STANY PRZEDRAKOWE
Stany przedrakowe to zmiany skórne, z których mogą rozwinąć się różne nowotwory. Raki tworzą się po różnym okresie czasu. Powstawanie nowotworów jest procesem wielostopniowym i ma wyraźnie podłoże genetyczne, gdyż obserwuje się tu mutacje niektórych genów oraz aktywację genów i białek odpowiedzialnych za niekontrolowaną proliferację nowotworową.
Nie ma dokładnych kryteriów, które umożliwiłyby przewidzenie, które zmiany przetransformują się w raki, gdyż zmiany z widoczną atypią komórkową mogą nie zmienić się w nowotwory, podczas gdy pozornie niewinne wykwity mogą skończyć się rakiem. Z tych powodów podział zmian przedrakowych opiera się na objawach klinicznych.
Ogólnie stany przedrakowe można podzielić na takie, z których często rozwijają się nowotwory oraz na takie, w których rozpoznania raków są stosunkowo rzadkie. Do pierwszej grupy należą zmiany związane z działaniem światła słonecznego - między innymi rogowacenie słoneczne, skóra pergaminowa i barwnikowa oraz przewlekłe uszkodzenie rentgenowskie skóry. Poza tym dosyć często do powstania nowotworów dochodzi w trakcie rogowacenia chemicznego oraz rogowacenia białego. Z kolei sytuacje kliniczne, w których zmiany nowotworowe są wykrywane dosyć rzadko, to głównie przewlekłe stany zapalne z bliznowaceniem oraz przerosłe blizny po oparzeniach.
Rogowacenie słoneczne (dawniej rogowacenie starcze) to jedna z przemian skóry spowodowana nadmierną ekspozycją na promieniowanie słoneczne. Często tworzą się na podłożu skóry uszkodzonej wcześniej przez promienie słoneczne i umiejscawiają się głównie na twarzy i odsłoniętych częściach ciała.
Czynnikami wywołującymi rogowacenie słoneczne są przewlekłe naświetlania promieniami słonecznymi. Najbardziej szkodliwe są promienie, które wywołują rumień na skórze. Prowadzą one do charakterystycznych zmian na naskórku w postaci szarożółtych przebarwień lub odbarwień skóry, zmniejszonej sprężystości, grubych zmarszczek i pobruzdowań. Skóra staje się zgrubiała i dochodzi do powstania teleangiektazji, czyli rozszerzenia powierzchownych naczyń krwionośnych.
Podstawową rolę w procesie nowotworowym odgrywa uszkodzenie DNA pod wpływem promieniowania UVB - dochodzi do mutacji genu odpowiedzialnego za hamowanie proliferacji komórek. Jego zablokowanie jest równoznaczne z niekontrolowanym wzrostem komórek, od czego już tylko krok do nowotworu.
W krajach europejskich do zmian typu rogowacenia słonecznego może dojść już nawet u osób w wieku 20 lat, jednak jest to zjawisko o wiele rzadsze w porównaniu do krajów o dużym nasłonecznieniu zamieszkanych przez ludzi białych - np. Australia. Wykazano również, iż w procesie karcynogenezy może mieć swój udział zakażenie wirusem HPV. Zakażenie wirusem brodawczaka ma prawdopodobnie znaczenie we wczesnych etapach tworzenia się nowotworu.
Zmiany skórne w przebiegu rogowacenia słonecznego mają typową morfologię. Są to żółtobrunatne nawarstwienia rogowe o suchej i nierównej powierzchni, które są płaskie lub nieco wypukłe - wyczuwalne pod palcami. Po usunięciu zrogowaciałego naskórka uwidacznia się lekko krwawiącą, pozbawioną naskórka skórę. Zmiany w największej liczbie występują na czole, w okolicy skroniowej, na głowie u osób łysych, na małżowinach usznych lub niekiedy na grzbietach rąk, przedramionach i podudziach. Okres trwania choroby liczy się zazwyczaj w latach.
