PATOLOGIA GINEKOLOGICZNA' 2005
I/ Molekularny schemat procesu nowotworzenia - WYKŁAD
II/ Zasady cytologii ginekologicznej - WYKŁAD
III/ Patologia sromu:
- torbiele - torbiel gruczołu Bartholina, kaszaki,
- zapalenia ropne, grzybicze, kiła, etc,
- liszaj płaski i zanikowy (stan przednowotworowy),
- zmiany rozrostowe - brodawczaki, kłykciny kończyste, rola infekcji HPV (16, 18, 31, 33, 35, 56),
- nowotwory łagodne z przydatków skóry - syringoma, hidradenoma,
- dysplazja (neoplazja) sromu (VIN I, II, III) i nabłonkowe nowotwory złośliwe (carcinoma Boweni, condyloma giganteum, carcinoma planoepitheliale invasivum),
- inne nowotwory - carcinoma basocellulare i melanoma;
- morbus Pageti;
- świąd sromu.
IV/ Patologia pochwy
- torbiele (mezonefroidalne, endometrioidealne, śluzowe), zapalenia, nowotwory łagodne i złośliwe- rzadko,
u małych dziewczynek - sarcoma botrioides - rhabdomyosarcoma embryonale - szybki wzrost i przerzuty),
V/ Szyjka macicy
a/ - tarcza szyjki, zapalenia, rola infekcji HPV, koilocytoza, nadżerki gruczołowe, rodzaje stopniowania dysplazji (neoplazji) , systemy oceny cytologicznej, sposoby szerzenia się raka, wczesna inwazja
b/ kanał - zapalenia, polipy, endometrioza, METAPLAZJA PŁASKONABŁONKOWA, ciąża ekotopowa. Należy pamiętać, że rak płaskonabłonkowy analogiczny do tarczy szyjki macicy rozwija się w metaplastycznie zmienionej błonie śluzowej gruczołów i śluzówce kanału i jest trudniejszy do rozpoznania.
NADŻERKA GRUCZOŁOWA TARCZY SZYJKI MACICY NIE JEST STANEM PRZERAKOWYM.
NOWA DEFINICJA DYSPLAZJI.
- kanał szyjki macicy - rak gruczołowy - śluzowy, endometrioidealny, surowiczy brodawkowaty, jasnokomórkowy, lity (solidum),
W raku gruczołowym śluzowym wyróżniamy typ endocerwikalny z podtypem adenocarcinoma villoglandularis.
VI/ Łożysko - WYKŁAD
VII/ Trzon macicy -
CYKL MIESIĘCZNY -
Cykl miesięczny - fazy: wzrostowa, jajeczkowanie, faza lutealna, zmiany doczesnowe;
Wpływ leków hormonalnych (w tym HTZ) - zwykle ograniczenie rozrostu cewek i decidualizacja podścieliska.
Diagnostyka niepłodności - biopsja endometrium;
Metaplazja - występuje najczęściej w okresie okołomenopauzalnym - płaskonabłonkowa, jasnokomórkowa, rzęskowa, śluzowa, jajowodowa; w rzadkich przypadkach elementy heterologiczne dla jamy macicy -konieczne różnicowanie z nowotworami.
Rozrosty śluzówki macicy - polipy,
rozrost gruczołowy (w polipach i rozlany) - stany przednowotworowe, diagnostyka morfologiczna - cytologiczna i histopatologiczna.
Typy rozrostu śluzówki jamy macicy - prosty i złożony oraz z atypią i bez atypii.
Przyczyny krwawień - ciąża i/lub poronienie w toku, polipy, zapalenia, rozrost gruczołowy, zapalenia (najczęściej dotyczą zmian polipowatych, mięśniaków charakterze rozlanym jako wykładnik ogólnoustrojowego procesu są rzadkie), obecność mięśniaków podśluzówkowych, rak i u kobiet starszych nowotwory złośliwe nienabłonkowe i mieszane. W przypadku każdego krwawienia każdorazowo wykluczyć raka.
Gruczolistość - endometrioza -teorie powstawania - migracja komórek błony śluzowej i/lub podścieliska przez przemieszczenie mechaniczne bądź drogą krwi oraz metaplazja. Rola układu immunologicznego. Gruczolistość wewnętrzna i zewnętrzna.
