648


PRACA Z DZIECKIEM NIEWIDOMYM I SŁABOWIDZĄCYM

Narząd wzroku jest jednym z głównych zmysłów odpowiedzialnych za nasz kontakt ze światem zewnętrznym. Dlatego też utrata zdolności widzenia uważana jest za jedno z najgorszych kalectw, które mogą dotknąć człowieka. Na szczęście wiele schorzeń narządu wzroku może być obecnie skutecznie leczone. W większości z nich bardzo ważne jednak wczesne rozpoznanie
i rozpoczęcie leczenia. Ma to szczególne znaczenie u dzieci. Człowiek rodzi się bowiem z nie w pełni wykształconym narządem wzroku. Zaraz po urodzeniu noworodek widzi dość słabo. Ostrość wzroku porównywalna z tą jaką ma dorosły, dziecko osiąga dopiero około 1 roku życia. Niektóre funkcje narządu wzroku, jak np. widzenie obuoczne, rozwija się jednak o wiele wolniej, aż do 7 roku życia. Każde schorzenie oczu u dzieci, szczególnie przed 7 rokiem życia, może mieć o wiele poważniejsze konsekwencje niż u dorosłych. Dlatego też wczesne wykrycie chorób oczu i podjęcie wczesnego leczenia ma tutaj decydujące znaczenie.

ROZWÓJ PRAWIDŁOWEGO WIDZENIA U MAŁYCH DZIECI.

Bezpośrednio po urodzeniu noworodek widzi, lecz używa oczu tylko w czasie krótkich okresów kiedy nie śpi. W ciągu 1 miesiąca dziecko zaczyna stopniowo zwracać uwagę na źródła światła, obracać głowę i oczy w kierunku lamp i okien. Około 6 tygodnia niemowlę zaczyna nawiązywać kontakt wzrokowy (patrzeć z zainteresowaniem w oczy) z rodzicami. W tym samym czasie dziecko odpowiada już uśmiechem na uśmiech rodziców, nawet jeśli nie mówią oni do niego w tym samym czasie. W przypadku braku kontaktu wzrokowego i odpowiedzi na uśmiech w 6-8 tygodniu życia, niemowlę powinno być skierowane na badania okulistyczne. W wieki 3 miesięcy niemowlę zaczyna oglądać swoje ręce, a następnie wkładać je do ust. W tym samym okresie zaczynają je interesować ruchy warg rodziców przy mówieniu (tzw. czytanie z ust) oraz poruszające się przedmioty. Początkowo dziecko zwraca największą uwagę na proste, czarno-białe figury geometryczne i twarze. Zainteresowanie kolorowymi przychodzi później. Pomiędzy 3-6 miesiącem życia dziecko zaczyna wyciągać ręce w kierunku wiszących przedmiotów, a następnie je chwytać. Początkowo ruchy te są jeszcze bardzo nieprecyzyjne. Stopniowo ruchy stają się bardziej, płynne i po pewnym czasie już przy pierwszej próbie przedmiot zostaje uchwycony. Między 7-10 miesiącem życia dziecko zaczyna dostrzegać drobne elementy np. okruchy chleba. Zazwyczaj stara się wtedy dotknąć, a następnie chwycić dwoma palcami. Zaczyna również obserwować obrazki w książkach oraz przyglądać się z zainteresowaniem, gdy rodzice rysują. W tym okresie dzieci zaczynają odróżniać rodziców od obcych osób. Uczą się również rozpoznawać schowane częściowo przedmioty. Między 11 -12 miesiącem życia dziecko zaczyna orientować się w domu, patrzeć przez okno, rozpoznawać ludzi i obrazki. Wykazuje również zainteresowanie zabawą w chowanie i szukanie. Między 1-2 rokiem życia wzrok staje się głównym sposobem porozumiewania się. Poprzez stałą obserwację środowiska dzieci uczą się, jakie są zachowania innych w czasie jedzenia, rozmów, zabaw i stopniowo starają się to naśladować.

