Rak płuca (inna, niekiedy stosowana nazwa rak oskrzela) - najczęstszy nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym względem u kobiet. Obecny stan wiedzy wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko zachorowania na raka płuca ma długoterminowe narażenie na wdychane karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy. Wydaje się, że w rzadkich przypadkach zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy nie paliły do zachorowania dochodzi najczęściej przez połączenie czynników genetycznych oraz ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon oraz zanieczyszczenie powietrza, także mają wpływ na powstawanie raka płuca. Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków guza pobranych, na przykład, podczas bronchoskopii. Leczenie i rokowanie zależy od typu histologicznego raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu stosuje się przede wszystkim metody operacyjne (wybrane postacie raka płuc), radioterapię i chemioterapię - co składa się na systemowe leczenie nowotworów. Efekty leczenia raka płuca są niezadowalające i najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu śmiertelności z jego powodu ma zwalczanie nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń środowiskowych, w tym reżimu BHP np. podczas utylizacji azbestu
Epidemiologia
Jest najczęstszym nowotworem złośliwym w Polsce i na świeci. Według danych z 2002 roku zachorowania na raka płuca stanowią 12,3% wszystkich nowych przypadków raka w ciągu roku[16]. Rak płuca występuje kilka razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. W 2002 roku podawano, że rak płuca jest pierwszym pod względem umieralności z powodu chorób nowotworowych wśród mężczyzn i drugim wśród kobiet. Od połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku obserwuje się zahamowanie zachorowalności wśród mężczyzn. Wśród kobiet liczba zachorowań nadal rośnie. Najwięcej zachorowań na raka płuc występuje w wieku około 60-70 lat.Kraje europejskie o największej zachorowalności na raka płuc wśród mężczyzn i kobiet w 2000 roku (według: Lung Cancer In Europe, ENCR Cancer Fact Sheets, vol.1, Marzec 2002):
Etiologia
Palenie tytoniu
Najbardziej znanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka płuc jest palenie tytoniu. Uważa się, że ponad 90% przypadków tej choroby związanych jest z kancerogennym działaniem dymu tytoniowego. Ryzyko zachorowania podnosi także palenie bierne. W dymie tytoniowym występuje ponad 3000 rakotwórczych substancji, należą do nich chlorek winylu, metan, chinolina, hydrazyna, alkaloidy, akroleina, węglowodory aromatyczne, metale ciężkie (np. kadm, ołów, nikiel, polon) oraz szereg różnorodnych amin, fenoli, alkoholi, estrów, eterów, aldehydów czy amidów. Ponadto w skład dymu wchodzą toksyczne gazy takie jak tlenek węgla, cyjanowodór, formaldehyd, amoniak, dwutlenek azotu. Głównymi kancerogenami są węglowodory aromatyczne (benzopiren, dibenzoantracen), które powodują mutacje antyonkogenu p-53. Ryzyko wystąpienia raka płuca jest zależne od liczby wypalanych papierosów w ciągu doby, a także od czasu trwania nałogu
Procent raków płuca przypisywanych wpływowi palenia tytoniu w krajach rozwiniętych
35-69 lat 70 lat+ Wszyscy
Mężczyźni 93,9% 90,3% 92,5%
Kobiety 68,8% 68,9% 68,8%
Wszyscy 88,7% 84,3% 86,6%
Inne
Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na szkodliwe substancje m.in.
azbest
chrom
arsen
krzemionkę
radon
węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne
promieniowanie jonizujące
Znaczenie mają ponadto:
zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza
czynniki dziedziczne
Podział histologiczny wg WHO
Rak płaskonabłonkowy brodawkowy, jasnokomórkowy, drobnokomórkowy, bazaloidny
Rak anaplastyczny drobnokomórkowy
mieszany
Rak gruczołowy
zrazikowy
brodawkowy
oskrzelikowo-pęcherzykowy
lity, z produkcją śluzu
mieszany + warianty:
wysokozróżnicowany płodowy
śluzowy
torbielowaty śluzowy
z komórek sygnetowatych
z komórek jasnych
Rak anaplastyczny wielokomórkowy + warianty:
neuroendokrynny
bazaloidny
typu lymphoepithelioma
z komórek jasnych
rabdoidny
Rak mieszany (gruczołowo-płaskonabłonkowy)
Rakowiak (typowy i atypowy)
Raki gruczołów oskrzelowych (śluzowo-naskórkowy, gruczołowo-torbielowaty i inne)
Inne typy
Podział kliniczny [edytuj]
Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych nowotworów złośliwych płuc:
Rak drobnokomórkowy (SCLC) - nienadający się do leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się leczeniu chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około 17%[43] - 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.
Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) - oporny na chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia operacyjnego (około 75% - 80%[43]) i radioterapii.
Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31%[43] - 40%, wg Harrisona 29%[14] )
Gruczolakorak (AC) (około 25% - 29%[43]), w tym rak pęcherzykowokomórkowy oskrzeli
Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%[43])
Przerzuty
Płuca są miejscem, gdzie często przerzutują nowotwory z innych części ciała. Można określić miejsce ich pochodzenia i dlatego przerzut raka sutka do płuca jest dalej nazywany rakiem sutka. Posiadają one charakterystyczny okrągły kształt na zdjęciach rentgenowskich[48].
Pierwotne nowotwory płuca najczęściej przerzutują do nadnerczy, wątroby, mózgu i kości.
Objawy
Objawy podmiotowe
Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero w zaawansowanym stadium choroby; w większosci przypadków są to objawy niecharakterystyczne.
Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki płucnej i innych struktur klatki piersiowej
przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)
duszność
ból w klatce piersiowej
krwioplucie
powtarzające się zapalenie płuc
zespół żyły głównej górnej
zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)
zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu serca)
chrypka (związana z naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego)
Objawy przerzutów odległych
objawy przerzutów do kości - ból kości, złamania patologiczne
objawy przerzutów do mózgu - ból głowy, drgawki, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia, niedowłady, zaburzenia osobowości
objawy przerzutów do wątroby - ból brzucha, nudności, spadek masy ciała, żółtaczka
Zespoły paraneoplastyczne (paranowotworowe)
zespół Cushinga
SIADH
hiperkalcemia
ginekomastia
wzrost stężenia kalcytoniny we krwi
zwiększone stężenie LSH i FH
hipoglikemia
nadczynność tarczycy
zespół rakowiaka
zapalenie wielomięśniowe i skórnomięśniowe
toczeń rumieniowaty układowy
twardzina układowa
encefalopatia
zespół Lamberta-Eatona
osteodystrofia przerostowa (osteoartropatia przerostowa)
palce pałeczkowate
objaw Trousseau
DIC
niedokrwistość
kłębuszkowe zapalenie nerek
zespół nerczycowy
Objawy w badaniu przedmiotowym
osłuchowe i opukowe cechy niedodmy, nacieku, płynu w jamie opłucnowej
powiększenie węzłów chłonnych
powiększenie wątroby
nieprawidłowości w badaniu neurologicznym
palce pałeczkowate
cechy wyniszczenia
Badania dodatkowe
Położony obwodowo guz płuca lewego w klasycznym radiogramie klatki piersiowej.
Powyższy guz w badaniu tomokomputerowym.
Diagnostyka obrazowa
W rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu raka płuca wykorzystuje się następujące badania obrazowe:
Badanie RTG klatki piersiowej
Zmiany radiologiczne w raku płuca:
cień okrągły w miąższu płuca
niedodma
powiększenie węzłów chłonnych wnęk lub śródpiersia
obecność płynu w jamie opłucnowej
przerzuty do kości i zmiany związane z bezpośrednim nacieczeniem kości przez guz
uniesienie kopuły przepony po stronie guza związane z porażeniem nerwu przeponowego
Należy pamiętać, że prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej nie wyklucza raka płuca!
Tomografia komputerowa klatki piersiowej
spiralna tomografia komputerowa
tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT) - badanie wykorzystywane tylko w ocenie miąższu płuc
wielorzędowa tomografia komputerowa
Pozytonowa tomografia emisyjna (PET i PET-CT)
Badanie szczególnie przydatne w:
ocenie przerzutów do węzłów chłonnych śródpiersia,
ocenie zasięgu nowotworu w ognisku niedodmy,
poszukiwaniu przerzutów poza klatką piersiową,
w kwalifikacji do leczenia operacyjnego,
w określaniu obszaru napromieniania guza
Dostępność tego badania w Polsce jest niewielka (aparaty do PET znajdują się w Bydgoszczy, Gliwicach, Warszawie i we Wrocławiu).
Oprócz ograniczonej dostępności (rok 2008), wysokiej ceny badania, dochodzi zagadnienie interpretacji wyników PET, która będąc metodą bardzo czułą potrafi niekiedy stwarzać problemy diagnostyczne (zdarzają się niekiedy wyniki fałszywie dodatnie).
Bronchoskopia
Badanie bronchoskopowe umożliwia m.in.:
ocenę zasięgu guza na ekranie monitora,
pobranie wycinków do badań histopatologicznych,
pobranie popłuczyn oskrzelowych do badania cytologicznego,
wykonanie wewnątrzoskrzelowego badania ultrasonograficznego z biopsją okołooskrzelowych węzłów chłonnych.