Rak endometrium 80% ma utkanie endometrioidalne, tzn. złośliwe cewy i niezłośliwe podścielisko, pozostałe typy - jasnokomórkowy, z metaplazją płaską, adenosquamosum, lity, kostkowo-gruczołowy (ten typ częściej występuje w śluzówce kanału szyjki macicy).
Szerzenie się nowotworu, występowanie; postać raka systemowego z współobecnością raka w jajnikach oraz w jelicie grubym.
Inne nowotwory trzonu macicy -
A/ Mięśniak gładkokomórkowy - umiejscowienie i objawy; podtypy mięśniaka: lipoleiomyoma, angioleiomyoma, bizzare,
MIĘŚNIAK O ZWIĘKSZONEJ LICZBIE MITOZ - różnicowanie z mięsakiem do 15 mitoz/10 HPF), leiomyoma epithelioides (różnicowanie z mięsakiem), leiomyoma cum invasione vasorum, leiomyomatosis intravenosa.
Mięśniakowatość okolicy miednicy mniejszej.
Nowotwory potencjalnie złośliwe - kryteria - mitozy, ogniska martwicy i komórki martwicze (nie mylić z apoptozą), zatory z komórek guza w naczyniach, wielkość, atypia cytologiczna.
B/ Nowotwory stromalne - guzek stromalny (nodulus stromalis), sarcoma stromale LOW grade (posiada receptory progesteronowe) i HIGH grade. Główne kryterium - indeks mitotyczny, niektórzy wyróżniają tylko jeden podtyp mięsaka.
C/ Złośliwe nowotwory mezodermalne (müllerowskie) - adenosarcoma, carcinofibroma, carcinosarcoma (z elementami homologicznymi i heterologicznymi).
VIII/ Jajowód - zapalenia ropne i przewlekłe, gruźlica, wodniak jajowodu, endometrioza, salpingitis istchmica nodosa, torbiele surowicze okołojajowodowe, ciąża ektopiczna. W obrębie jajowodu i więzadła szerokiego zmiany o charakterze - adrenal rest (i podobne).
IX/ Jajnik -
torbiele - prosta, pęcherzykowa (także z cechami luteinizacji komórek), ciałka żółtego. Policystyczna choroba jajników. Pregnancy luteoma. Torbiele czekoladowe krwotoczne (najczęściej pochodzenia endometrioidalnego - różnicowanie z ciałkiem żółtym krwotocznym.
Inne zmiany wsteczne - zawapnienia ora skręcenie szypuły jajnika i zawał czerwony.
Zapalenie - bakteryjne, wywoł. Actinomycosis, gruźlicze, ect.
Zmiany podścieliskowe - rozrost stromalny, hypertekoza, masywny obrzęk, fibromatoza, rozrost komórek wnękowych.
NOWOTWORY JAJNIKA
1/ Nabłonkowo-podścieliskowe
- surowicze,
- śluzowe (typ jelitowy i typ szyjki macicy),
- endometrioidealne,
- jasnokomórkowe,
- z nabłonka przejściowego (brennerowskie),
- inne.
Podział - adenoma (mogą być komórki zmiany w płynach wysiękowych), ,borderline tumors (guzy graniczne) , carcinoma.
Kryteria guzów granicznych i raków:
Graniczne - małego i średniego stopnia atopia cytologiczna, wielowarstwowość, figury podziału, mikroinwazja, implanty.
Raki - cecha decydująca - inwazja podścieliska > 10 mm2., liczne zwapnienia. Obecność zmian na powierzchni zewnętrznej jajnika.
Guzy surowicze - zwapnienia,
Guzy śluzowe - pseudomyxoma peritonei,
2/ Guzy zarodkowe:
- dysgerminoma, Yolk sac tumor, carcinoma embryonale, polyembryoma, chorioncarcinoma,
Teratoma maturum ( zwrócić uwagę na struma ovarii i carcinoid), teratoma immaturum.
