Zachorowalność na raka płuca w ciągu
ostatnich 20 lat wzrosła czterokrotnie
RAK PŁUCA
• U mężczyzn - 55, 6 / 100 000
Rak płuca jest najczęściej występującym
• U kobiet - 10,3 / 100 000
nowotworem złośliwym na świecie
58 % przypadków raka płuca przypada na
kraje Europy Zachodniej
dr n. med. K. Tymi
•
ńska
W Europie stanowi:
M - Dania, Belgia, Holandia
• 21 % wszystkich nowotworów i 29 % zgonów u
• K - Dania, Wlk. Brytania, Irlandia
Z Kliniki Gruź licy i Chorób i Nowotworów Płuc
mężczyzn
W USA : M - 54,4 /100 000 ; K - 41,8 / 100 000
IMW AM w Łodzi
• 5 % wszystkich nowotworów i 9 % zgonów u
kobiet
Liczba zachorowań rośnie wraz z wiekiem - szczyt zachorowań przypada po 60 r. ż
KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA
POLSKA
POLSKA
WHO/IASLC z 1999 roku
Ogółem notuje się około 20000 przypadków
W 1996 roku :
1. Nowotwory nabłonkowe
rocznie
• Mężczyźni - 29,4 % wszystkich zachorowań na 2. Pierwotne nowotwory tkanek miękkich
nowotwory złośliwe i 34,4 % zgonów
3. Guzy mezotelialne
• DRP: 20% - około 4000 chorych
• Kobiety - odpowiednio 7 % zachorowań i 10,2
4. Różne
• NDRP: 80% - około 16000 chorych
% zgonów z powodu nowotworów płuca
5. Choroby limfoproliferacyjne
• rak płuca - I miejsce u mężczyzn
W 1998 roku w regionie łódzkim:
6. Przerzuty
- III miejsce u kobiet
• M - 66,1; K - 12,9 / 100 000
7. Nowotwory niesklasyfikowane
8. Zmiany nowotworopodobne
1. 3.Nowotwory nabłonkowe złośliwe
1. Nowotwory nabłonkowe
ODSETKOWY UDZIAŁ TYPÓW
HISTOLOGICZNYCH
1.3.1. Rak płaskonabłonkowy
1.1. Łagodne
1.3.2. Rak drobnokomórkowy
1.1.1. Brodawczaki
1.3.3. Gruczolakorak
• PŁASKONABŁONKOWY 40 - 50 %
1.1.2. Gruczolaki
1.3.4. Rak wielkokomórkowy
• DROBNOKOMÓRKOWY 20 - 25 %
1.2. Zmiany przedinwazyjne
1.3.5. Raki gruczołowo - płaskonabłonkowy
• GRUCZOŁOWY
20 %
1.2.1. Dysplazja płaskonabłonkowa / rak przedinwazyjny
1.3.6. Raki pleomorficzne, z utkaniem mięsakowatym
• WIELKOKOMÓRKOWY 10 - 20 %
1.2.2. Rozrost gruczolakowy atypowy
lub mięsakowym
1.2.3. Idiopatyczny rozlany rozrost komórek
1.3.7. Rakowiak
neuroendokrynnych płuca
Mężczyźni - I miejsce - rak płaskonabłonkowy 1.3. 8. Raki typu śliniankowego
1.3. Złośliwe
Kobiety - I miejsce - rak gruczołowy
1.3.9. Raki niesklasyfikowane
Odmienność raka drobnokomórkowego od OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA
OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA
pozostałych typów histologicznych oraz
KLINICZNEGO DRP
KLINICZNEGO NDRP
różnice w sposobie leczenia stały się
Klasyfikacja TNM
POSTAĆ OGRANICZONA ( LD )
podstawą podziału raków płuca na :
Tx - obecność guza obwodowego udowodniona na
Zmiany w obrębie połowy klatki piersiowej i w węzłach podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych
chłonnych wnęk ( jedno - lub obustronne ) oraz
w wydzielinie oskrzelowej, ale bez cech guza w rtg
✷ DROBNOKOMÓRKOWE ( DRP )
śródpiersia ( jedno - lub obustronne ) i węzłach klatki piersiowej i w bronchoskopii
chłonnych nadobojczykowych po stronie guza
T0 - brak cech obecności guza pierwotnego
lub przeciwnej, z możliwością wysięku nowotworowego
✷
Tis - rak “ in situ ”
NIEDROBNOKOMÓRKOWE ( NDRP )