SCHORZENIA NARZĄDÓW WZROKU NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE U DZIECI

  1. Wady refrakcji.
    Wady refrakcji jest to stan, kiedy układ optyczny oka nie skupia równowagi wiązki promieni na siatkówce. Powoduje to zamglenie widzenia, ponieważ promienie przecinają się przed (za silny układ optyczny) lub też za siatkówką (zbyt słaby układ optyczny). Wyróżnia się trzy podstawowe wady refrakcji:nadwzroczność, krótkowzroczność i niezborność czyli astygmatyzm.
    Najczęściej występującą wadą refrakcji jest nadwzroczność. Jest ona najczęstszą przyczyną powstania zeza u dzieci. Wczesne jej wykrycie i zapisanie okularów lub soczewek kontaktowych może zapobiec rozwoju tej wady. W przeciwieństwie do krótkowzroczności nadwzroczność nie jest wadą, która postępuje i po 7 roku życia zazwyczaj ulega stabilizacji.
    Krótkowzroczność jest wadą wzroku, która występuje u ok. 10% dzieci. Polega na tym, że promienie świetlne przecinają się przed siatkówką, ponieważ gałka oczna jest zazwyczaj za długa w stosunku do siły układu optycznego oka. Dzieci z krótkowzrocznością powinny nosić okulary lub soczewki kontaktowe.
    W ostatnich latach coraz większą popularność zyskują tzw. zabiegi refrakcyjne rogówki polegające na modelowaniu jej powierzchni za pomocą lasera lub różnych zabiegów chirurgicznych. Metody te nie są jednak stosowane ze względu na możliwości wystąpienia powikłań nawet wiele lat po zabiegu.
    Najrzadziej występującą wadą jest niezborność (astygmatyzm). Polega ona na tym, że promienie świetlne są inaczej załamywane w różnych płaszczyznach gałki ocznej. Często występuje ona razem z krótkowzrocznością lub nadwzrocznością. Niezborność może być przyczyną rozwoju zeza u dziecka. Osoby z niezbornością powinny nosić okulary lub soczewki kontaktowe. Wczesne zapisanie dziecku okularów może zapobiec rozwoju zeza.

  2. Zez.
    Zez jest jednym z najczęściej występującym schorzeniem układu wzrokowego u dzieci. Stwierdza się go u co najmniej 2-4% dzieci do 7 roku życia. Rozróżnia się trzy postacie zeza:

    1. Zez ukryty;

    2. Zez jawny towarzyszący w którym nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych jest stale widoczne;

    3. Zez porażenny, powstający w wyniku porażenia mięśni zewnątrz gałkowatych, nerwów i ośrodków odpowiedzialnych za ruchy gałek w mózgu. Ta postać zeza występuje rzadko.

Każde zaburzenia prostego ustawiania gałek ocznych występujące od urodzenia wymaga jak najszybszego, dokładnego badania okulistycznego. U dzieci po niżej 6 miesiąca życia zez jest bardzo częstym objawem poważnych schorzeń gałki ocznej, takich jak: zaćma, nowotwory oczu, zapalenie wewnątrz gałkowe oraz schorzenia siatkówki, naczyniówki i nerwu wzrokowego. Jeśli zez pojawi si ę po 6 miesiącu życia, najczęstszą przyczyną jest wada wzroku.

c) Zapalenie spojówek.

Zapalenie spojówek jest najczęściej występującym schorzeniem oka. Jest ono spowodowane różnymi czynnikami: bakteriami, wirusami, czynnikami fizycznymi (kurz, promienie różnego typu, silne światło), czynnikami chemicznymi ( opary różnych substancji) oraz uczuleniem. U małych dzieci zapalenie spojówek może by objawem zapalenia worka łzowego. Zapalenie spojówek w większości przypadków nie są groźnymi stanami chorobowymi i zazwyczaj nie powodują pogorszenia widzenia. Wyjątkiem są 2 postacie tzw. ropotok noworodków i epidemiczne zapalenie spojówek.

d) Niedrożność dróg łzowych i zapalenie worka łzowego.

Niedrożność przewodu nosowo-łzowego jest jednym z najczęstszych zaburzeń wzroku
u małych dzieci. Stwierdza się je u ok. 6% noworodków. przewlekła niedrożność i zapalenie mogą prowadzić do powstania ropnia worka spojówkowego i ropowicy tkanek oczodołu. Stała obecność bakterii ropnych w worku łzowym stanowi zagrożenie, że nawet przy niewielkim zadrapaniu powierzchni oka może dojść do rozwoju nacisku ropnego w rogówce, który jest poważnym stanem chorobowym i w rezultacie może dojść do osłabienia widzenia u dziecka