3/ Guzy sznurów płciowych i podścieliska oraz „steroid cell tumors): granulosa cell tumor, fibrothecoma group (fibroma, thecoma, sclerosing stroma tumor, guzy stromalne z elementami sznurów płciowych),
Sertoli - stromal cell tumor (Sertoli, Sertoli-Leydig, inne). Steroid cell tumor.
Inne pierwotne guzy - gonadoblastoma, niesklasyfikowane, Wolffian-tumor, haemangiona, leiomyoma, carcinoma microcellulare, adenomatoid tumor.
4/ Guzy przerzutowe - guz Krukenberga (żołądek),
X/ Rzadkie zmiany surowicze, śluzowe i endometrioidealne - w obrębie miednicy.
TEMATY WYKŁADOWE:
I/ Molekularny schemat procesu nowotworzenia.
II/ Łożysko - WYKŁAD
Ciąża - doczesna zbita i gąbczasta, [residua ovi - obecnie używa się decidua et villi] (doczesna i kosmki);
Łożysko - płyta podstawna i płyta kosmkowa, Kosmki I, II, i III-rzędowe, łożysko jest częścią płodu
Reakcja Arias -Stella - wskaźnik ciąży ektopicznej (brak kosmków)
Wady rozwojowe - przyczepy; Rozwój łożyska od około 16 tygodnia; dojrzewanie łożyska - zmniejszanie wymiaru koskmów, pączki zespólniowe i zwapnienia,
Pączki zespólniowe - grupa jąder komórek trofoblastu
Zmiany zapalne (rozsiane):
- zakażenie wstępujące - infekcja o charakterze ropnym, drogą wstępującą, poprzez kanał rodny - zajęte: błony, częściowo kosmki oraz płyta kosmkowa (część płodowa łożyska), pępowina.
Zakażenia zstępujące - zwykle infekcje wirusowe - TORCH (poszerzenie na zajęciach z położnictwa) - objawy morfologiczne - Villitis,
Zmiany ogniskowe - zawały blade i czerwone, krwiaki na powierzchni matczynej (przedwczesne oddzielanie się łożyska).
Zmiany w łożysku w przebiegu niektórych chorób - cukrzyca, mocznica, nadciśnienie w ciąży (dawna gestoza), rzucawka porodowa;
Wykładniki ostrego niedotlenienia płodu w łożysku - wylewy krwawe w przestrzeni międzykosmkowej,
Inne: obecność złogów włóknika w kosmkach i przestrzeni międzykosmkowej, obecność pączków zespólniowych, zwapnienia.
naczyniak łożyska - chorangioma.
Residua placentae - zmiany po porodzie - zmiany zapalne oraz placenta accreta, percreta.
Ciążowa choroba trofoblastyczna - zaśniad groniasty częściowy i całkowity, niszczący (inwazyjny), chorioncarcinoma, guz płyty podstawnej łożyska (PSTT).
III/ Dysplazja (patrz skrypt)
Definicja
Termin ten wywodzi się z greckiego (dys - zły, plasis - wzór), oznacza zły wzorzec, określa zespół zmian dotyczących struktury komórek i struktury tkankowej o charakterze przejściowym między tkanką prawidłową (normoplastyczną) a nowotworową (anaplastyczną).
Nieprawidłowości te są widoczne w badaniu cytologicznym i histopatologicznym. Do charakterystycznych cech cytologicznych należą:
- macrocytosis - powiększenie całej komórki,
- heterocytosis - różne kształty komórek,
- vacuolisatio - zmiany wodniczkowe wokół jądra komórkowego,
- hypernucleosis - macronucleosis + hyperchromatosis,
- macronucleosis - powiększenie się jądra komórkowego,
- polynucleosis - występowanie kilku jąder w komórce,
- hyperchromatosis - nadbarwliwość jądra.
Zmiany dotyczące cytoplazmy mają mniejsze znaczenie, natomiast zaburzenia budowy jądra mogą doprowadzić do rozwoju raka.
W chwili obecnej nie używa się pojęcia dysplazja.
Pojecie to zostało zastąpione poprzez - wewnątrznabłonkowa neoplazja (intraepithelial neoplasia).