w jamie opłucnowej po stronie guza i obecności objawów T1 - guz o średnicy nie większej niż 3 cm, otoczony tkanką
zespołu żyły głównej górnej
płucną lub opłucną płucną bez naciekania oskrzela
POSTAĆ ROZLEGŁA ( ED )
głównego
T2 - guz posiadający przynajmniej jedną z cech : N - okoliczne węzły chłonne
średnica większa niż 3 cm, zajęcie oskrzela głównego N0 - bez przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych w odległości > niż 2 cm od ostrogi głównej, naciekanie N1 - przerzuty w ww. chłonnych okołooskrzelowych
opłucnej, towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc ( międzypłatowych, płatowych, segmentarnych ) i / lub
Stopień 0: Tis N0 M0
Stopień IIIA: T1 N2 M0,
dochodzące do wnęki ( nie zajmujące całego płuca ) wnękowych po stronie guza pierwotnego
Stopień IA: T1 N0 M0
T2 N2 M0, T3 N1 M0,
T3 - guz każdej wielkości z naciekaniem : ściany kl. p., N2 - przerzuty w ww.chłonnych śródpiersia po stronie guza Stopień IB : T2 N0 M0
T3 N2 M0
przepony, opłucnej osierdziowej i śródpiersiowej, i / lub węzłach chłonnych poniżej rozwidlenia tchawicy
Stopień IIA: T1 N1 M0
Stopień IIIB :
osierdzia, nerwu przeponowego; guz z towarzyszącą
N3 - przerzuty w ww. chł. śródpiersia lub wnęki po stronie niedodmą lub zapaleniem całego płuca
przeciwnej lub ww. pod mięśniem pochyłym bądź w węzłach
Stopień IIB: T2 N1 M0
każde T N3 M0 ,
T4 - guz każdej wielkości z naciekaniem: śródpiersia, nadobojczykowych po stronie guza lub przeciwnej
T3 N0 M0
T4 każde N M0
serca, wielkich naczyń, tchawicy, przełyku, ostrogi M - przerzuty odległe
Stopień IV :
głównej, trzonów kręgów, n. wstecznego; nowotworowy M0 - nie ma przerzutów
każde T każde N M1
wysięk opłucnowy i osierdziowy, guz z obecnością M1 - obecne przerzuty odległe
guzków satelitarnych w tym samym płacie
( w tym guzki satelitarne w sąsiadującym płacie płuca )
ETIOPATOGENEZA
Na rozwój raka płuc mają wpływ:
ZAGROśENIA KARCYNOGENNE
Rozwój raka płuca jest procesem długotrwałym
i wieloetapowym
I. Palenie tytoniu
III. Narażenia chemiczne
1. Dym tytoniowy
• Inicjacja - powstawanie mutacji w genetycznym
II. Procesy produkcyjne
1. Azbest ( włókna )
materiale komórki pod wpływem karcynogenu
2. Czynniki genetyczne
1. Produkcja koksu
2. Benzydyna
• Promocja - powolny proces, w trakcie którego
3. Skażenie środowiska
2. Kopalnie hematytów
3. Etyl metylowy i bis -
komórka nabywa cech złośliwości
4. Warunki pracy zawodowej
3. Huty miedzi ( arsen )
chlorometylowy
4. Kopalnie uranu
4. Smoła pogazowa
• Konwersja - etap, w którym komórka staje się
5. Niedobór jakościowy żywienia
5. Akumulatory ( ołów )
6. Sadze, chlorek winylu
zdolna do inwazyjnego wzrostu
6. Przewlekłe zapalenie
6. Przetwórstwo berylu ,
7. Węglowodory
• Progresja - okres stałej replikacji i tworzenia
chromu i niklu
aromatyczne
przerzutów
7. Gazyfikacja węgla
IV. Radon
• Enzymem odpowiedzialnym za „ uaktywnienie ”
CZYNNIKI GENETYCZNE
NAWYKI KULTUROWE
karcynogenu jest hydroksylaza arylowa
Mutacje genowe prowadzą do :
węglowodorów. Zdolność do indukcji tego
•
Palenie papierosów stanowi w 80 - 90 % przyczyn
aktywacji protoonkogenów
ę RP.
enzymu jest uwarunkowana genetycznie.