e) Zaćma.
Zaćma jest jedną z najczęstszych przyczyn ślepoty u małych dzieci. Jest to schorzenie polegające na zmętnieniu soczewki, co powoduje utrudnienie przechodzenia światła do siatkówki i obniżenie ostrości wzroku. Objawy zaćmy u małego dziecka są zależne od stopnia oraz miejsca zmętnienia soczewki. Objawem zaćmy może być również zez. Jego wystąpienie świadczy o tym, że zmętnienie soczewki jest większe w jednym z oczu lub też mamy do czynienia z zaćmą tylko w jednym oku . Leczenie zaćmy jest wyłącznie chirurgiczne. U dzieci powyżej 2 roku życia wszczepia się sztuczne soczewki na stałe w miejsce usuniętej zmętniałej własnej soczewki. Jest to najwygodniejsze rozwiązanie. Po operacji konieczne jest prowadzenie długotrwałej rehabilitacji widzenia pod kontrolą okulisty, której celem jest leczenie niedowidzenia i umożliwienie prawidłowego rozwoju widzenia dziecka. Rehabilitacja ta powinna być kontynuowana do 7-8 roku życia.

f) Jaskra wrodzona.
Jaskra wrodzona jest schorzeniem oka polegającym na podwyższeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, co prowadzi do wielu zmian w gałce ocznej, z których najważniejszy jest stopniowy zanik nerwu wzrokowego. Jej przyczyną są wrodzone nieprawidłowości w budowie gałki ocznej. Jaskra wrodzona rozpoznawana jest najczęściej w pierwszym roku życia dziecka, przy czym w 25% objawy jej można stwierdzić bezpośrednio po urodzeniu. Klasyczną triadą objawów subiektywnych jaskry wrodzonej jest łzawienie, światłowstręt i zaciskanie powiek. Leczenie jaskry dziecięcej jest zasadniczo operacyjne. Leczenie zachowawcze jest mało skuteczne.

g) Retinopatia wcześniaków.
Retinopatia wcześniaków jest poważnym schorzeniem siatkówki tylko u wcześniaków. Jej przyczyną jest niedojrzałość naczyń siatkówki u wcześniaka, wskutek czego ulegają one łatwo uszkodzeniu przez różne czynniki, które u urodzonych o czasie noworodków nie powodują żadnych zmian.

Retinopatia wcześniaków występuje w Polsce u ok. 5,8% wcześniaków. U większości z nich schorzenie cofa się samoistnie i dzieci te nie wymagają leczenia, a tylko obserwacji zmian. Niestety u ok. 15% wcześniaków, u których stwierdza się objawy schorzenia, dochodzi do rozwoju zaawansowanych objawów choroby (całkowite odwarstwienie z wypełnieniem gałki ocznej masami tkanki włóknistej), które powodują ślepotę dziecka.

Podstawową metodą leczenia jest koagulacja siatkówki za pomocą krioterapii (niskiej temperatury) lub laseroterapii. Objawy retinopatii mogą by stwierdzone przez rodziców dziecka lub przez lekarza pediatrę i można je wykryć tylko za pomocą specjalnych metod wziernikowania dna oka. Dlatego też bardzo ważna jest współpraca rodziców i lekarza pediatry z okulistą w celu zapewnienia wszystkim wcześniakom badań okulistycznych w odpowiednim czasie.

h) Nowotwory narządu wzroku.
Najczęstszym guzem narządu wzroku u małych dzieci jest siatkówczak (retinoblastoma). Jest to złośliwy nowotwór powstający z niedojrzałych komórek nerwowych siatkówki
i rozwijający się dość szybko wewnątrz gałki ocznej. Siatkówczak występuje u ok. 1 na
20 000 urodzonych dzieci. Może on wystąpić w dwóch postaciach:dziedzicznej
i niedziedzicznej. W leczeniu siatkówczaka stosuje się przede wszystkim leki przeciwnowotworowe, tzw. Cytostatyki. Inne metody leczenia to krioterapia (stosowanie niskiej temperatury) i laseroterapia ognisk nowotworowych, a także naświetlania.


GŁÓWNE OŚRODKI OKULISTYKI DZIECIĘCEJ W POLSCE.