Dla określenia zmian dysplastycznych i raka przedinwazyjnego w nabłonku wielowarstwowym płaskim i nabłonku gruczołowym wprowadzono w piśmiennictwie anglosaskim termin: nowotworzenie śródnabłonkowe (intraepithelial neoplasia) i zmiany śródnablonkowe (intraepithelial lesion). W zależności od narządu, którego dotyczą zaburzenia, stosuje się określenia, np.:
- CIN (cervical intraepithelial neoplasia),
- VaIN (vaginal intraepithelial neoplasia),
- VIN (vulvar intraepithelial neoplasia),
- PIN (prostatic intraepithelial neoplasia),
- SIL (squamous intraepithelial lesion),
- PIL (penile intraepithelial lesion).
Każdą ze zmian o charakterze nowotworzenia śródnabłonkowego (tzn. oprócz SIL, PIL) stopniujemy od I do III.
Przykładowo: CIN I, VaIN I, VIN I, PIN I odpowiadają dysplazji małego stopnia, a CIN II, VaIN II, VIN II, PIN II - dysplazji średniego stopnia. Natomiast do zmian w stopniu III zalicza się dysplazję dużego stopnia i raka śródnabłonkowego (przedinwazyjnego) - CIN III, VaIN III, VIN III, PIN III.
Obecnie z uwagi na sposób postępowania terapeutycznego wprowadza się dwustopniowy podział zmian śródnabłonkowych o małym i dużym nasileniu zmian dysplastycznych (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion - LSIL, LGSIL i High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL, HGSIL). Dotychczasowe określenie dysplazji małego i średniego stopnia (CIN I, CIN II itp.) odpowiadają terminowi LSIL, a dysplazji dużego stopnia i raka przedinwazyjnego - HSIL. Zmiany typu high grade (dawny CIN III, PIN III itp.) są zagrożone przejściem w raka inwazyjnego.
Neoplazję (dysplazję) dzielimy, zależnie od stopnia nasilenia, na:
- neoplazję (dysplazję) małego stopnia - w nabłonku stwierdza się pojedyncze lub nieliczne rozproszone komórki dysplastyczne (macrocytosis, macronucleosis, vacuolisatio); niewielki bezład komórkowy (zaburzenie biegunowości i warstwowości) występuje w 1/3 dolnej części nabłonka;
- neoplazję (dysplazję) średniego stopnia - zmiany w komórkach są bardziej nasilone (polynucleosis, macronucleosis) iobejmują 2/3 grubości nabłonka;
- neoplazję (dysplazję) dużego stopnia - zmiany w komórkach są jeszcze bardziej nasilone (polynucleosis, macronucleosis), zajmują ponad 2/3 grubości nabłonka.
Zajęcie przez komórki atypowe nabłonka na całej grubości bez przekroczenia błony podstawnej, określamy pojęciem raka śródnabłonkowego (przedinwazyjnego) - carcinoma praeinvasivum. Cechą charakterystyczną komórki rakowej jest atypia - całkowite zakłócenie harmonii budowy komórki.
Dysplazja małego stopnia |
CIN I |
LSIL (LGSIL) |
Dysplazja średniego stopnia |
CIN II |
HSIL (HGSIL) |
Dysplazja dużego stopnia |
CIN III |
|
Rak przedinwazyjny (carcinoma praeinvasivum) |
|
|
IV/ Zasady cytologii ginekologicznej - WYKŁAD
1941 - klasyfikacja wprowadzona przez Papanicolau -
Prawidłowe komórki widywane w rozmazach: komórki rezerwowe (prymitywne), bazalne i parabazalne, pośrednie i powierzchowne, bezjądrowe zrogowaciałe;
Komórki endocerwikalne;
Komórki z jamy macicy.
Nienabłonkowe komórki w rozmazach: erytrocyty, leukocyty (neutrofile i eozynofile), limfocyty i plazmocyty, histiocyty;
Inne: fibroblasty, komórki łożyska,
Bakterie Doederleina i Haemophilus Vaginalis
Patologia: grzyby, w tym Actinomyces,
Infekcje wirusowe: Herpes simplex, HPV, Chlamydia,
Infekcja wirusem HPV powoduje: rozrost głębokich warstw nabłonka paraepidermoidalnego, Koilocytozę w górnych 1/3 i ½ nabłonka i Dyskeratozę w górnych warstwach nabłonka.
