, dnia

(miejscowość i data)

Sąd Okręgowy

w

Wydział Karny

Oskarżony:

(imię i nazwisko, adres oskarżonego)

Sygn. akt:

wniosek

o sporządzenia na piśmie i doręczenie uzasadnienia wyroku

Na podstawie art. 422 § 1 k.p.k. wnoszę o sporządzenie na piśmie
i doręczenie mi pisemnego uzasadnienia wyroku Sądu Rejonowego w (wpisać siedzibę sądu) Wydział Karny z dnia (wpisać datę wydania wyroku) r.
w sprawie o sygn. akt: (numer). .

(podpis oskarżonego)

---