nazwalibyśmy nadmiernym redukcjonizmem biologicznym, psychologicznym/, a my jesteśmy mniej lub bardziej świadomymi wykonawcami tych rozstrzygnięć. Te procesy społeczno-kulturowe tez więc mają wpływ na współczesne rozumienie przyczyn zespołu borderline w ciągu ostatnich 35 lat.
Najbardziej reprezentatywnym podejściem lat 60-tych było podejście Mastersona i Winsley'a. Też niedyskusyjnie potwierdzali, że faza w której następuje złe rozwiązanie rozwojowych dylematów powodujące borderline to faza powtórnego zbliżenia. Ale inaczej rozumieli pochodzenie trudności, skrajnie absolutyzowali, psychologizowali wpływ matki, nie podkreślali agresywności dziecka, jego deficytowości. Sprowadzali jedynie borderline do następstw psychologicznych. Te następstwa psychologiczne były związane z osobowością matki. Masterson uważał, że pacjenci borderline są dziećmi matek borderline. Polegało to na tym, że matki same miały strukturę borderline i nie mogły być matkami dostatecznie dobrymi, dającymi dostatecznie dużo podtrzymania, pozbawiały matczynej miłości, opieki i często doprowadzały do depresji anaklitycznych, depresji z opuszczenia. Wychowywały dzieci, które były narażone na niepotrzebną, a związaną z ich osobowością nadmierną ilość depresji i opuszczeń. Uważali, że to powodowało uszkodzenie wiązania k i reaktywację depresyjnej obrony poprzez rozszczepienie. Te dzieci zaczęły tworzyć dwa rozszczepienne zespoły związków z obiektami i związków ze sobą. Rozszczepienie miało dotyczyć obiektu zależności i własnej reprezentacji self.
Dwa zespoły opisujące siebie i obiekt:
Częściowy zespół wycofania agresywnego - WOR / withdraw object relation/.
Częściowy zespół nagrody - ROR / reward object relation/.
Każdy z tych zespołów miał trzy składowe:
reprezentacje częściowego obiektu,
częściowa reprezentacja self,
reprezentacje swoistego afektu, który łączył się z tymi reprezentacjami.
Ad.1. Zespół częściowego wycofania:
Częściowy obiekt macierzyński pojawiał się jako wrogi, krytyczny, atakujący, nie aprobujący.
Taki obraz obiektu korelował z obrazem siebie jako osoby złej -/najistotniejsze/, winnej, pustej, samotnej.
Afekt towarzyszący takiej reprezentacji self i obiektu złożony z uczuć gniewu, frustracji i tendencji destrukcyjno-agresywnych.
Ad.2. Zespół częściowej nagrody:
Obraz częściowego obiektu matki aprobujący, podtrzymujący, nagradzający za przywierające, regresywne, nie agresywne zachowanie dziecka.
Częściowa reprezentacja self była atrybutyzowana, jawiła się jako dobre, spokojne, bezpieczne, ale jednocześnie pasywne, uległe.
Afekt towarzyszący: poczucie spokoju, nasycenia, dobroci, gratyfikacji pragnień i bezpieczeństwa.
ROR - będzie korelował z uczuciami bycia kochanym, pojęciem bycia dobrym dzieckiem ale pasywnym, posłusznym, obiekt macierzyński afirmujący, kochający, podtrzymujący.
WOR - odwrotnie dziecko złe, puste, niebezpieczne, to korelowało z wrogością, matka zagrażająca, agresywna, nie dająca poczucia bezpieczeństwa.
Masterson i Winsley uważali, że fiksacja na tym etapie, etapie tak rozszczepionych obiektów zewnętrznych i obrazu self, sprawia, że pacjent dorosły na poziomie egzystencjalnym konfrontuje się z dwoma wyobrażeniami: opuszczony, zły, samodzielny, albo dobry, odczuwający poczucie bezpieczeństwa za cenę bycia pasywnym, posłusznym, uległym, bycia Piotrusiem Panem, za cenę nie bycia dorosłym. Według Mastersona te dwa zespoły występowały u pacjentów wspólnie i naprzemiennie, raz pacjent wchodził w jeden zespół, raz w drugi. Jest to koncepcja dosyć skrajna, skrajnie psychologizująca.