Infekcje pasożytnicze: Trichomonas,
Inne typy zapalenia: Trichomonas, cervicitis follicularis, Vaginitis atrophicans,
Zmiany typu odczynowego (Tissue repair): pacjenci po biopsjach, radioterapii, pos histerektomii, z ciężkim zapaleniem, Hyperplazja komórek rezerwowych (może prowadzić do small cell carcinoma), metaplazja płaskonabłonkowa kanału szyjki macicy,
Typy raka płaskonabłonkowego
System Bethesda - 3 kategorie rozpoznań (ze względu na przydatność),
Wg starego systemu dzielono na:
- norma;
- łagodne zmiany komórkowe;
- nieprawidłowości komórkowe.
System Bethesda - 2001
A JAKOŚĆ ROZMAZU
A I Rozmaz nadaje się do oceny
A II Rozmaz nadaje się do oceny, ale:
a/ jest ubogokomórkowy,
b/ podsuszony,
c/ jest niezbyt czytelny z powodu licznych komórek zapalnych,
d/ jest niezbyt czytelny z powodu licznych erytrocytów,
e/ nie stwierdza się komórek kanału szyjki macicy,
f/ występuje znaczna cytoliza lub autoliza,
g/ zawiera substancje pochodzenia zewnętrznego,
A III Rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej
a/ zbyt ubogokomórkowy,
b/ zbyt podsuszony,
c/ nieczytelny z powodu licznych komórek zapalnych,
d/ źle utrwalony,
e/ nieczytelny z powodu licznych erytrocytów,
f/ z innych powodów (np. złe oznaczenie materiału).
B OGÓLNA CHARAKTERYSTYKA ROZMAZU
B I Obraz cytologiczny w granicach normy
(nie stwierdza się cech śródnabłonkowej neoplazji ani raka)
B II Obraz cytologiczny nieprawidłowy ( patrz Interpretacja / Wynik)
C INTERPRETACJA/ WYNIK
C I Nie stwierdza cech śródnabłonkowej neoplazji ani raka
1/ Czynniki infekcyjne
a/ grzyby, które morfologiczne odpowiadają Candida,
b/ zmiany flory bakteryjnej,
c/ zmiany cytologiczne odpowiadające Chlamydia,
d/ Trichomonas vaginalis,
e/ zmiany cytologiczne odpowiadające HSV,
bakterie morfologiczne odpowiadające Actinomyces.
2/ Inne zmiany nienowotworowe.
a/ zmiany odczynowe związane
a1/ z zapaleniem (łącznie z typowymi zmianami reparacyjnymi);
a 2/ radioterapią;
a 3/ IUD.
b/ atrofia.
C II Inne zmiany
Obecność komórek endometrialnych u kobiet ≥ 40 r. ż.
C III Nieprawidłowe komórki nabłonkowe
1/Komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego.
a/ Nieprawidłowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego:
a 1/ o nieokreślonym znaczeniu ( ASC-US);
a 2 / nie można wykluczyć SIL (ASC-H).
b/ Zmiana śródnabłonkowa małego stopnia (LSIL) (w tym: HPV/dysplasia małego stopnia/CIN I);
c/ Zmiana śródnabłonkowa dużego stopnia (HSIL) (w tym dysplasia średniego i dużego stopnia, CIS/CIN II/CIN III).
c 1/ z cechami podejrzanymi o inwazję.
d/ rak płaskonabłonkowy.
2/ Komórki gruczołowe
a/ Nieprawidłowe (atypowe)
a1/ komórki endocerwikalne;
a2/ komórki endometrialne;
a 3/ komórki gruczołowe.
b/ Nieprawidłowe (atypowe)
b 1/ komórki endocerwikalne prawdopodobnie nowotworowe;
b 2/ komórki gruczołowe prawdopodobnie nowotworowe.
c/ gruczolak endocerwikalny in situ.
d/ gruczolakorak
d1/ endocerwikalny,
d2 / endometrialny,
d 3/ pozamaciczny,
d 4/ bliżej nieokreślony.