Udział pozostałych czynników określa się na 10 - 20 %.
• unieczynnienia genów supresorowych
• Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z liczbą
Najważniejszym czynnikiem rakotwórczym w dymie
wypalonych papierosów - zależność ta jest
tytoniowym są policykliczne węglowodory aromatyczne
• mutacje punktowe
najwyraźniejsza dla raka płaskonabłonkowego
( bezopiren, dwubenzopiren, benzoantracen, metylochryzen )
• amplifikacje
i drobnokomórkowego.
będące produktami niecałkowitego spalania tytoniu.
• translokacje
• Zaprzestanie palenia najsilniej wpływa na raka
Właściwości karcynogenne wzrastają po przejściu w
• delecje - często wiążą się z utratą homozygotyczności płaskonabłonkowego ( minimum 5 - 10 lat przerwy )
krótkotrwałą postać elektrofilną po wpływem ( LOH ) tzn. jednej kopii zdefiniowanego locus
słabiej na rozwój raka gruczołowego
metabolizmu tkankowego.
chromosomu, na którym zlokalizowany może być
• Jedynie u 10 - 20 % palaczy rozwija się rak płuca m.in. gen supresorowy.
Major genetic changes in lung cancer
• zjawisko niestabilności sekwencji mikrosatelitarnych Abnormality
SCLC
NSCLC
Gen p 53 ( strażnik genomu )
( odcinków DNA składających się z wielu powtórzeń
sekwencji dwu - lub trójnukleotydowych )
Chromosome 3p LOH
++++
+++
Polega na różnicy w długości sekwencji mikrosatelitarnych
• usytuowany w chromosomie 17
Chromosome 5q LOH
+++
++
w DNA z tkanki prawidłowej i nowotworowej
• utrzymuje stabilność genomu
p16 mutation ( assoc.with 9p LOH )
-
++
pochodzących od tego samego chorego
• hamuje cykl komórkowy w fazie G1,wzrost komórek,
p53 mutation ( assoc. with 17p LOH ) +++
++
• zmiana wzoru metylacji DNA
transformację i wzrost nowotworów
Rb mutation ( assoc. with 13q LOH )
+++
+
Odgrywa wa
•
żną rolę w procesie regulacji ekspresji
indukuje apoptozę
L - myc amplification ( with 1p gain ) +
-
genów. Metylacja dużej liczby dinukleotydów CG w obrębie
N - myc amplification ( with 2p gain ) +
-
promotora genu powoduje wyciszenie jego ekspresji -
• produkty białkowe zmutowanego genu p53 działają
C - myc amplification ( with 8q gain ) +
+
odwrotnie powodując transformację nowotworową
w raku płuca najczęstsza jest inaktywacja p 16.
Eur.Respir. Monograph, 2001
Różnorodne zaburzenia chromosomalne prowadzą do:
• hamowanie apoptozy
DIETA
• zapoczątkowania procesu angiogenezy, który warunkuje
Zahamowanie programowanej śmierci komórki zależy od :
•
wzrost guza pierwotnego oraz ułatwia powstawanie i rozwój
- p 53
ochronny wpływ karotenoidów
przerzutów. Najważniejszym czynnikiem proangiogennym
- bcl2
• dieta bogatotłuszczowa z dużą zawartością
jest naczyniowo - śródbłonkowy czynnik wzrostu ( VEGF ).
- aktywność telomerazy
cholesterolu zwiększa ryzyko zachorowania
Nadekspresja VEGF może być zależna od utraty funkcji
Telomery składające się z DNA ( powtarzające się hexamery prawidłowego białka p 53.
TTAGGG ) i komponentów białkowych znajdują się na
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE
• zaburzeń w aktywności enymów metabolizujących
każdym końcu prawidłowego linearnego chromosomu.