Rozwój koncepcji Winikotobionowskich/???/ i koncepcji holdingu spowodowały, że w latach wczesnych 80-tych dośc popularna była koncepcja Adlera. Koncepcja oparta na braku wewnętrznego, podtrzymującego obiektu. Takie niejasne, sprzeczne matkowanie miało doprowadzić do wytworzenia braku wewnętrznego obiektu uspokajającego. W związku z tym wykorzystując psychologię self Kohuta Adler uważał, że pacjent dorosły będzie permanentnie poszukiwał tych brakujących self obiektów w zewnętrznych postaciach, osobach. To będzie prowadziło do egzystencjalnej drogi do innych, którzy maja nam dać uspokojenie - poszukiwanie „odżywczych introjektów”. Brak możliwości samouspokojenia będzie powodowało przemieszczenie tej funkcji na obiekty zewnętrzne. Problem zaczął się w latach 80-tych / czas inwazji biologii/, polegała na tym, czy obiekt wewnętrzny podtrzymujący został nie wytworzony, czy zapomniany? Deficyt matkowania czy deficyt pamiętania? Czy uszkodzenia dziecka nie spowodowały, że matka jest w ten sposób przeżywana, brak ciągłości rejestracji przez różnego rodzaju deficyty pamięci spowodowały, że dziecko nie pamięta działań podtrzymujących matki albo nie jest w stanie przywołać potencjalnie istniejącego obiektu na poziomie neurofizjologicznym. Został postawiony problem z perspektywy biologicznej. Winsley poszedl ta drogą w latach 80-tych tworząc koncepcję deficytową- model niewydolnościowy. Uważał, że pacjenci borderline mają z powodów biologicznych nieciągłość, nietrwałość obiektów podtrzymujących, a nie braki tych obiektów.
Tu jest doprecyzowane stanowisko Kernbrega z lat 70-tych. To co postrzegamy z klinicznego punktu widzenia to jest swoista koincydencja przypuszczalnych deficytów matkowania i przypuszczalnych deficytów dziecka, polegających czy na fragmentyzowanej pamięci, czy na niemożności przywołania engramu pamięciowego. Od lat 10-ciu kluczowym problemem w neurobiologii to problem pamięci. Krytyka była rozliczna tych ujęć, dotyczyła przede wszystkim w latach 80-tych skrajności, tego co jest oczywiste. Np. jeżeli jest tak, że prekursor zaburzenia rodzi się w fazie powtórnego zbliżenia to zaburzenie tamto musi rzutować i tworzyć patologię późniejsze / okresu edypalnego, patologie socjologiczne/. To główny obszar ataku na Mastersona, bo musimy liczyć się z patologicznymi czynnikami w późniejszych fazach, uznanie samej fazy powtórnego zbliżenia to redukcjonizm. Atakowano Kernberga w swoisty sposób, twierdząc, że to co nazywa on agresywnością jest artefaktem psychoterapeutycznym. Kernberg jest przedstawicielem ostrej konfrontacyjnej psychoterapii wglądowej, gdzie należy szybko interpretować negatywne przeniesienie na terapeutę i tendencje agresywne, dewaluujące, po to by mu przywrócić ambiwalencję, żeby do tej afirmującej, idealizującej aktywności pacjenta skierowanej na osobę terapeuty dołączyć odszczepioną część agresywną. Bo jeżeli ja interpretuję agresję, pokazuję to, że pacjent mnie tak samo lubi, podziwia, jak i zazdrości zawiści, w ten sposób odtwarzam jego self. Jeżeli tego nie robię koncentruję się tylko na deklarowanych czy ujawnianych tendencjach pozytywnego przeniesienia to utrzymuje go w tym rozszczepieniu.
