RAK PIERSI
Epidemiologia
Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet
Występuje 100 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn
Polska należy do krajów o średniej zachorowalności (Obecnie w ciągu roku jest rejestrowanych ok.12 tys. nowych przypadków)
Rocznie z powodu raka piersi umiera w Polsce blisko 5000 chorych.
Nowotwór ten występuje bardzo rzadko przed 30.r.ż., a ryzyko zachorowania istotnie wzrasta powyżej 50.r.ż.
Etiologia raka piersi
Przyczyny powstawania nowotworu nie są znane
Istnieje szereg czynników, które, jak się uważa, zwiększają ryzyko jego wystąpienia. Jednak w 75-80% przypadków nie stwierdza się obecności żadnego z nich.
Czynniki ryzyka:
Rak piersi w wywiadzie (wzrost ryzyka raka drugiej piersi o ok. 1%)
Obciążenie rodzinne- rak piersi u krewnych w pierwszym stopniu pokrewieństwa przed menopauzą (wzrost ryzyka 3-krotny) i po menopauzie (ok. 1,5-krotny)
Wiek- wraz z nim wzrasta ryzyko zachorowania
Łagodne choroby piersi przebiegające z proliferacją: hiperplazja wewnątrzprzewodowa (wzrost ryzyka 2-krotny), atypowa hiperplazja wewnątrzprzewodowa lub zrazikowa (4-5-krotny), przedinwazyjny rak zrazikowy (8-11-krotny)
Fizjologiczna aktywność hormonalna- początek miesiączkowania poniżej 12. r.ż. i menopauza po 55.rż, pierwszy poród w późnym wieku i bezdzietność (pierwsza i zakończona porodem ciąża przed 25rż oraz karmienie piersią zmniejszają ryzyko!)
Promieniowanie jonizujące- również w wyniku częstych badań diagnostycznych (rtg klatki piersiowej, mammografia) nieznacznie zwiększa ryzyko zachorowania
Czynniki dietetyczne- spożywanie nadmiernej ilości tłuszczów zwierzęcych, otyłość, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca
Regularne i umiarkowane spożywanie alkoholu
Egzogenne hormony płciowe- hormonalna terapia zastępcza przez ponad 5-7lat
Czynniki genetyczne- mutacje genów BRCA1 i BRCA2
Objawy kliniczne
W stadium początkowym rak piersi przebiega bezobjawowo. Zwykle jest rozpoznawany przypadkowo jako twardy guzek w piersi, wyczuwalny dotykiem.
W ostatnich latach dzięki zastosowaniu badań obrazowych piersi coraz częściej raki rozpoznawane są w stadium przedklinicznym.
Guz jest najczęstszym objawem raka piersi.
Zmiany w obrębie brodawki:
wyciek z brodawki nie jest typowym objawem raka piersi.
wciągnięcie brodawki występuje także u części zdrowych kobiet,
owrzodzenie brodawki jest typowym objawem raka Pageta.
Zmiany skórne:
wciągnięcie skóry,
naciek skóry lub owrzodzenie,
guzki satelitarne,
tak zwana skórka pomarańczy (pogrubienie i stwardnienie skóry z wciągnięciem więzadełek mieszków włosowych) jest objawem zaawansowanego raka piersi
Powiększenie węzłów chłonnych — u niektórych chorych u chwili rozpoznania stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych pachowych po stronie guza.
Cechy zapalenia- obrzęk i zaczerwienienie skóry, zwiększone ucieplenie i bolesność. Guz może być niewyczuwalny oraz niewidoczny w badaniu mammograficznym. Jest to tzw. zapalny rak piersi.
Ból nie jest objawem wczesnego raka piersi.
Drogi szerzenia się raka piersi
Rak piersi szerzy się drogą chłonną i krwionośną. Ogniska przerzutowe mogą się lokalizować niemal we wszystkich narządach
Podział wg WHO:
I. Raki nienaciekające:
1. Rak przewodowy nienaciekający (DCIS, ductal carcinoma in situ).
2. Rak zrazikowy nienaciekający (LCIS, lobular carcinoma in situ).
II. Raki naciekające:
1. Rak przewodowy naciekający (intiltrating ductal carcinoma):
raki niesklasyfikowane (NOS, not otherwise specified),
postacie specjalne:
-rak śluzowy (mucinous carcinoma),
-rak rdzeniasty (medullary carcinoma),
-rak brodawkowaty (papillary carcinoma),
-rak cewkowy (tubular carcinoma).
