Imię Nazwisko
___________________
__________________
Dokładny
adres zamieszkania
Sąd Rejonowy
Dla Krakowa _____________
w Krakowie
Wydział_________
Sąd Okręgowy
w Krakowie
Wydział ____________
Sygn akt _________
Proszę o wydanie odpisu wyroku z klauzulą prawomocności w __________ w egzemplarzach.
…………………….
Własnoręczny podpis
Opłata sądowa
6 zł -za każdą rozpoczętą stronicę wydanego dokumentu