• zmiany bliznowate
i detoksykujących substancje rakotwórcze :
Gdy długość telomerów osiąga punkt krytyczny, komórka
- enzymy cytochromu P 450 ( CYP1 A1, 2D6, 2E1, 2A6 )
otrzymuje sygnał o zaprzestaniu dalszych podziałów
• przebyte choroby
- glutation - S -transferaza ( GSTM1 )
i wchodzi w fazę starzenia się. Obecność telomerazy
( POChP, tbc, astma, zapalenia płuc, IFP )
- N - acetylotransferaza ( NAT2 )
umożliwia komórkom nowotworowym przejście fazy
- oksydoreduktaza chinonowa ( NQO1 )
kryzysu i niekontrolowaną proliferację.
- mikrosomalna hydrolaza epoksydowa ( HYL1 )
Kaszel
Zgodnie ze standardami objawy raka
1.
Kliniczne ujawnienie się objawów
płuca możemy podzielić na 2 grupy:
• jest najczęstszym objawem raka płuc - dotyczy 75 -
80% chorych
chorobowych w większości przypadków
• może być suchy lub z towarzyszącym świadczy o znacznym zaawansowaniu
odkrztuszaniem plwociny
procesu nowotworowego
I. Objawy zależne od guza
• u większości pacjentów z uwagi na nałóg palenia 2.
Objawy kliniczna zależą od guza
pierwotnego i miejscowego
współistnieje przewlekła obturacyjna choroba płuc
pierwotnego, rozwoju choroby oraz od
co znacznie utrudnia rozpoznanie. U chorych tych
wpływu substancji wytwarzanych przez
szerzenia się nowotworu
należy zwrócić szczególną uwagę na zmianę
komórki nowotworu
charakteru oraz ilości odkrztuszanej wydzieliny
• kaszel występuje zarówno w obwodowo jak i
3.
Guzy centralne rosnące w dużych
centralnie położonych guzach, choć w tej drugiej oskrzelach szybciej doprowadzają do
II. Objawy ogólne
postaci jest zazwyczaj bardziej nasilony.
ujawnienia objawów
Krwioplucie
Duszność
ZESPÓŁ śYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ
• występuje u około 1/3 chorych i może być
• wynika ze wzrostu ciśnienia w żyłach dopływu żyły jedynym objawem u osoby z prawidłowym
• jest zazwyczaj związana z guzem
głównej górnej i jest następstwem bezpośredniego zdjęciem radiologicznym
upośledzającym drożność dużego oskrzela naciekania, ucisku z zewnątrz lub rzadziej zakrzepu
• ilość odkrztuszonej krwi może być duża, lub tchawicy
wewnątrznaczyniowego
związana z przerwaniem ciągłości dużych
• powiększeniem węzłów chłonnych wnęk lub
• duszność
naczyń lub prawie niezauważalna -
śródpiersia
• krążenie oboczne
pojedyńcze nitki w odkrztuszonej plwocinie
• z obecno
•
ścią płynu w jamie opłucnowej
obrzęk szyi, twarzy, powiek
• inne choroby, w których wyst
•
ępuje
nadmierne wypełnienie żył szyjnych
• towarzyszy również zespołowi żyły głównej krwioplucie: gruźlica, przewlekłe zapalenie i
• sinica
górnej
rozstrzenie oskrzeli, zawał płuca i zwężenie
• bóle i zawroty głowy
• ( 58 - 60% pacjentów )
ujścia zastawki dwudzielnej.
• zaburzenia widzenia
SVCS -cd
Ból w klatce piersiowej
Zespół Pancoasta
• na ogół przerywany, tępy, trwa od kilku
•
minut do wielu godzin
Jest charakterystycznym zespołem objawów
• objawy zespołu zwykle narastają
spowodowanym przez wzrost obwodowego
• duże natężenie, dokładna lokalizacja i
raka umiejscowionego w szczycie płuca
szybko, u 40% chorych w czasie
długotrwałość wskazują na zajęcie opłucnej
• charakteryzuje się bardzo silnymi bólami
krótszym niż 4 tygodnie
lub ściany klatki piersiowej i żeber
• początkowo dolegliwości bólowe występują się
• w jego przebiegu dochodzi do
• ból ł
w okolicy barku i przykręgosłupowego brzegu
ączący się z kaszlem lub dusznością
łopatki, następnie obejmują łokciową stronę
narastania obrzęku mózgu ze wzrostem
wynika z naciekania tętnicy płucnej i
ramienia i przedramienia oraz IV i V palec
ciśnienie śródczaszkowego i obrzęku najczęściej wiąże się z umiejscowieniem w
• naciekanie kręgów C7, T1 i T2
głośni - / zagrożenie zgonem /
prawym płucu
• występuje on u około 4% pacjentów
• bardzo silny ból o charakterze neuralgii
• najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy, o
ramiennej występuje w raku szczytu płuca
dużej dynamice miejscowej ale długo nie dający czyli tzw guzie Pancoasta.