  1. NA CO RODZICE POWINNI ZWRACAĆ UWAGĘ OBSERWUJĄC ZACHOWANIE DZIECKA?

a. Sygnałem trudności wzrokowych mogą być np. kłopoty z precyzyjnym wykonaniem różnych czynności typowych dla danego okresu rozwoju bądź braku umiejętności wykonania tych czynności.

b. Inne sygnały świadczące o zaburzeniach wzrokowych w późniejszych miesiącach życia dziecka to: brak reakcji na własne odbicie w lustrze, dziecko nie bawi się własnymi rączkami, nie przemieszcza się ( nie raczkuje, nie chodzi ) w kierunku atrakcyjnej zabawki, nie zwraca uwagi na drobne przedmioty napotkane na swojej drodze, nie ogląda i „nie bada” przedmiotów (zabawek).

c. Sposobu trzymania głowy przez dziecko. Przechylanie głowy przy próbach patrzenia może oznaczać uszkodzone części pola widzenia.

d. Reakcja dziecka na światło. Bardzo często wskazówką, że dziecko nie widzi, jest sytuacja, gdy wychodząc na spacer w słoneczny dzień dziecko nie zamyka (mruży) oczu.

e. Odległości i strony z jakiej dziecko obserwuje jakiś przedmiot.

Sięganie np. po przedmioty, które znajdują się tylko z lewej strony ciała lub też wyłącznie na linii frontowej może oznaczać, że dziecko ma problemy z niektórymi odcinkami pola widzenia. W codziennych warunkach, przy wykonywaniu różnych czynności można zaobserwować inne działania dziecka, które mogą być symptomami zaburzeń układu wzroku oraz tego, że używa ono resztek wzroku.

2. WIZYTA U OKULISTY.

Istotne jest, aby rodzice uzyskali od lekarza informacje wyjaśniające konieczność takiego, a nie innego postępowania. Pytania na które często rodzice chcą otrzymać odpowiedź od okulisty, są następujące:

Oczywiście nie na wszystkie pytania okulista będzie mógł odpowiedzieć w czasie jednej wizyty. Jednak żadne z nich nie może być zbagatelizowane. Na każde pytanie powinna być w sposób jasny i rzeczowy udzielona odpowiedź (na tyle, na na ile jest to możliwe). Ważne też aby rodzice nie obawiali się zadawania pytań.

3. RODZAJE ZABURZEŃ WZROKU U DZIECI.

a. Widzenie prawidłowe i odbiegające od normy przy różnych wadach i schorzeniach oczu:

b. Zwyrodnienie plamki żółtej.

Widzenie obwodowe prawidłowe, nie powinno być trudności z poruszaniem się.

c. Jaskra.

- Utrzymujące sie podwyższone ciśnienie w oku może spowodować zanik nerwu wzrokowego i ubytki w obwodowym polu widzenia.

d. Zmiany w rogówce.

- Zmiany w rogówce powodują zniekształcenia lub zamglenia obrazu i zwiększoną wrażliwość na olśnienie. Pole bez zmian.

- Przy zaćmie i zmianach w rogówce druk rozmywa się i traci kontrast.

e. Retionopatia cukrzycowa.

f. Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki.

- Schorzenie wrodzone, prowadzi do zwężenia pola widzenia i trudności z poruszaniem się.

g. Widzenie połowiczne.

Uszkodzenie drogi wzrokowej na odcinku mózgowym może spowodować utratę połowy pola widzenia. Widzenie połowicze prawostronne ( utrata prawej połowy pola w obu
oczach ) powoduje trudności w czytaniu. Wada ta może dotyczyć także lewych, górnych i zewnętrznych połówek pola.

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA FUNKCJONOWANIE WZROKOWE

  1. Oświetlenie - może być naturalne bądź sztuczne.

2.Barwa.

Bogactwo barw ( kolorów ) występujących w otoczeniu człowiek może różnicować dzięki właściwościom siatkówki.

Schorzenia siatkówki mogą powodować zaburzenia widzenia barw.
Achromatopsja - to całkowita ślepota na barwy. Osoba z tą wadą widzi świat tylko w odcieniach szarości. Jeżeli występuje zaburzenie w zakresie widzenia niektórych barw, jest to dichromatopsja. Mylenie np. barwy zielonej i czerwonej - w obu przypadkach barwy te widziane są jako żółte; zaburzenie widzenia barwy czerwonej - widzenia jej jako ciemnoszarej.