Na podłożu rogowacenia słonecznego najczęściej dochodzi do rozwoju raka kolczysto komórkowego lub podstawno komórkowego, ale także raków typu Bowena. Na transformację nowotworową łagodnego w swej istocie procesu chorobowego wskazuje powiększanie się wykwitu, pojawienie się nacieczenia podstawy, skłonność do powstawania nadżerek lub powierzchownego rozpadu ognisk chorobowych oraz wyraźna tendencja do krwawienia nawet przy minimalnym urazie.
Leczenie rogowacenia słonecznego ustala się po badaniu histologicznym próbek skóry zmienionej chorobowo. Jeśli nie wykrywa się komórek nowotworowych, stosuje się między innymi krioterapię, tretinoinę lub fluorouracyl w połączeniu z retinoidami. Leki stosuje się miejscowo przez okres od trzech do sześciu tygodni. Jeżeli natomiast widoczne są pod mikroskopem komórki raka, konieczne jest bardziej radykalne leczenie. Wówczas zaleca się głębsze wymrażanie przy użyciu ciekłego azotu lub też usunięcie chirurgiczne zmian.
Najbardziej istotną kwestią w terapii rogowacenia słonecznego jest profilaktyka - stosowanie wysokich filtrów przeciwsłonecznych, szybkie podejmowanie leczenia powstałych już zmian oraz kontrola nad nimi - w tym regularne wizyty w gabinecie dermatologicznym.
Róg skórny jest to rogowy twór rozmaitego kształtu, o nieznacznie nacieczonej podstawie, który stanowi szczególną odmianę rogowacenia słonecznego. Jego wyjątkowość polega na tym, iż może występować również u dzieci - w przeciwieństwie do rogowacenia. U dzieci jednak schorzenie to nie jest zaliczane do stanów przedrakowych.
U osób starszych przyczyną powstania choroby są uszkodzenia skóry na skutek na skutek nadmiernego nasłonecznienia lub w wyniku wieku. U dzieci natomiast u podłoża schorzenia leży stan zapalny. Długotrwałe drażnienie jest czynnikiem sprzyjającym powstawaniu zmian chorobowych o typie rogu skórnego.
Róg skórny to histologiczne nawarstwione masy rogowe, które mogą przybierać bardzo różny kształt. Niekiedy układają się stożkowato i wyniośle i przypominają miniaturę rogów zwierząt - stąd nazwa całego schorzenia. Są barwy żółtobrunatnej i mają chropowatą powierzchnię. Podstawa zmiany może być nacieczona i twarda - zwłaszcza u osób starszych, w momencie, gdy dochodzi do przemiany nowotworowej. Najczęstszą lokalizacją schorzenia jest twarz, owłosiona skóra głowy i części odsłonięte kończyn.
Leczeniem schorzenia jest chirurgiczne usunięcie zmiany lub tez elektrokoagulacja ogniska chorobowego. W razie wykrycia ogniska nowotworu zaleca się odpowiednią terapię przeciwnowotworową.
Skóra pergaminowata i barwnikowa to stosunkowo rzadkie schorzenie, które wykazuje występowanie rodzinne i jego główną cechą jest bardzo silna nadwrażliwość na światło słoneczne. Dzieci ze skórą pergaminowatą często mają rodziców, którzy są z ze sobą spokrewnieni. Zmiany chorobowe pojawiają się w miejscach odsłoniętych i mają charakter plam soczewicowatych i piegów, odbarwień, zaników oraz rozszerzenia powierzchownych naczyń skórnych - tak zwanych teleangiektazji. W obrębie tych wykwitów rozwijają się różne raki skóry.
Dziedziczenie skóry pergaminowatej i barwnikowej ma charakter autosomalny recesywny. Nadwrażliwość na promienie ultrafioletowe znajduje się w zakresie światła słonecznego. Zauważono duże zróżnicowanie genetyczne pojedynczych przypadków choroby i na tej podstawie określono dziewięć typów schorzenia. W jednym typie nie stwierdzono zaburzeń genetycznych i cechuje się on łagodnym przebiegiem.