przerzutów
Zespół Hornera
Zakażenia tkanki płucnej
• jest objawem występującym późno, zależnym od naciekania nerwu krtaniowego wstecznego
• wynikają one nawet z nieznacznej obturacji
wewnątrzoskrzelowej. Nawet mało zaawansowane
• częściej w guzach położonych w lewym górnym
• jest nast
płacie płucnym:
ępstwem zajęcia splotu
zmiany niewykrywalne radiologicznie wywołują
zaburzenia wentylacji i sprzyjają rozwojowi flory
/ zawijający się ku górze po łukiem aorty nerw gwiaździstego
bakteryjnej powodującej stan zapalny.
zwrotny znajduje się w pobliżu lewego oskrzela
• zapadnięcie gałki ocznej
• zapalenie płuc może być pierwszym i jedynym objawem głównego /
a obecność raka płuca stwierdza się w badaniu
• naciekanie prawego nerwu zwrotnego, który
• opadnięcie powieki
bronchoskopowym
przebiega pod prawą tętnicą podobojczykową
• zakażenia mogą być wywoływane przez każdy rodzaj
•
wyst
zw
ępuje bardzo rzadko, praktycznie tylko w
ężenie źrenicy
bakterii, ale stwierdzono większą częstość
przebiegu zespołu Pancoasta
występowania bakterii Gram ujemnych i
• zazwyczaj świadczy o nieoperacyjności z uwagi beztlenowców.
na warunki topograficzne i jednoczesne
naciekanie ściany tętnicy głównej
Porażenie nerwu przeponowego
Naciekanie mięśnia sercowego i osierdzia
Zaburzenia połykania
Objawy te stwierdza się sekcyjnie u prawie 15%
Występuje rzadko w chwili
• objaw rzadki - 2 % chorych
• powi
chorych.
rozpoznania, cz
ększone węzły chłonne w śródpiersiu tylnym ęściej pojawia się w
zazwyczaj powodują jedynie przesunięcie przełyku 1. Nagłe pojawienie się zaburzeń rytmu:
miarę rozwoju choroby
• nacieczenie jego ściany jest lub zajęcie nerwu
•
krtaniowego dolnego, powoduje zaburzenia połykania,
przyśpieszona czynność serca
którego poważnym powikłaniem jest zachłystowe
• migotanie przedsionków
•
zapalenie płuc
wysokie ustawienie
2. Zapalenie osierdzia
• częstsze w przypadku guzów umiejscowionych w lewym
• paradoksalny ruch jednej z kopuł
oskrzelu głównym
• bezobjawowe powiększenie sylwetki serca
przepony
• obecność dysfagii zwykle wiąże się ze znacznym
• zagra
zaawansowaniem choroby i nieoperacyjno
żająca życiu tamponada serca
ścią guza.
WYSIĘK OPŁUCNOWY
WYSIĘK OPŁUCNOWY - cd
OBJAWY OGÓLNE
• pojawia się w różnych okresach rozwoju
nowotworu, zwykle jednak jest objawem
znacznego zaawansowania, stanowi czynnik zły
• rak płuca jest przyczyną 33% wszystkich
• ubytek masy ciała ( 68% )
prognostycznie
wysięków
• powstaje w wyniku naciekania opłucnej płucnej
• przebiega bezobjawowo w 25% przypadków
• ogólne osłabienie
przez ciągłość, zajęcia węzłów chłonnych
• podwyższenie stężenia antygenu rakowo –
• podwyższenie temperatury ciała o
śródpiersia lub jest objawem wtórnym
płodowego (CEA - carcinoembryonic antigen) zależnym od towarzyszącego zakażenia tkanki jest charakterystyczne dla raka gruczołowego, a
niewyjaśnionej przyczynie
płucnej
swoistej enolazy neuronowej (NSE - neuron
• brak łaknienia
• często krwisty, limfocytarny, glukoza - N
specific enolase) dla DRP
•
komórki nowotworowe w 30 - 60%
przypadków
Przerzuty do OUN
Objawy zależne od przerzutów odległych
• Bóle głowy: występują u prawie połowy
chorych, z nasileniem w godzinach
• występują u 10% chorych w chwili
porannych. W miarę upływu czasu stają się
rozpoznania, a u pozostałych 15-20%
coraz częstsze i trwają dłużej, towarzyszy im
• węzły chłonne
pacjentów pojawiają się w przebiegu
wzmożona senność, zaburzenia świadomości.