3. Kontrast.

Jest to jaskrawo występujące przeciwieństwo, ostro uwydatniająca się różnica między zestawianymi ze sobą obiektami. Przedmioty zestawiane kontrastowo w sposób bardzo wyraźny poprawiają funkcjonowanie osób słabo widzących. W związku z tym świadomie powinniśmy wykorzystywać tę możliwość.

4. Przestrzeń.

To czynnik, który również ma duży wpływ na to, co i jak widzimy. Zmiana przestrzeni możliwa jest między innymi przez zmianę dystansu ( odległości ) od oglądanych obiektów oraz jej zagospodarowania.

  1. Czas.
    Też jest bardzo ważny w funkcjonowaniu wzrokowym. Jeśli bowiem dziecko będzie patrzyło na atrakcyjną zabawkę bardzo krótko, to dostrzeże mniej szczegółów niż patrząc na nią dłużej. Dlatego pozwólmy dziecku, a szczególnie dziecku ze znacznymi zaburzeniami układu wzroku tak długo oglądać jakiś przedmiot, jak długo chce to robić.

WCZESNA STYMULACJA UMIEJĘTNOŚCI WIDZENIA OD 0 DO 3 ROKU ŻYCIA.

    1. Od urodzenia do 6 miesiąca życia.
      W pierwszych miesiącach życia, kiedy dominują czynności opiekuńczo- pielęgnacyjne, postępowanie wobec słabo widzącego dziecka jest takie samo jak wobec dziecka widzącego.
      W 4 miesiącu życia dziecko nadal chętnie bawi się swoimi rączkami, ogląda je i próbuje wsadzić do buzi. Dostrzeganie, zatrzymywanie wzroku na swoich rączkach, ułatwi dziecku włożenie bluzeczki z kontrastami, kolorowymi mankietami. Jeżeli takiej nie ma, to można na dowolną bluzkę wkładać różnokolorowe frotki lub mankiety, np. z kolorowych skarpetek. Wiszącymi zabawkami mogą być grzechotki, pluszowe maskotki, gryzaki, piszczałki, które można zawiesić na wstążce przywiązanej od krawędzi do krawędzi łóżeczka. Mogą to być różne zabawki - maskotki, zabawki z pozytywką, baloniki, figury zrobione z kartonu, karty z prostymi geometrycznymi wzorami. Niektóre zabawki mają pozytywkę uruchamianą nawet przez delikatne jej dotknięcie. Dźwięki pozytywki są dla dziecka czynnikiem mobilizującym je do przenoszenia spojrzenia w kierunku źródeł dźwięku.
      Innym sposobem zachęcania do patrzenia jest zawieszanie w polu widzenia dziecka kolorowych baloników. Kolorowa zabawka będzie bardziej atrakcyjna, jeżeli będzie wydawała dźwięk. Gromadząc zabawki dźwiękowe zwróćmy uwagę, żeby dźwięki były zróżnicowane, np. dźwięk cichych dzwonków, dźwięk kołatki itp. Ważne jest też, żeby zabawki miały zróżnicowaną fakturę ( powierzchnię) - gładkie, szorstkie, chropowate, śliskie, twarde, miękkie, kosmate, ciepłe, zimne.

    2. Dziecko w wieku od 7 do 12 miesięcy.
      W 7 miesiącu życia prawidłowo rozwijające się widzące dziecko obraca zabawkę w rączkach, szuka przedmiotu, który mu upadnie, śledzi wzrokiem upadający przedmiot, szuka wzrokowego kontaktu z osobą dorosłą. W wykonanie tych wszystkich czynności zaangażowany jest wzrok. Dziecko słabo widzące bez pomocy dorosłych może mieć trudności w opanowaniu tych wszystkich umiejętności. Dlatego też ważne jest stwarzanie okazji do patrzenia, do rozwoju funkcji wzrokowych. Wiele okazji w tym okresie życia do stymulowania funkcji wzrokowych dają spacery. Należy przede wszystkim zadbać oto aby różne elementy, zabawki, drobne rzeczy były dobrze widoczne dla dziecka. W tym też celu należy je układać na kontrastowym tle.