2. Rak zrazikowy naciekający (infiltrating lobular carcinoma)
Klasyfikacja TNM
T - guz pierwotny
Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
Tis - rak przedinwazyjny (in situ): rak przewodowy, rak zrazikowy, choroba Pageta bez guza w gruczole piersiowym
T1 - guz wielkości do 2 cm
T1a - guz poniżej 0,5 cm
T1b - guz wielkości 0,5 - 1,0 cm
T1c - guz wielkości 1,0 - 2,0 cm
T2 - guz wielkości 2,0 - 5,0 cm
T3 - guz wielkości powyżej 5 cm
T4 - guz każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę
T4a - naciekanie ściany klatki piersiowej (żebra, mięśnie międzyżebrowe, mięsień zębaty przedni, lecz nie mięśnie piersiowe)
T4b - naciekanie skóry (obrzęk - objaw skórki pomarańczowej, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze tej samej piersi. Za naciekanie skóry nie uważa się: zaciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki i inne nie wymienione jako naciekanie; zmiany te mogą występować w każdym innym stopniu zaawansowania T1, T2, T3)
T4c - T4a i T4b jednocześnie, a także rak zapalny
N - regionalne węzły chłonne
Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych (przy wycięciu co najmniej 10 węzłów chłonnych)
N1 - obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły ruchome
N1a - mikroprzerzuty poniżej 0,2 cm
N1b - makroprzerzuty powyżej 0,2 cm
N1bi - makroprzerzuty w 1-3 węzłach
N1bii - makroprzerzuty w 4 i więcej węzłach
N1biii - naciekanie torebki węzła
N1biv - makroprzerzuty o wielkości powyżej 2 cm
N2 - obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły nieruchome w stosunku do siebie lub/i otoczenia
N3 - obecne przerzuty do węzłów piersiowych wewnętrznych po stronie guza
M - przerzuty odległe
Mx - nie można ocenić przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
M1 - stwierdza się przerzuty odległe
Stopnie zaawansowania klinicznego raka piersi
Diagnostyka
Z metod wczesnego wykrywania zmian w obrębie gruczołów piersiowych należy wymienić:
badanie kliniczne,
badanie mammograficzne,
ultrasonografię.
samokontrolę.
Diagnostyka kliniczna zmian gruczołów piersiowych obejmuje:
wywiad:
główne dolegliwości bólowe (charakter, okresowość, umiejscowienie),
wiek pacjentki,
wywiad dotyczący miesiączkowania i przeszłości położniczej,
wywiad rodzinny,
terapię hormonalną,
badanie kliniczne,
badania dodatkowe.
Badanie fizykalne:
oglądanie z oceną wielkości i symetrii piersi, wyglądu skóry i brodawek sutkowych,
obmacywaniem należy ocenić wielkość, granice i spoistość zmiany, jej przesuwalność względem skóry i ściany klatki piersiowej oraz umiejscowienie w piersi według kwadrantów; minimalna średnica guza, którą można wyczuć palpacyjme, wynosi ok. 2 cm,
ocena dołu pachowego z podaniem liczby i wielkości powiększonych węzłów chłonnych z opisem ich bolesności i ruchomości względem otaczających struktur,
ocena węzłów chłonnych dołów nadobojczykowych i szyi,
ocena skóry piersi i ściany klatki piersiowej z poszukiwaniem zmian o charakterze zaczerwienienia, obrzęku, wysiewu drobnoguzkowego,
ocena kończyny górnej po stronie guza (czy nie ma obrzęku),
ocena układu oddechowego (osłuchiwanie, opukiwanie, czy nie ma płynu w opłucnej),
ocena wątroby, czy nie jest powiększona, zmieniona guzowato,
ocena układu nerwowego (zaburzenia ze strony splotu barkowego po stronie guza, objawy sugerujące przerzuty do OUN),
ocena układu kostnego (bolesność samoistna, uciskowa).
Badania obrazowe:
Mammografia- powinna być wykonywana w 2 projekcjach: skośnej i pionowej, zawsze badanie obu piersi. W obrazie mammograficznym widoczne są nieregularne zwapnienia, nieostre zarysy zmiany, naciek skóry
Ultrasonografia obu piersi z dołami pachowymi; jest mniej czuła i mniej swoista od mammografii. Jest dobrą metodą odróżniania zmian litych od torbielowatych
Magnetyczny rezonans jądrowy- technika najbardziej czuła, ale ze względu na wysoki koszt stosowana w szczególnych wskazaniach
Badania mikroskopowe:
Badanie cytologiczne- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa lub rozmaz wycieku z brodawki. Gdy guz jest niewyczuwalny palpacyjnie biopsję przeprowadza się pod kontrolą mammografii lub ultrasonografii
Badanie histopatologiczne- biopsja gruboigłowa (czasem pod kontrolą mammografii lub ultrasonografii) lub chirurgiczny wycinek z guza albo cały guz
LECZENIE
Leczenie chorych na raka piersi jest leczeniem skojarzonym
Obejmuje ono metody miejscowe- chirurgię i radioterapię, oraz ogólnoustrojowe (systemowe)- chemioterapię, hormonoterapię i metody biologiczne
Leczenie chirurgiczne
Postępowanie chirurgiczne jest główną metodą leczenia. W chirurgii raka piersi wyróżnia się zabiegi diagnostyczne, lecznicze, paliatywne i rekonstrukcyjne
Zabiegi diagnostyczne
Pierwszym etapem leczenia jest niekiedy mały zabieg chirurgiczny, mający na celu pobranie do badania histopatologicznego odpowiedniego materiału tkankowego i ustalenie optymalnej metody leczenia.