• OUN
choroby
• Nudności, wymioty
• najczęściej dotyczą chorych z DRP i rakiem
• wątroba
wielkokomórkowym, rzadziej z rakiem
• Zmiany w zachowaniu, zaburzenia mowy,
• kości
gruczołowym i płaskonabłonkowym
pamięci i funkcji poznawczych
•
•
nadnercza
• w większości przypadków lokalizują się w Drgawki
płatach czołowych, a następnie w móżdżku
• Rzadziej: afazja, niedowład połowiczy,
objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych
Przerzuty do kości
Przerzuty do wątroby
Przerzuty do nadnerczy
• najczęściej lokalizują się w kręgosłupie,
•
miednicy, żebrach i kościach udowych
Występują u 10-35% chorych na raka płuca
• u 20 – 25% chorych są bezobjawowe
Objawy:
• występują u około 2% chorych na raka
• brak apetytu
płuca
•
Objawy:
ból w nadbrzuszu
• Są klinicznie bezobjawowe
•
•
ból
powiększenie i stwardnienie wątroby,
guzowata powierzchnia
• złamania patologiczne
• podwyższone stężenia transaminaz
• utrudnienie w samodzielnym poruszaniu się
• żółtaczka
• hiperkalcemia
• wodobrzusze
Objaw kliniczny
częstość w %
Zespoły paranowotworowe
Zespoły paranowotworowe
• kaszel
75
• Stanowią one szeroką grupę objawów 1.
endokrynologiczne
• utrata masy ciała
68
wywołanych wytwarzaniem przez komórki
2.
neurologiczne
•
nowotworowe różnorodnych czynników
duszność
58 – 60
chemicznych i immunologicznych
3.
metaboliczne
• ból w klatce piersiowej
45 – 49
• krwioplucie
29 – 35
• występują u około 10% pacjentów, częściej u 4.
kostne
• bóle kostne
25
tych z rakiem drobnokomórkowym. Nieraz
5.
nerkowe
•
na wiele lat wyprzedzaj
palce pałeczkowate
20
ą kliniczne
6.
skórne
ujawnienie się nowotworu
• gorączka
15 -20
7.
hematologiczne
• osłabienie
10
• mogą one powodować zaburzenia w
8.
kolagenowo-naczyniowe
• SVCS
4
działaniu różnych układów i narządów,
9.
koagulopatie
•
cz
dysfagia
2
ęsto wywołując objawy nie kojarzące się z chorob
•
ą nowotworową w obrębie klatki
świsty, stridor
2
10. systemowe
piersiowej
Ustalenie typu histologicznego
DIAGNOSTYKA RAKA PŁUCA
Rentgenodiagnostyka
1. Badania cytologiczne
2. Badania histologiczne
1. Badanie podmiotowe
• obecność cienia okrągłego
• plwocina
• wycinek z oligobiopsji
• popłuczyny oskrzelowe
• materiał z pleurobiopsji
2. Badanie przedmiotowe
• zmiana zarysu wnęki i / lub śródpiersia
• wymaz szczoteczkowy
• materiał z
3. Rentgenodiagnostyka
• zaburzenia powietrzności płuc
• materiał pobrany za
mediastinoskopii,
mediastontomii,
4. Badania w celu ustalenia typu
/ rozedma, niedodma /
pomocą punkcji
przezoskrzelowej lub
torakoskopii, biopsji
histologicznego
• obecność zmian o charakterze
przezściennej
ogniska przerzutowego,
torakotomii
5. Badania w celu określenia stopnia
naciekowym
• wysięk opłucnowy
zaawansowania
• węzły chłonne / BAC /
Wskazania do bronchoskopii
Określenie stopnia zaawansowania
Określenie stopnia zaawansowania cd.