Kernberg był zwolennikiem wczesnych interwencji terapeutycznych pokazujących przede wszystkim tą ciemną stronę księżyca, agresywne aspekty związku terapeutycznego. Ale trzeba powiedzieć, że Kernberg budował swoja koncepcję przede wszystkim na pracy z pacjentami klinicznymi, gdzie ten tzw. złośliwy narcyzm był obecny, istniało dużo tendencji autoagresywnych, antyspołecznych, byli to pacjenci hospitalizowani z powodu masywnych zaburzeń i zespołów dezadaptacji społecznych, podczas gdy inni pracowali na materiale bardziej treningowym. Krytycy uważali, że to co Kernberg postrzega jako konstytucjonalną agresję to jest nic innego jak jego wczesne konfrontacje z tymi aspektami osobowości. Tak samo tyczyła krytyka za niedocenianie trudności fazy genitalno- edypalnej tych pacjentów. Skrytykowano też stanowisko Adlera, w 1989r Maisner zrobił duże badania podważające, że rzeczywiście nie u wszystkich pacjentów borderline deficyty pamięci można stwierdzić, co nie podważa tej teorii tylko ją ogranicza. Istotne jest czy rzeczywiście te trzy aspekty organizacji struktury osobowości borderline występują. Następny etap rozwoju koncepcji, w którym my już schyłkowo się znajdujemy, ale jeszcze 3-4 lata temu byliśmy apogeum to takiej absolutyzacji nadużycia. I to się zaczęło badaniami Ogaty, w 1999r, który badał dość dużą grupę pacjentów z kontrolną grupą pacjentów depresyjnych. Stwierdził, że w grupie pacjentów borderline nadużycia seksualne występowały w 71%, nadużycia fizyczne w 10%, zaniedbania fizyczne w 17%, wielorakie, niecharakterystyczne w 65%. Stwierdził więc korelacje między nadużyciem a borderline. Powtórzył te badania Zanorini podzielił te nadużycia na nadużycia werbalne, fizyczne i seksualne i doszedł do podobnych wniosków, do tych wysokich liczb -ok. 70% dodał doświadczenia utraty lub separacji od opiekuna przed 12 r.ż. w 74%. To co się nazywa w tej chwili w literaturze anglosaskiej nadużyciem to jest bardzo szerokie pojęcie, od ewidentnych przekraczań intymności dziecka do takiego nieuważnego, niepełnego matkowania i ojcowania. W Paryżu i USA badania- 5 programów w ostatnich latach, które sprowadziły się do potwierdzenia istotności tak rozumianego nadużycia, potwierdziły fakt, że pacjenci borderline doświadczają swoich rodziców jako emocjonalnie ich zaniedbujących, podkreśliły, że postać i zachowanie ojca w okresie pamiętanym przez dziecko jest istotna.
Jako rezultat tych rozlicznych empirycznych badań można przyjąć, że borderline jest współcześnie jest mieszaniną bardzo różnych czynników etiologicznych i obrazu psychopatologicznego. Grupa bardzo niejednorodna pod względem etiologii i obrazu, na różnych drogach może powstać to co nazywamy borderline. Przypadki borderline są swoistą kombinacją realnych utrat, zaniedbań, różnego rodzaju werbalnych, fizycznych, seksualnych nadużyć oraz swoistej niewydolności w obszarze matkowania, co jest związane z osobowością matki.
Można by zmierzać do tego, że z punktu widzenia klinicznego, z punktu widzenia priorytetu indywidualnego przypadku nad orientacją, teorią, borderline tylko potwierdza podejście, że każdy powinien być swoiście diagnozowany i leczony. Samo stwierdzenie patologii borderline nie może kształtować naszego leczenia, może rozpoczynać proces indywidualizacji procesu leczenia. Pacjenci musza być prowadzeni przez jednego terapeutę, a nie przez strukturę. Pomysły struktury są komfortowe, to jest łatwiejsze, umożliwia spokojny urlop, wyjazd, ale to jest ucieczka. Jeżeli nie mamy możliwości to nie podejmujmy się leczenia, a jak się podejmiemy, to możemy ich mieć w niezbyt intensywnym kontakcie 2-3 lata, albo też nawet 20-cia. To są ludzie, którzy trudno się wiążą, ale jak się już zwiążą to przekazanie ich potem kończy się dramatycznie. Są to trudni pacjenci, trudna terapia, bardzo trudne przeniesienia, bo mają pierwotna wrogość, są prymitywni. Jak ranią to głęboko, głęboko penetrują naszą psychikę, kontrolują nas silnie w obszarze popędowości. Tworzą konfuzję poznawczą, kiedy chcemy im dać opiekę, zainteresowanie, to oni to niszczą. Dla nich być bliżej to jest straszne, „kąsają rękę, która ich karmi”. Trzeba o tym wiedzieć.
Narażają nas na silne negatywne przeciwprzeniesienia. Mówię o tym, żeby nie brać tych pacjentów za dużo, ostrożnie, bo liczba ich będzie rosła i trzeba liczyć się z tym, że są to pacjenci na całe życie, nie można ich przekazać strukturze, koledze. To nieprawda, że oni dojrzewają, zmieniają się, są momenty, że inaczej funkcjonują, ale też są momenty, że są jak „wyciągnięci z zamrażalnika”.