Neurochirurgia; wykład 4 (04.12.2006r.)

CHOROBY NACZYNIOWE

Zagadnienia:

1. Tętniaki mózgu

2. Naczyniaki mózgu

3. Niedrożność naczyń mózgowych

1. tętniczych

2. żylnych

4. Niedostateczne krążenie

5. Krwotok śródmózgowi

1. TĘTNIAKI

• Lokalizacja

• W dużych naczyniach - naczynia podstawy mózgu (koło tętnicze Willysa)

• t.szyjna wewnętrzna

• t.środkowa mózgu (w bruździe bocznej mózgu, szczelina Sriusza)

• t.łącząca przednia

• Tętnica okołospoidłowa - w przestrzeni podpajęczynówkowej

• W przypadku pęknięcia rozprzestrzeniający się na dużych przestrzeniach krwotok podpajęczynówkowy

• Rzadko gdzie indziej

• Objawy

• Tętniak niekrwawiący

• Nie daje objawów, chyba że gigant (>2cm)

• Ryzyko zakrwawienia - 1,5 - 2%

• Coraz lepsza diagnostyka (CP)

• angioCP - badanie dodatkowe

• Krwotok z tętniaka

• 50% zgon na miejscu

• 50% do szpitala

• 50% zgon lub znaczne uszkodzenie mózgu

• 50% przeżywa w dobrym stanie

• Oba rodzaje powinny być wyłączone z krążenia, bo gdy raz pękną, to ryzyko kolejnego takiego incydentu wynosi 20%

• Diagnostyka

• Tętniak na t.szyjnej wewnętrznej

• Biegnie ona niedaleko n.III i może go ugniatać powodując opadanie powieki tylko

• We wszystkich innych objawy poprzedzające krwawienie

• Bardzo silny ból głowy

• Ból nie przechodzi do końca + sztywność karku

• nakłucie lędźwiowe - krew w płynie mózgowo-rdzeniowym

• TK

• Często krótkotrwała utrata przytomności

• Czasami wymioty

• Zawsze zagrożenie poważnym krwawieniem

• Diagnostyka w pierwszych trzech dniach, bo później może zacząć się rozwijać skurcz naczyniowy → naczynia bardzo podatne na bodźce → zamknięcie naczyń

• Potwierdzenie krwotoku (lokalizacja przez uwidocznienie naczyń)

• Angiografia 4naczyniowa

• angioCP

• angiorezonans (bez kontrastu, bo łapie ruch krwi)

• Leczenia

• Prawidłowe leczenie - wyleczenie całkowite

• Zatrzymanie krwawienia

• Wyrównanie ciśnienia w głowie

• Powstanie skrzepu

• Metody zamknięcia

• Operacyjne zamknięcie szyjki tętniaka tytanowym klipsem (można później diagnozować w rezonansie)

• Droga wewnątrznaczyniowa - tętniaki tt. tylnej części koła Willisa

• Embolizacja

• Napakowanie przez cewnik do tętniaka sprężynki (Coils), aż do jego wypełnienia

• Następuje wykrzepianie się krwi

• t.podstawna mózgu i jej odgałęzienia

• ryzyko

• można wypłukać skrzepy przy wkładaniu

• można źle zaczepić

• krew może ubić cała zawartość i tętniak będzie narastał (obowiązkowa kontrola!)

• Rola fizjoterapeuty

• Tętniak niezaopatrzony

• Czy ruszać?

• Okres do operacji

• Tętniak zaopatrzony

• Chory po operacji jest traktowany jako wyleczony

• Deficyty neurologiczne

• Wszelkie dostępne działania mające je zminimalizować

• Zaburzenia mowy często

• zaburzenia psychiczne - kompleks t.łączącej przedniej

2. NACZYNIAKI (AVM)

• Lokalizacja

• W miąższu mózgu

• Nieprawidłowości w budowie sieci włośniczkowej z angiogenezy

• Kłęb naczyń (gniazdo) + doprowadzające (…)

• (Zzzzzzzzz..)

• Objawy

• Naczyniak niekrwawiący

• (Zzzzzzzzzzzz...)

• Krwotok z naczyniaka

• Krwiak do układu komorowego

• (Zzzzzzzzzzzz...)