Badania morfologiczne
Badania te służą wykrywaniu komórek nowotworowych w różnego typu materiale tkankowym:
plwocina,
płyn z jamy opłucnej,
materiał uzyskany z biopsji przezskórnej płuca,
materiał uzyskany z biopsji wykonanych podczas badań endoskopowych (bronchoskopia, mediastinoskopia, wideotorakoskopia),
materiał z biopsji obwodowych węzłów chłonnych.
Wykorzystanie badań morfologicznych ma też znaczenie w opracowaniu metod wczesnego wykrywania raka płuca. Prowadzone były między innymi badania, na podstawie których uznano, że wykazana metodami immunohistochemicznymi nadekspresja białka p-53 w ogniskach dysplazji, w materiale pobranym z nabłonka oskrzela w trakcie bronchoskopii, może być wykorzystywanym klinicznie markerem wczesnego raka[59].
Badania laboratoryjne
Znaczenie tych badań w diagnostyce raka płuca jest niewielkie. Wykonuje się:
podstawowe badania laboratoryjne takie jak: morfologia krwi z rozmazem, badanie aktywności transaminaz, badanie wydolności nerek, parametry stanu zapalnego np. CRP
markery nowotworowe[60][61] (korzyści z tego badania są ograniczone)
CEA
NSE (w raku drobnokomórkowym)
SCC (w raku płaskonabłonkowym)
CYFRA21.1 (w raku płaskonabłonkowym)
Rokowanie
Rak płuca jest nowotworem rokującym źle. Wynika to głównie z powodu wykrycia choroby w zaawansowanym stadium i dużej złośliwości samego nowotworu. Odsetek przeżyć 5-letnich jest niższy niż 10%. W przypadku raka niedrobnokomórkowego za jedyną, dającą szansę na całkowite wyleczenie metodę terapii, uznaje się prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny. W stopniu I odsetek 5-letnich przeżyć wśród pacjentów operowanych sięga 70%, ale chorzy z tak niskim stopniem zaawansowania choroby stanowią mniejszość. W stopniu IIIA (granica operacyjności) wspomniany odsetek wynosi maksymalnie 30%. W stopniu IV przeżycia 5-letnie się nie zdarzają. Rak drobnokomórkowy od samego początku rokuje bardzo źle, 5 lat przeżywa około 2% chorych. Nawet w przypadku pomyślnego rokowania skutkiem agresywnego leczenia jest poważne upośledzenie wydolności organizmu, co rodzi niepełnosprawność i niezdolność do pracy.
Profilaktyka
Profilaktyka pierwotna
Profilaktyka pierwotna polega na wszelkich działaniach, które zapobiegają rozwojowi raka płuca. Zwalczanie raka płuca na szeroką skalę przez politykę zdrowotną państw i organizacji o zasięgu ponadnarodowym polega przede wszystkim na zwalczaniu palenia tytoniu i narażania na działanie dymu tytoniowego (palenie bierne) w środowisku pracy i w miejscach publicznych. Jedną z metod walki z nikotynizmem jest ograniczenie, bądź też zakaz reklamy wyrobów tytoniowych obowiązujący między innymi w Unii Europejskiej. Zakaz reklamy oraz obowiązek umieszczania napisów ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów tytoniowych reguluje również obowiązująca od 27 lutego 2005 roku Ramowa Konwencja o Ograniczaniu Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu (ang. Framework Convention on Tobacco Control - FCTC) przygotowana przez Światową Organizację ZdrowiaNiektóre kraje, w tym i kraje UE wprowadzają coraz bardziej ostre restrykcje związane z paleniem w miejscach publicznych (np. puby i restauracje)
Do działań mających na celu ograniczenie liczby zachorowań na nowotwory płuc należy również zakaz produkcji wyrobów z azbestu oraz usuwanie ze środowiska wytworzonych w przeszłości. W Polsce działania takie prowadzone są na podstawie ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających azbest oraz rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 14 sierpnia 1998 w sprawie sposobów bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest
Profilaktyka wtórna, screening
Są to wszelkie działania polegające na wykrywaniu wczesnych stadiów nowotworu u osób zdrowych, bez objawów:
okresowe badania rtg klatki piersiowej,
okresowe badania TK klatki piersiowej,
cytologiczne badanie plwociny.
W badaniu naukowym z 2006 r. przeprowadzonym przez Presbyterian Hospital i Weill Medical College z Cornell University w Nowym Jorku wykazano przydatność wykonywania przesiewowych badań profilaktycznych za pomocą spiralnej tomografii komputerowej o niskiej dawce promieniowania Badanie to wykazało, że wykonywanie tego typu badań screeningowych jest tak samo lub bardziej uzasadnione jak wykonywanie mammografii piersi w celu wykrywania raka sutka.