Z praktyki lekarza rodzinnego

From family doctor practice

prof. dr hab. med. Andrzej Nowakowski

z II Katedry i Kliniki Endokrynologii
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Andrzej Nowakowski

Summary
Reported is the case of a young sportsman who came to his family doctor compalining of pain in the left upper abdominal area.

Do lekarza rodzinnego zgłosił się 18-letni uczeń technikum rolniczego skarżąc się na dolegliwości bólowe w okolicy lewego podżebrza. W czasie zbierania wywiadu okazało się, że pacjent uprawia wyczynowo sport, a konkretnie trenuje biegi na dystansie 3000 m. W tej dziedzinie odniósł już pewne sukcesy pokonując nakreślone przez trenera limity czasowe, jednakże od pewnego czasu pojawiające się bóle w lewym podżebrzu nie pozwalają mu na kontynuowanie treningów.

Z dalszego wywiadu lekarz rodzinny nie uzyskał żadnych konkretnych informacji mogących mieć związek z podawanymi dolegliwościami.

Badaniem fizykalnym lekarz rodzinny stwierdził jedynie w zakresie jamy brzusznej lekką tkliwość w lewym podżebrzu oraz wyczuwalny opór w tej okolicy na szczycie wdechu. Pacjent został skierowany na badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, które wykazało wyraźne powiększenie śledziony.

W tym przypadku lekarz rodzinny spotkał się ze splenomegalią - zastanówmy się więc jak powinien dalej prowadzić diagnostykę.

Z wywiadu nie wynikało, aby odczuwalne dolegliwości poprzedzone były objawami schorzenia infekcyjnego (gorączka, biegunki, żółtaczka), a w badaniu fizykalnym, poza splenomegalią, nie stwierdzono powiększenia obwodowych węzłów chłonnych. Następnym więc krokiem diagnostycznym będzie zaplanowanie i wykonanie celowych badań dodatkowych, do których będą należały:

- morfologia krwi z rozmazem odsetkowym krwinek białych, liczbą płytek krwi i retikulocytów,

- oznaczenie testów czynnościowych funkcji wątroby (bilirubina - całkowita i pośrednia, Asp.At.Al.At., fosfataza zasadowa, białka z elektroforezą),

- badania radiologiczne klp AP i boczne,

- ponowne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, ze szczególnym zwróceniem uwagi na wielkość wątroby oraz obecność powiększonych węzłów chłonnych.

Jakie są wobec tego najczęstsze przyczyny splenomeglii? Przede wszystkim należy pamiętać, że powiększenie śledziony jest objawem istniejącego schorzenia, może, chociaż rzadko, stanowić objaw pierwotnej choroby śledziony, np. chłoniaka, ropnia lub gruźlicy.

Jedną z przyczyn splenomegalii może być przerost odczynowy spotykany w niedokrwistościach hemolitycznej, Addisona-Biermera, talasemiach, spowodowany jest nadmierną funkcją sekwestracyjną. Z przerostem odczynowym spotykamy się także w infekcjach bakteryjnych (tbc, salmonellozy, bakteryjne zapalenie wsierdzia, brucelloza), wirusowych (mononukleoza zakaźna, cytomegalia), grzybiczych i pasożytniczych (malaria, toksoplazmoza). Może ona towarzyszyć chorobom tkanki łącznej takim jak toczeń rumieniowaty, reumatoidalne zapalenia stawów (zespół Felty) oraz chorobie posurowiczej.

Trzeba jednak zawsze pamiętać, że splenomegalia to nierzadko pierwszy objaw choroby rozrostowej. I tak w tej grupie schorzeń charakteryzuje ona rozrosty nowotworowe, takie jak choroby limforoliferacyjne (ostrą białaczkę limfoblastyczną, przewlekłą białaczkę limfatyczną, chłoniaka limfocytowego oraz mieloproliferacyjne, (przewlekłą białaczkę szpikową, czerwienicę prawdziwą, mielofibrozę) a także rozrosty nienowotworowe, takie jak sarkoidoza, lipidoza (choroba Gauchera), amyloidoza.

Nie należy zapominać, że z powiększeniem śledziony możemy się spotkać w przypadkach zaawansowanej prawokomorowej niewydolności serca, jak również nadciśnienia wrotnego, najczęściej w przebiegu marskości wątroby.

Uraz okolicy lewego podżebrza lub urazy komunikacyjne mogą być także przyczyną powiększenia się śledziony w przypadku jej podtorebkowego pęknięcia (bardzo rzadkie). Zazwyczaj wymienione okoliczności są przyczyną pęknięcia lub rozerwania śledziony i konieczności szybkiej interwencji chirurgicznej.

Wracając do naszego przypadku, lekarz rodzinny po wykonaniu pierwszego kroku diagnostycznego, więc po otrzymaniu morfologii krwi pacjenta, skierował go do leczenia specjalistycznego (poradni hematologicznej), bowiem w morfologii stwierdził cechy przewlekłej szpikowicy (leukocytozę WBC - 28,9 G/l, w rozmazie odsetkowym krwinek białych, przesunięcie w lewo do promielocytu oraz nadpłytkowość PLT - 480 G/l).

---