TRACHEOSTOMIA. PIELĘGNOWANIE CHOREGO

DEFINICJA

Tracheostomia to przetoka, czyli niewielki otwór na przedniej powierzchni szyi wchodzący do tchawicy. Wytworzona jest chirurgicznie poprzez nacięcie czyli zabieg określany mianem tracheotomii. Przez tracheostomię wprowadza się do tchawicy plastikową lub metalową rurkę, przez którą odbywa się oddychanie. Pozwala ona na bezpośredni dopływ powietrza do tchawicy i płuc z pominięciem jamy ustnej i nosowej. Tym samym tracheostomia staje się sztuczną drogą oddechową.

Wprowadzanie rurki do ludzkiej tchawicy było wykonywane od czasów starożytnych, a zatem tracheostomia jest jedną z najstarszych, znanych procedur chirurgicznych.

WSKAZANIA

Wskazaniami do wytworzenia tracheostomii są:

1) niedrożność dróg oddechowych , ryzyko zablokowania górnych dróg oddechowych

2) utrata lub osłabienie odruchów obronnych z dróg oddechowych

(zaburzenia świadomości, uszkodzenia OUN)

3) istotne zaburzenia efektywnego oczyszczania dróg oddechowych z wydzielny, ułatwienie usuwania wydzieliny oskrzelowej

4) przewlekła wentylacja mechaniczna, pomoc w odzwyczajeniu się od przedłużonej wentylacji mechaniczne

5)utworzenie drogi oddechowej u pacjentów z obrażeniami głowy lub szyi, albo po operacji na tym obszarze.

Tracheostomia może ułatwiać:

utrzymanie higieny w jamie ustnej,

ruch ust w celu komunikowania się,

ograniczenie uszkodzenia krtani, ust lub nosa, wynikające z długotrwałej wentylacji.

POWIKŁANIA

Dawniej uważano, że z tracheostomią wiąże się duże ryzyko powikłań, a co za tym idzie duży odsetek zejść śmiertelnych. Dzisiejsza medycyna pozwoliła na zmniejszenie ryzyka tego zabiegu i znacznie ograniczyła ilość powikłań.

Powikłania jakie mogą wystąpić natychmiast po wykonaniu zabiegu to:

• Krwotok

• umieszczenie rurki w złym miejscu - w tkankach przed tchawicą lub w oskrzelu głównym

• odma opłucnowa

• zaciśnięcie rurki przez wklinowanie się mankietu.

Nieco później mogą wystąpić inne powikłania:

• Rurka może zablokować się wydzieliną, stopniowo lub nagle; rzadko występuje przy odpowiednim nawadnianiu, nawilżaniu i odsysaniu

• W miejscu wprowadzenia rurki może wystąpić infekcja

• Może dojść do infekcji drzewa oskrzelowego

• Rozszerzenie tchawicy nadmiernie napompowanym mankietem, może prowadzić do owrzodzenia, martwicy

• Niesymetrycznym wypełnieniem mankietu, nadmiernym ciśnieniem mankietu lub przemieszczeniem się rurki (luźne tasiemki mocujące lub interwencja pacjenta) może doprowadzić do owrzodzenia śluzówki

• Może dojść do wytworzenia się przetoki tchawiczo-przełykowej

Późne powikłania tracheostomii to:

• Wystapienie ziarniniaka tchawicy, który może utrudniać oddychanie po wyjęciu rurki

• Martwica tchawicy w miejscu przylegania mankietu lub rurki

• Wymagające nadzoru formowanie się blizny

PIELĘGNACJA TRACHEOSTOMII

1. Pielęgnacja skóry wokół Stomi. Zakładanie opatrunku

2. Toaleta drzewa oskrzelowego. Odsysanie

3. Nawilżanie powietrza/gazów oddechowych

4. Okresowa wymiana rurki tracheostomijnej

Oddychanie przez tracheostomię odbywa się z pominięciem górnych dróg oddechowych. Oznacza to, że nie odbywa się w naturalny sposób ogrzewanie, nawilżanie, ani filtrowanie powietrza z cząstek kurzu i mikroorganizmów. Dlatego należy przedsięwziąć daleko idące środki ostrożności.

Jak zapobiegać dostaniu się wody do otworu tracheostomii ?

Sposoby zapobiegania przedostaniu się wody do otworu tracheostomii:

• Nie pływaj

• Podczas kąpieli pod prysznicem skieruj strumień wody na klatkę piersiową poniżej tracheostomii, musisz w jakiś sposób zasłonić rurkę, na przykład trzymając w zębach suchy ręcznik.

• Zwróć uwagę, żeby podczas mycia twarzy mydło i woda nie wleciały do otworu tracheostomi.

• Używając pudru, wody po goleniu czy areozolu na okolicę twarzy zwróć uwagę, aby nie dostały się do otworu.

• Unikaj kontaktu z osobami z infekcjami dróg oddechowych (przeziębienie)

AD 1

Zakładanie opatrunku wokół tracheostomii:

• opatrunek choremu nieprzytomnemu z założoną rurką tracheostomijną zmieniaj zawsze po uprzednim wykonaniu:

- oklepania klatki piersiowej

- odessania wydzieliny z rurki tracheostomijnej

- toalety jamy ustnej

• przestrzegaj zasad aseptyki

• przynajmniej raz dziennie zmieniaj opatrunek wokół tracheostomii i zawsze w przypadku zabrudzenia

• usuń opatrunek brudny

• przemyj skórę wokół rurki środkiem do dezynfekcji np. 70% roztworem alkoholu

• zwróć uwagę na stan skóry wokół przetoki (stan zapalny, wyciek, krwawienie)

• załóż jałowy opatrunek - wybierz jeden z trzech możliwych sposobów:

