[miasto], [dzień] 20.....r.

[imię i nazwisko]

nauczyciel mianowany
[Państwowej Szkoły Muzycznej ] w ..................

Adres:

Pan/Pani
[mgr ............................]
Dyrektor Państwowej Szkoły Muzycznej w ......................

Wnioskuję o rozpoczęcie z dniem 1 września 200... r. stażu trwającego 2 lata 9 miesięcy, stanowiącego warunek nadania stopnia nauczyciela dyplomowanego, w związku z uzyskanym z mocy prawa stopniem nauczyciela mianowanego; akt nadania z dnia [dzień i numer aktu] przez Prezydenta Miasta ...................

Proszę o określenie zasad i sposobu odbywania stażu, terminu jego zakończenia oraz zapewnienie jego prawidłowego przebiegu.

..........................................
(podpis)