Wykwity chorobowe mają początkowo postać bardzo licznych piegów, mogą pojawiać się również rozległe plamy barwnikowe, skóra w obrębie zmian wykazuje natomiast tendencje do zaniku, odbarwień i teleangiektazji. Skóra ma charakterystyczny pstry wygląd. Najczęstszą lokalizacją zmian są twarz i miejsca odsłonięte - narażone na działanie promieni słonecznych. Pierwsze zmiany widoczne są już we wczesnym dzieciństwie - zazwyczaj po pierwszym kontakcie ze światłem słonecznym. Niekiedy zmiany goją się pozostawiając po sobie duże, nieregularne i nierzadko zniekształcające blizny. Ze zmian skórnych już w wieku dziecięcym mogą tworzyć się nowotwory - najczęściej są to brodawczaki, mięsaki, raki i czerniaki.
Skóra pergaminowata i barwnikowa dotyczy nie tylko skóry, ale również oczu. Zmiany pojawiają się w obrębie spojówek, rogówki i soczewki. Stwierdzono również, że w 20% przypadków zmianom skórnym towarzyszą rozmaite zaburzenia neurologiczne. Najcięższą odmianą skóry pergaminowa tej jest typ opisany przez de Sanctis - Cacchione, w którym typowym zmianom skórnym towarzyszą zaburzenia psychiczne, niedorozwój fizyczny, głuchota i zaburzenia neurologiczne. W wariancie łagodnym choroby - bez defektu genetycznego - głównie występują zmiany skórne - plamy barwnikowe, piegi, plamy soczewicowate - dużo mniej nasilony jest zanik skóry i teleangiektazje. Chore dzieci nie umierają na początku choroby a nowotwory rozwijają się u nich rzadko i w późniejszym wieku. Są również mniej złośliwe, niż w przypadku klasycznych odmian choroby.
W leczeniu skóry pergaminowatej i barwnikowej stosuje się retinoidy podawane doustnie, które wykazują działanie profilaktyczne w stosunku do nowotworów. Do tego niezwykle istotne jest chronienie skóry przed działaniem szkodliwych promieni słonecznych - ochrona skóry oraz oczu. Bardzo istotnym elementem terapii jest też stała piecza nad zmianami skórnymi, by jak najszybciej usunąć te podejrzane o rozwój nowotworowy.
Zmiany skórne w tym przypadku powstają na skutek przewlekłego narażenia na promieniowanie X - najczęściej dotyczą osób leczonych przy pomocy radioterapii oraz osób stykających się, na co dzień z promieniami Rentgena w pracy zawodowej.
Skóra dotknięta procesem chorobowym staje się nierównomiernie twarda, pojawiają się odbarwienia lub przebarwienia, teleangiektazje oraz zaniki bliznowate. Niekiedy stwierdza się obecność zmian o typie rogowacenia starczego. Ogniska są na ogół dość rozległe i głębokie i w około 20% przechodzą w nowotwory złośliwe. Objawy, które mogą sugerować transformację nowotworową, brodawkowaty przerost powierzchni zmian, naciek podstawy, rozpad z tworzeniem się popękań i owrzodzeń.
Leczenie zmian porentgenowskich opiera się głównie na usunięciu chirurgicznym lub przy pomocy ciekłego azotu. W przypadku, gdy mamy do czynienia z licznymi, drobnymi zmianami przednowotworowymi w obrębie twarzy - stosuje się maść z fluorouracylem.
Rogowacenie chemiczne arsenowe i smołowcowe przypomina rogowacenie słoneczne. Dotykają jednak najczęściej osób, które spożywały arsen lub osób, które zawodowe mają kontakt ze smołą lub jej przetworami i odpadami produkcyjnymi. U osób, które zażywały arsen zmiany skórne lokalizują się głównie na powierzchniach rąk i stóp, podczas gdy u osób mających styczność ze smołą wykwity wykrywa się zazwyczaj w obrębie twarzy i moszny, ale też na rękach.