3/ Inne nowotwory złośliwe.
C IV Wyjaśnienia i sugestie.
NAJWAŻNIEJSZE ZAŁOŻENIA DO DYSKUSJI NA TEMAT INTERPRETACJI WYNIKÓW BADAŃ CYTOLOGCZNYCH
I/ Przesiew “scrinning” cytologiczny - określić charakter badania:
wyłącznie przesiewowe badanie wykrywające stany przednowotworowe i nowotwory,
ogólny stan komórek nabłonka szyjki (i trzonu macicy).
II/ Systemy oceny.
- dysplasia wg WHO: małego, średniego, dużego stopnia i „Carcinoma in situ”;
- neoplasia (dysplasia) - system CIN (cervical intraepithelial neoplasia);
- neoplasia (dysplasia) wg Bethesda (Low Grade; High Grade).
III/ WSPÓŁCZESNA DEFINICJA NEOPLAZJI (DYSPLAZJI) - neoplazja (dysplazja) - w odniesieniu do tkanki nabłonkowej jest to nowotworowy rozrost nabłonka - polegający na zaburzeniach architektoniki i pojawieniu się atypii cytologicznej.
POJĘCIE ATYPII CYTOLOGICZNEJ - są to zaburzenia morfologiczne komórki polegające na nieprawidłowym (odmiennym) wyglądzie komórki od stanu fizjologicznego, bez bliższego sprecyzowania zaburzeń.
IV/ Najważniejsze problemy związane z interpretacją wyników.
1/ Problem diagnostyczności materiału
autoliza lub nieprawidłowy rozmaz,
stan zapalny (ostry),
brak komórek kanału szyjki przy obecności prawidłowych komórkach tarczy,
zanik,
martwica nowotworowa.
2/ Dane kliniczne.
3/ Stan zapalny - ostry lub przewlekły, wykładniki morfologiczne, barwienia przyżyciowe.
4/ Rozmazy cytohormonalne.
5/ Infekcja HPV - rozrost nabłonka, koilocytoza i dyskeratocytoza
morfologiczne wykładniki koilocytozy, w 1/3 górnej warstwie nabłonka;
niepełne wykładniki koilocytozy - podejrzenie koilocytozy - potwierdzenie metodą PCR;
aktualna rola wykładników infekcji HPV w nowotworzeniu.
6/ Neoplazja (dysplazja) małego stopnia
związana z koilocytozą,
obraz “wyraźnej” dysplazji przed menopauzą,
problem dysplazji po menopauzie.
7/ Zanik
trudności w interpretacji - skuteczność i konieczność (???) wykonywania testu estrogenowego.
8/ Zgodność systemów oceny i rozbieżności
zanik,
przewlekłe stany zapalne,
infekcja HPV
inne.
9/ Problem kontroli badań (jak często).
10/ Inne.
KONTROLA JAKOŚCI
V/ Trudności wynikające z korelacją wyników badań cytopatologicznych i histopatologicznych - wycinki i wyskrobiny.
VI/ WARTOŚĆ BADANIA CYTOPATOLOGICZNEGO SZYJKI MACICY I ALGORYTM POSTĘPOWANIA.
Molekularny schemat procesu nowotworzenia
Ploidia DNA - zmiany aneuploidalne - częściej ulegają progresji;
Stosuek CD4/CD8
HPV - grupy wysokiego ryzyka raka inwazyjnego 16, 18, 31, 33, 35;
HPV - grupy niskiego ryzyka raka inwazyjnego i wystepujący w kłykcinach - 6, 11, 42, 44.
W rakach wirusowy DNA jest zintegrowany z DNA komórki, natomiast w kłykcinach i w większości zmian przedrakowych DNA występuje w postaci episomalnej;
Wirusowy DNA występuje w 85% raków inwazyjnych i 90% kłykcin kończystych;
Onkoproteiny E6 i E7 wirusa typu 16 i 18 biorą udział w regulacji cyklu komórkowego poprzez gen TP53 i RB.
Pewne zaburzenia chromosomowe , m.in. amplifikacja 3q w raku związana jest z typem 16 HPV.