Zabiegi lecznicze
Operacje oszczędzające
Kiedy guz w piersi jest mniejszy niż 3 cm w swoim największym wymiarze, a węzły chłonne pachowe są niewyczuwalne lub wyczuwalne jako pojedyncze i ruchome, można rozważyć leczenie bez amputacji piersi (leczenie oszczędzające — BCT). Ten rodzaj leczenia składa się z dwóch etapów: ograniczonego zabiegu chirurgicznego oraz napromieniania piersi.
Zabieg polega na usunięciu guza z marginesem zdrowych tkanek oraz usunięciu pachowych węzłów chłonnych.
Resekcja miąższu piersi może obejmować
szerokie wycięcie guza, czyli usunięcie guza z marginesem (optymalnie jednocentymetrowym) makroskopowo zdrowych tkanek dookoła wyczuwalnej palpacyjnie zmiany, lub
kwadrantektomię, czyli usunięcie guza z co najmniej dwucentymetrowym marginesem makroskopowo zdrowych tkanek;
Napromienianie piersi przeprowadza się w formie teleterapii, radioterapii śródtkankowej lub łączenia obu tych metod.
Operacje radykalne
Amputacja prosta oznacza usunięcie piersi z powięzią mięśnia piersiowego większego.
Amputacja podskórna jest formą prostej amputacji piersi, polegającą na usunięciu tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry, otoczki brodawki i samej brodawki. Ta forma zabiegu jest przygotowaniem do operacji odtwórczej.
Zmodyfikowana radykalna amputacja piersi według metody Maddena jest najczęściej wykonywaną operacją w raku piersi. Polega na usunięciu piersi wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego i pachowymi węzłami chłonnymi w jednym bloku tkankowym. W celu uzyskania lepszego dostępu do węzłów chłonnych trzeciego piętra w modyfikacji Maddena mięsień piersiowy mniejszy zostaje przecięty.
Operacja według metody Pateya- mięsień piersiowy mniejszy jest usuwany. Wskazaniem do zmodyfikowanej radykalnej amputacji piersi jest niski (I lub II) stopień zaawansowania raka piersi, niekwalifikujący się do leczenia oszczędzającego. Wskazaniem do zastosowania modyfikacji Pateya jest powiększenie węzłów chłonnych drogi Rottera, czyli węzłów położonych pomiędzy mięśniem piersiowym większym i mniejszym.
Radykalna amputacja piersi według metody Halsteda polega na usunięciu gruczołu piersiowego z mięśniem piersiowym większym i układem chłonnym pachowym w jednym bloku tkankowym. Operacje te wykonuje się obecnie rzadko — jedynym wskazaniem jest naciekanie mięśnia piersiowego większego przez guz nowotworowy.
Radioterapia
Radioterapia jako terapia uzupełniająca po leczeniu operacyjnym zmniejsza częstość nawrotów miejscowych oraz wydłuża czas przeżycia. Może być również stosowana jako metoda leczenia paliatywnego.
Obecnie napromienianie stosuje się:
jako stały element tak zwanego leczenia oszczędzającego pierś
jako leczenie uzupełniające amputację
w leczeniu ognisk przerzutowych np. bolesnych lub zagrażającym złamaniem przerzutów do kości, przerzutów do mózgu.
Chemioterapia
W leczeniu cytostatykami raka piersi na ogół stosuje się polichemioterapię, czyli programy wielolekowe
Hormonoterapia
Leczenie hormonalne wykorzystuje fakt, że rak piersi rozwija się w tkance hormonozależnej, czyli wykazującej w warunkach fizjologicznych zdolności reagowania na bodźce hormonalne, zwłaszcza ze strony estrogenów
Najczęściej stosowanymi lekami są antyestrogeny i inhibitory aromatazy.
Metody biologiczne
Stosowanie humanizowanych przeciwciał monoklonalnych, skierowanych przeciwko antygenom nowotworowym (terapia celowana). W raku piersi stosuje się trastuzumab, łączący się z receptorem HER-2, obecnym na komórkach raka piersi w około 20% przypadków.