1. nacięty gazik w kształcie litery "Y"

2. gazik ułożony w kształcie litery "V"

3. cztery gaziki ułożone i zachodzące jeden na drugi, wokół rurki

• wymień tasiemki mocujące rurkę

• sprawdź szczelność i wypełnienie mankietu rurki tracheostomijnej

ZAPAMIĘTAJ

Zawiązane tasiemki nie mogą uciskać żył szyjnych

Mankiet napełnia się tylko na tyle ,aby nie było słychać szmeru nieszczelności podczas wdech

AD 2

Sprzęt potrzebny w celu wykonania odsysania rurki tracheotomijnej:

• Sterylny zestaw do odsysania - cewnik i rękawice (średnica cewnika nie powinna przekraczać 1/3 średnicy rurki)

• Jałowa woda destylowana

• Urządzenie do odsysania

Odsysanie przez rurkę tracheostomijną:

• Umyj ręce i otwórz sterylny zestaw do odsysania

• Załóż rękawice sterylne. Uważaj aby nie dotknąć ręką strony zewnętrznej sterylnej rękawicy. Jedna ręka będzie Twoją ręką dominującą i musi pozostać sterylna. Druga ręka to tzw. "brudna ręka", nie można dopuscić do dotknięcia się rąk

• Używając dominującej "sterylnej" ręki trzymaj cewnik do odsysania, podłącz go do końcówki aparatu do odsysania, która przytrzymasz sobie nie dominującą "brudną" ręką

• cały zabieg wykonuj w sposób jałowy

• przestrzegaj zasady aby grubość cewnika do odsysania nie przekraczała 1/3 średnicy rurki

• przed odessaniem wentyluj chorego przez około 1 minutę 100% tlenem

• włóż cewnik do odsysania na "zamkniętym ssaniu", na głębokość rurki lub nieco głębiej 10-15 cm.

• otwórz ssanie i delikatnie wyciągaj cewnik ruchem śrubowym

• cewnik nie może pozostać dłużej niż 10 sek. w czasie jednorazowego cyklu wprowadzenia cewnika

• w przypadku gdy nie udało się w powyższym czasie odessać całej wydzieliny, ponów próbę, po kilku oddechach chorego, używając nowego cewnika

• zużyty cewnik przepłucz jałową wodą destylowaną i wyrzuć

• po odessaniu wentyluj chorego około 1 minuty 100% tlenem

Technika głębokiego odsysania z obu oskrzeli:

A. głębokie odsysanie prawego oskrzela

• ułóż klatkę piersiową chorego nieco w prawo - na prawym boku

• głowę chorego zwróć maksymalnie w lewo

• bez użycia siły włóż cewnik na maksymalną głębokość i odessij wydzielinę

B. głębokie odsysanie lewego oskrzela

• ułóż klatkę piersiową chorego nieco w lewo - na lewym boku

• głowę chorego zwróć maksymalnie w prawo

• zwróć uwagę aby krzywizna cewnika do odsysania była skierowana w lewo

• bez użycia siły włóż cewnik na maksymalną głębokość i odessij wydzielinę

AD 3

Nawilżanie gazów oddechowych

W przypadku człowieka zdrowego nos i górne drogi oddechowe nawilżają w stopniu wystarczającym wdychane gazy oddechowe. Aby utrzymać odpowiednią wilgotność organizm poprzez drogi oddechowe traci dziennie 250 - 500 ml wody.

Pomimo faktu wdychania powietrza o różnej temperaturze, dzięki systemom nawilżania i ogrzewania w nosie i górnych drogach oddechowych, w pęcherzykach płucnych osiąga ono temperaturę około 37,0 stopni C i wilgotność 100%. Tracheostomia powoduje więc ominięcie struktur stojących na straży odpowiedniego nawilżenia i ogrzania powietrza wdychanego. U dorosłych w nosogardle po 3,7 godzinach wentylacji suchym i nieogrzanym powietrzem temperatura spada o 3,3 stopnie C.

Nadmierne nawilżanie gazów oddechowych może także powodować szereg objawów ubocznych. Do najgroźniejszych zaliczyć można przewodnienie hipotoniczne, zaburzenie funkcji rzęsek, wzmożone wydzielanie w oskrzelach, pojawienie się niedodmy.

Optymalne warunki jakie powinno zapewnić ogrzewanie i nawilżanie gazów oddechowych, to temperatura 32 st. C i wilgotność względna 70 - 100%.

Najprostszym sposobem nawilżania gazów oddechowych jest użycie tzw. "sztucznych nosów" czyli kondensatorów wilgotności. Ciasno zwiniętych siateczek z metalu lub częściej tworzywa sztucznego. zakłada się je na rurki tracheostomijne. Zatrzymują one parę wodną, przy wydechu, a podczas następnego wdechu oddają wilgoć suchemu powietrzu oraz ogrzewają je. Muszą one jednak być wymieniane codziennie gdyż zatrzymująca się na siateczce wydzielina zwiększa opory oddechowe i jest miejscem rozmnażania się drobnoustrojów.

Kolejnym sposobem jest tzw. nebulizacja polegająca na mechanicznym wytworzeniu mgiełki z pary wodnej o temperaturze 23 - 26 stopni C. Do drzewa oskrzelowego dostaje się w przypadku tej metody stosunkowo duża ilość wody.

AD 4

Rurki tracheostomijne z tworzywa sztucznego należy wymieniać codziennie. Wymiana rurki w ciągu pierwszych dni jest dość trudna i powinna odbywać się na prowadnicy (np. jałowy cewnik), potem wytwarza się w ścianie po tracheostomii rodzaj kanału, dzięki któremu wprowadzenie nowej rurki staje się łatwiejsze.

---