• Leczenie

• Operacyjne

• Wewnątrznaczyniowe

• (…)

• Klejenie klejem akrylowym

• Unaczyniony przez wiele różnych naczyń

• 100% wyleczenie tylko gdy się go wytnie

• Ukierunkowane napromieniowanie naczyniaka

• Zarastanie tkanką łączną prawie przez dwa lata

• Tylko małe naczyniaki (>3cm Ø)

• 2% ma krwawienie z niekrwawiących

• Rola fizjoterapeuty

• Naczyniak niezabezpieczony

• łatwiej niż z tętniakiem

• Naczyniak zabezpieczony

• Naświetlony dopiero po dwóch latach

• Deficyty neurologiczne

3. UDARY NIEDOKRWIENNE

• 
  Przyczyny

• zatkanie światła naczynia skrzepami z serca po zawale

• stopniowa miażdżyca (głównie tt.środkowe mózgu)

• zmiany naczyniowe przy podziale t.szyjnej wspólnej

• Lokalizacja

• Najczęściej tt.środkowe mózgu

• Strona dominująca (…)

• Obszary ostatniej łąki

• Objawy

• zawroty głowy

• udar pnia mózgu - zgon na miejscu

• Leczenie

• Coraz częściej jak w zawale serca (p/zakrzepowe)

• Leczenie wewnątrznaczyniowe

• Stenty

• Angioplastyka

• Enzymy rozpuszczające skrzepy wewnątrznaczyniowo (! do krwotoku)

• Angiografia

• Chirurgiczne, gdy zatkane bardzo duże naczynie (udary złośliwe)

• W organizmie są komórki macierzyste (głównie szpik), które są w stanie naprawić pewne uszkodzenia

• Plastyczność mózgu

• W TK

• Hipotensyjna + szersza od normy bo obrzęk

• Nigdy nie powoduje uciśnięcia komory bocznej (chyba że stan ostry) → później się poszerza

• Ostre granice

• Podział

• Ostry

• Nie możemy doprowadzić do spadku ciśnienia (sadzanie pacjenta na niedługi czas)

• Lekarze rozpuszczają skrzepy

• Podostry

• Ok. 3tyg

• Nie ma takich

4. NIEDROŻNOŚĆ NACZYŃ ŻYLNYCH

• Rzekomy guz mózgu

• PSEUDO TUMOR CEREBRI → Łagodne nadciśnienie żylne

• Często bardzo silne bóle głowy

• Długotrwające

• Dawniej u kobiet po antykoncepcji (zatoka esowata)

• Może dojść do ślepoty

• Sinusografia

• Fizjoterapia

• Ułatwianie odpływu żylnego - pion

• Przyczyny

• Zawał żylny - gdy podczas operacji zamknie się gwałtownie naczynie żylne

• Objawy

• Żyły mają zdolność do tworzenia krążenia obocznego, tylko muszą mieć czas

• Odpływ krwi żylnej z mózgu przez zatoki opony twardej; bywa że zaczynają się tam procesy zapalne (w zatoce jamistej) → zakrzep → zastój → wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• Leczenie

5. NIEDOSTATECZNOŚĆ KRĄŻENIA MÓZGOWEGO

• Przyczyny

• Zwężenie tętnic szyjnych i kręgowych

• Miażdzyca naczyń doprowadzających

• Dowóz krwii → średnica naczyń

• Gdy pracujemy na dużych obrotach

• Objawy

• Dobry stan ogólny

• Okresowe objawy oczne (mroczki, błyski)

• Podrażnienia różnych obszarów (ogniskowa padaczka - drganie palca)

• Nagły niedowład

• TIA - przemijające ataki niedokrwienia

• Sekundy, minuty

• Badanie

• Diagnostyka obrazowa i funkcjonalna

• Gdy pojawiają się objawy - badania na miażdżycę naczyń doprowadzających

• USG + Doppler tt.szyjnych i tt.kręgowych

• angiCT

• oznaczenie rezerwy naczyniowej

• jak wygląda przepływ przez naczynia normalnie

• diamoz → max. rozszerzenie naczyń

• N: 30% wzrost przepływu

• A nie badanie % zwężenia tętnic, bo są mechanizmy kompensujące

• Leczenie

• Farmakologiczne

• Obniżenie cholesterolu

• Działanie p/miażdżycowe

• Leki poprawiające mikrokrążenie

• Chirurgiczne

• Angioplastyka

• stent

• Fizjoterapia

• Nie ma ubytków neurologicznych

• Nie ma zagrożeń - można działać