1. Wskazania wynikające z objawów podmiotowych
1. Badanie przedmiotowe
9. Obustronna trepanobiopsja i biopsja
i przedmiotowych:
2. Bronchoskopia
aspiracyjna szpiku z talerza biodrowego
• uporczywy lub napadowy kaszel
3. Rtg klatki piersiowej
/ rutynowo w DRP przy planowanym leczeniu
• wykrztuszanie wydzieliny ropnej, śluzowej, zwłaszcza naprzemiennie obfite i skąpe
4. CT klatki piersiowej
skojarzonym /
• krwioplucie
5. USG lub CT jamy brzusznej
10. Mediastinoskopia / mediastinotomia /
• duszność, której nie tłumaczy rozległość zmian płucnych torakoskopia / ultrasonografia
6. CT lub MR OUN / rutynowo w DRP i raku
lub duszność napadowa, której nie tłumaczy astma przezprzełykowa
gruczołowym /
oskrzelowa lub rozedma
7. Scyntygrafia kości / rutynowo w DRP przy
/ u chorych prze planowanym leczeniem chirurgicznym
• objawy fizykalne wskazujące na zwężenie oskrzeli planowanym leczeniu skojarzonym /
w celu oceny układu chłonnego
• objawy osłuchowe zapalenia zwłaszcza jednostronne
8. Rtg podejrzanych ognisk w scyntygrafii
• nawracające zapalenia oskrzeli i płuc
• podejrzenie złamania oskrzela, odma podskórna
2. Wskazania związane z obecnością zmian w rtg 3. Wskazania związane z leczeniem
Leczenie raka płuca
• niedodma lub rozedma obturacyjna
• oczyszczenie drzewa oskrzelowego z zalegającej
• rozsiane zmiany płucne
wydzieliny, mas serowatych
Rak niedrobnokomórkowy
• zniekształcenie zarysu lub przebiegu oskrzela
• niedodma pooperacyjna
• ruch wahadłowy śródpiersia
• usunięcie ciała obcego
Postępowanie terapeutyczne w raku płuca jest ściśle
• powiększenie węzłów chłonnych wnęk lub
• udrożnienie zwężonych oskrzeli przez zmiany uzależnione od oceny stopnia zaawansowania
śródpiersia
endobronchialne
choroby według TNM
• cień guzowaty
• tamowanie krwawień
• cień okrągły
• płukanie płuc w proteinozie
• przewlekające się zapalenie opłucnej
NDRP – stopień II
NDRP – stopień IIIA
• W stopniu IA i IB jedyną metodą leczenia jest leczenie operacyjne
• Zasady postępowania w stopniu IIA i IIB są
• zaawansowanie granicznie operacyjne
identyczne jak w stopniu I
• chemioterapia neoadiuwantowa – w
• Leczenie uzupełniające pooperacyjne chemio-
• Radioterapia pooperacyjna w przypadku
przypadku regresji guza pozwala na
lub/i radioterapią w tym stadium choroby nie jest stwierdzenia przerzutów w węzłach
radykalny zabieg operacyjny
obecnie zalecane jako leczenie standardowe
chłonnych
• radioterapia neoadiuwantowa nie jest
stosowana
• Jeżeli pacjent nie wyraża zgody na zabieg można rozważyć radykalną radioterapię NDRP – stopie
CHEMIOTERAPIA NDRP
CHEMIOTERAPIA NDRP cd.