    3. Dziecko ma już rok.
      W czasie nauki chodzenia w tym okresie życia należy zapewnić dziecku bezpieczeństwo. Korzystne jest gdy pierwsze próby chodzenia odbywają się w towarzystwie rodziców, którzy nie powinni jednak chronić dziecka, a jedynie czuwać, by nic się nie stało. Zachęcamy też dziecko do chodzenia pokazując mu atrakcyjne zabawki. Dobrą okazją do ćwiczeń funkcji wzrokowych jest wspólne oglądanie obrazków. Obrazki powinny by średniej wielkości. Jeżeli obrazek będzie mały lub bardzo duży, to dziecko może mieć kłopoty z zobaczeniem go bądź ogarnięciem całości. Kolory obrazków powinny być kontrastowe. Koordynację wzrokowo- ruchową bardzo dobrze rozwijają zabawy manipulacyjne, które polegają na wielokrotnym powtarzaniu czynności ruchowych. Zabawy manipulacyjne przydatne w 2 roku życia to: korale do nawlekania, piramidki ( drewniane, plastikowe ), różnej wielkości klocki, pudełka zamykane, wiaderko, łopatka. W tym okresie dziecko podejmuje pierwsze próby budowania wieży z trzech klocków, nakładanie koralików na kijek, przewożenie rozrzuconych przedmiotów, zabawa w piasku, przesypywanie piasku, przelewanie piasku, grzebanie łopatką w piasku to najbardziej ulubione zabawy, które rozwijają koordynację wzrokowo - ruchową oraz funkcje psychomotoryczne dziecka.

    4. Dziecko ma dwa lata.
      Czynnością, która również ćwiczy koordynację wzrokowo - ruchową jest rysowanie.
      Pierwsze wytwory dziecka to bazgroty. Rysowanie nie może być monotonne. Należy zmieniać kolory kredek, papier, rodzaje kredek, wskazane są kredki fluorescencyjne ( świecące ). Czynności, których opanowywanie bardzo absorbuje dziecko i jego opiekunów to czynności samoobsługowe. Dziecko dwuletnie może opanować w zakresie jedzenia: picie z kubka samodzielnie trzymanego jedną ręką, nabieranie łyżeczką pokarmu, znajdowanie na stole i branie do ręki swoich naczyń. W zakresie ubierania się: zdejmowanie z głowy wcześniej rozwiązanej czapeczki, wkładanie nakrycia głowy, wsuwanie głowy, rąk, nóg w odpowiednie otwory ubrania, zdejmowanie uprzednio rozpiętej kurtki, rozsuwanie zamka błyskawicznego, zdejmowanie rozsznurowanych butów. W zakresie mycia się: mycie się mydłem przy pomocy dorosłego. W zakresie potrzeb fizjologicznych załatwianie się do nocnika, gdy jest w porę wysadzone. Zadaniem dorosłych jest więc nie wyręczanie dziecka a stwarzanie mu bezpiecznych warunków do opanowania trudnej sztuki bycia samodzielnym.

    5. Dziecko ma trzy lata.
      W tym okresie życia ważne jest oglądanie obrazków i rozmowa z dzieckiem na ich temat. Zajęciem doskonalącym spostrzeganie jest również składanie pociętych na dwie części obrazków. Są to oferowane w sklepach najprostsze układanki ( puzzle ). Zajęcia plastyczne ( rysowanie, malowanie, lepienie z plasteliny ) to forma aktywności szczególnie rozwijająca koordynację wzrokowo - ruchową i wrażliwość estetyczną. W tym okresie należy kontynuować czynności samoobsługowe, nawet gdy dziecko wykonuje je bardzo niedokładnie.










ADRESY OKRĘGÓW POLSKIEGO ZWIĄZKU NIEWIDOMYCH, PLACÓWEK REHABILITACYJNYCH ORAZ OŚRODKÓW DLA DZIECI NIEWIDOMYCH I SŁABO WIDZĄCYCH.

1.OKRĘGI POLSKIEGO ZWIĄZKU NIEWIDOMYCH:

2. OŚRODKI LECZNICZO-REHABILITACYJNE:

3. PORADNIE LECZNICZO-REHABILITACYJNE:

4. OŚRODKI SZKOLNO-WYCHOWAWCZE I SZKOLENIA ZAWODOWEGO:


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Ania z Zielonego Wzgorza id 648 Nieznany (2)
648 649
648
220 648 1 SMid 29597 Nieznany (2)
648
648
648
648
648
648
648
170 648 CD S6 Ultima manual
648
648
648 McAllister Anne Krol Plazy
648 Weston Sophie Córki milionera 02 Bella znaczy piekna

więcej podobnych podstron