Nadmierne spożycie arsenu ma miejsce między innymi po zażyciu leku z zawartością arsenu - zmiany w tym przypadku mogą pojawić się nawet wiele lat po epizodzie, w wyniku picia wody skażonej arsenem - była to znana sytuacja kliniczna w Argentynie lub też na skutek kontaktu z tym pierwiastkiem w pracy zawodowej. Kontakt ze smołą pogazową i jej przetworami ma miejsce w przeważającej części podczas pracy zawodowej.
Rogowacenie arsenowe ma charakter wybitnie przewlekły - trwa zazwyczaj wiele lat. W rogowaceniu arsenowym najczęściej dochodzi do zajęcia dłoni i podeszw, jednak nie jest to jedyna lokalizacja schorzenia, gdyż wykwity skórne stwierdza się niekiedy również w obrębie na powierzchni grzbietowej stóp i na twarzy lub na tułowiu, czemu towarzyszą nieregularne, siateczkowate odbarwienia lub przebarwienia. Na podłożu tych zmian często rozwijają się rozmaite nowotwory skóry, które zazwyczaj są liczne.
Z kolei w przebiegu rogowacenia smołowcowego nowotwory spotykane są zdecydowanie rzadziej, niż w przypadku rogowacenia arsenowego. Raki są najczęściej pojedyncze i poprzedzone wyraźnym stadium brodawkującym.
W leczeniu rogowacenia chemicznego znalazły zastosowanie klasyczne metody usuwania zmian, takie jak wymrażanie ciekłym azotem lub usunięcie chirurgiczne. Jeśli mamy do czynienia z licznymi wykwitami, stosuje się maść z zawartością fluorouracylu - działa ona korzystnie we wczesnych stadiach choroby. Również witamina A daje dosyć dobre rezultaty. W rogowaceniu arsenowym działanie zarówno profilaktyczne jak i lecznicze mają retinoidy - często skojarzone z witaminą D. Ich przyjmowanie w ciągu kilkunastu miesięcy wydatnie zmniejsza ryzyko rozwoju raka i samej choroby. Miejscowo, gdy mamy do czynienia ze zmianami przednowotworowymi, zasadnym wydaje się miejscowa aplikacja imikwimodu.
Rogowacenie białe to białe plamy o gładkiej lub nieco nieregularnej powierzchni, które są umiejscowione w obrębie błon śluzowych i półśluzówek jamy ustnej i narządów płciowych.
Czynnikami odpowiedzialnymi za powstanie takich zmian skórnych jest na przykład stałe drażnienie, chociażby przez nieodpowiednio dobrane protezy zębowe, zęby z próchnicą, palenie papierosów czy zaniedbanie higieniczne. Natomiast w obrębie narządów płciowych duże znaczeni w rozwoju zmian chorobowych ma marskość sromu lub żołędzi, które czasem ma związek z zaburzeniami hormonalnymi.
Wykwity chorobowe mają postać białawych plam lub smug o opalizującym odcieniu. Są to w istocie pasma zgrubiałego nabłonka, które wykazują niewielkie stwardnienie w obrębie podstawy a na ich powierzchni widoczne jest bruzdowanie. Zmiany najczęściej lokalizują się w jamie ustnej - na policzkach w pobliżu kącików ust i w linii zgryzu, na języku i na czerwieni wargowej, na błonie śluzowej warg sromowych większych i mniejszych u kobiet oraz w rowku, zażołędnym i wewnętrznej powierzchni napletka u mężczyzn.
Rogowacenie białe częściej występuje u mężczyzn, zwłaszcza po czterdziestym roku życia. Rogowacenie białe może przekształcić się w nowotwór, jednak u kobiet częściej dochodzi do tego w obrębie sromu, niż w jamie ustnej. Każdy brodawkowaty przerost zmian, zwiększenie nacieku podstawy, obwódka zapalna czy nadżerka lub owrzodzenia każe podejrzewać transformację nowotworową.
Rogowacenie białe jest leczone przede wszystkim przez usunięcie ewentualnych czynników drażniących. Dobre rezultaty uzyskano podczas stosowania tretinoiny. W przypadku, gdy dojdzie do transformacji nowotworowej, zmianę należy sunąć przy pomocy chirurga lub przez wymrażanie.