Marika Reszczyńska

Wydział Lekarski,

kierunek lekarski, rok VI

grupa III, podgrupa I

6.01.2008

PIERWSZY OKRES PORODU - ROZWIERANIE SZYJKI MACICY- KRZYWA FRIEDMAN'A ORAZ AKTUALNE BADANIA (KRZYWA ZHANG'A)

W 1955 roku, Emanuel Friedmann opublikował graficzny wynik przebiegu porodu oparty na obserwacji ponad 500 porodów odbytych drogą naturalną, o czasie.

Graficzne przedstawienie jego obserwacji, nazwane krzywą Friedmanna, przedstawia „normalny”, prawidłowy postęp porodu

Wykres o kształcie sigmoidalnym, przedstawiający pierwszy okres porodu został podzielony przez Friedmann'a na dwie fazy: fazę utajoną oraz fazę aktywną.

W czasie utajonej fazy pierwszego okresu rozwieranie szyjki macicy jest minimalne. Wg Friedmana przejście z fazy utajonej w aktywną następuje przy rozwarciu 4cm.

Podczas aktywnej fazy pierwszego okresu porodu następuje gwałtowne przyspieszenie rozwierania szyjki macicy, przechodzące w drugi okres porodu. Faza aktywna dzieli się na trzy podokresy: okres przyspieszonego rozwierania, faza maksymalnie szybkiego rozwierania i faza zwolnionego rozwierania.

Faza utajona porodu

średnio przedział 2SD

Pierworódka 8,6 h 1-44 h 20,6 h

Wieloródka 5,3 h 0,4-36 h 13,6 h

Faza aktywna

2SD

Pierworódka 4,9 h 11,7h

Wieloródka 3,4 h 2,5h+-1,5h

Faza aktywna: Faza maksymalnie szybkiego rozwierania-

Średnio minimum

Pierworódka 3 cm/h 1,2 cm/h

Wieloródka 5,7cm/h 1,5 cm/h

Faza aktywna: Faza zwolnionego rozwierania

Średnio minimum

Pierworódka 3,3 cm/h 1 cm/h

Wieloródka 6,6 cm/h 2,1 cm/h

O przedłużającej się fazie utajonej porodu mówimy, gdy trwa ona:

- powyżej 20 h u pierworódek oraz

- powyżej 14 h u wieloródek.

Prace Friedmann'a zawierają także kryteria wyznaczające czas, według którego, definiujemy zwolniony postęp porodu oraz brak postępu porodu.

Zwolniony postęp porodu

Wyróżniamy: przedłużającą się aktywna fazę rozwierania i opóźnione zstępowanie główki.

• Przedłużająca się aktywna faza rozwierania, kryteria diagnostyczne:

- mniej niż 1,2 cm/h u pierworódki

- mniej niż 1,5cm/h u wieloródki

• Opóźnione zstępowanie główki, kryteria diagnostyczne:

- poniżej 1cm/h dla pierworódki

- poniżej 2cm/h dla wieloródki

Zahamowanie postępu porodu:

Wyróżniamy:

• Wtórne zahamowanie rozwierania szyjki macicy - brak postępu rozwierania przez ponad 2h

• Zahamowanie zstępowania główki - główka płodu nie zstępuje przez ponad 1h u pierworódki lub 0,5h u wieloródki

• Niepowodzenie zstępowania główki - brak zstępowania

Krzywa ta była niekwestionowana do 2002 roku, kiedy to Zhang i współautorzy ponownie ocenili wyniki Friedman'a.

Autorzy przeanalizowali 1329 porodów pierwiastek, odbytych o czasie, z pojedynczym płodem i spontanicznym porodem. W przeciwieństwie do Friedmanna, autorzy wykluczyli z badania pacjentki poddane indukcji porodu oksytocyną. W pracy Friedman'a, prawie 50% pacjentek zostało poddane indukcji porodu.

To skłoniło Zhanga i współautorów do powtórzenia badań, by stwierdzić, czy krzywa Friedman'a z 1955 roku, obowiązuje nadal.

Krzywa porodu Zhang'a znacząco się różni:

• Przejście z fazy utajonej w fazę aktywną następuje przy rozwarciu pomiędzy 3 a 5cm (wg Friedman'a - przy rozwarciu 4cm )

• Wg obecnej pracy szyjka macicy rozwierała się o wiele wolniej w aktywnej fazie. Według tego badania rozwieranie szyjki od 4cm do 10cm wynosiło prawie 5,5 godziny (1,6cm/h) (wg Friedmana - 2,5 h).

• Nie stwierdzono fazy zwalniania jak w krzywej Friedman'a.

• Stwierdzono także niewydolność szyjki do zmiany wielkości rozwarcia przez więcej niż 2 godziny zanim osiągnęła rozwarcie 7cm.

• W ich pracy postęp rozwarcia szyjki macicy od 4 cm do 5 cm wymagał 1,7 h. Dla zstępowania główki potrzebny czas - 3h+0,5h.

Na podstawie swoich wyników, Zhang i wsp. wysunęli przypuszczenie, że być może, obowiązujące do tej pory kryteria czasu „normalnego” pierwszego okresu porodu, rozpoznania zwolnienia i zahamowania postępu porodu określone przez Friedmann'a są zbyt rygorystyczne.

Piśmiennictwo:

1. Friedman EA., Primigravid labor: A graphicostatistical analysis, Obstetrics & Gynecology 1955; 6: 567- 89.

2. A. Vahratian, JF. Troendle, AM. Siega-Riz, J. Zhang, Methodological challenges in studying labour progression in contemporary practice, Paediatric and Perinatal Epidemiology 2006; 20: 72-78.

3. SK. Cesario, Reevaluation of Friedman's Labor Curve: A Pilot Study, JOGNN 2004, 33: 713-722

4. J. Zhang, JF. Troendle, MK. Yancey, Reassessing the labor curve in nulliparous women, American Journal of Obstetrics and Gynecology 2002, 187: 824-828

---