ń IV
1. Uzupełniająca po leczeniu miejscowym / I, II / w praktyce radioterapia a leczenie chemiczne w ramach
3. Skojarzona z radioterapią / IIIB lub wcześniejsze stopnie zaawansowanie w przypadku p - wskazań
•
kontrolowanych badań klinicznych
choroba rozsiana
2. Indukcyjna poprzedzaj
internistycznych / - leczenie sekwencyjne:
ąca leczenie miejscowe
• chemioterapia lub radioterapia paliatywna
•
/ IIIA z obecno
chemioterapia:
ścią cechy N2 /
•
•
leczenie objawowe: przeciwbólowe,
• u chorych, u których stwierdza si
1 - 2 kursy przed radioterapi
ę możliwości
ą według jednego z
programów
przeciwdepresyjne, poprawiaj
doszczętnego zabiegu
ące łaknienie
•
•
1 - 3 kursy chemioterapii, a nast
radioterapia
ępnie ocena odpowiedzi
•
•
leczenie chirurgiczne po ust
1,8 - 2,0 Gy dziennie / dawka całkowita 60 -65 Gy /
ąpieniu objawów
niepożądanych, zwłaszcza hematologicznych w ciągu 21
• frakcjonowanie konwencjonalne
od ostatniego kursu
• pole obejmujące guz pierwotny oraz węzły chłonne wnęki i obustronnie śródpiersia
4. Chemioterapia paliatywna
CHEMIOTERAPIA DRP
CHEMIOTERAPIA NDRP - schematy
1.Program PE
• dobry stan sprawności / 0 - 1 WHO/ Zubrod /
• cisplatyna 30 mg m2 - dzień 1, 2, 3, 2, 3
• Program PV ( cisplatyna 80 - 120 mg / m2 dzień
• niewielki ubytek masy ciała / < 10% w ciągu 3 m - cy /
• etopozyd 120 mg / m2 - dzień 1, 2, 3
1, winorelbina 25 - 30 mg / m2 dzień 1, 8 co 21
• możliwość przeprowadzenia obiektywnej oceny po 2
2. Program CAV
dni )
kursach leczenia
• CTX 1000mg / m2 - dzień 1
• Program PG ( cisplatyna j.w., gemcytabina
• brak czynnego zakażenia
• doksorubicyna 45mg / m2 - dzie
1000 - 1250 mg / m2 dzie
ń 1
ń 1, 8 co 21 dni )
• zachowana wydolność narządów i układów / zwłaszcza
• winkrystyna 1,4 mg / m2 - dzie
•
ń 1
Program PP ( cisplatyna 75, paclitaksel 135
krążenia, nerek i wątroby
wlew 24 godzinny, dzień1; co 21 dni )
•
3. Program CAE
chorzy nie kwalifikujący się do paliatywnej radioterapii
•
• Program CP (karboplatyna, paclitaksel, dzień
•
CTX 1000mg / m2 - dzień 1
jeden z programów wielolekowych lub monoterapia:
1, co 21 dni )
winorelbina 25 - 30 mg / m2 lub gemcytabina 1250
• doksorubicyna 45mg / m2 - dzień 1
mg / m2 co 7 dni x 3 w rytmie co 28 dni
• etopozyd 100mg / m2 - dzień 1, 3, 5
Leczenie skojarzone SCLC (LD)
Obserwacja po leczeniu
• kursy co 21 dni
• s
1. Równoczesna radio - i
2. Naprzemienna radio - i
ą to programy alternatywne - wyniki leczenie są zbliżone
1.Obserwacja obejmuje:
chemioterapia
chemioterapia
• najczęściej stosowany jest program PE z uwagi na
• ocena trwania odpowiedzi oraz czasu przeżycia
•
•
skojarzenie z napromienianiem
napromienianie hiper -
radioterapia: 3 cykle między 2
• ocena jako
i 3, 3 i 4 oraz 4 i 5 kursem
ści życia chorych
• standardowy czas leczenia obejmuje 4 - 6 cykli
2. Chorzy po leczeniu radykalnym
frakcjonowane 2 x dziennie
chemioterapii / dawka 20 + 20
• stosowanie dawek niższych niż należne prowadzi do
1,5 Gy przez 3 tygodnie
+ 15 Gy /
• pierwsze badanie po 4 tygodniach od zakończenia lekooporności
•
terapii, a nast
napromienianie
• chemioterapia - 6 kursów
ępnie co 2 - 3 miesiące
• leczenie chemiczne drugiej linii / nawrót / -
konwencjonalne 1x
według schematu PE
- / rozszerzone badania krwi, rtg, BF, CT - u niektórych /
• leczenie skojarzone / chemio - radioterapia / stosujemy u dziennie 1,8Gy
• po 2 latach badania kontrolne co 4 - 6 miesięcy chorych w stadium LD, dobrym stanie sprawności, u
• chemioterapia: cisplatyna
3. Chorzy po leczeniu paliatywnym
których pole napromieniania może objąć cały guz
60mg/m2 iv dzień 1;
• indywidualne zasady obserwacji
etopozyd 120mg/m2 dzień
1, 2, 3. Rytm co 21 dni - 4
kursy