RAK PŁUCA

dr n. med. K. Tymińska

Z Kliniki Gruźlicy i Chorób i

Nowotworów Płuc IMW AM w Łodzi

EPIDEMIOLOGIA

Rak płuca jest najczęściej

występującym

nowotworem złośliwym na świecie

W Europie stanowi:

•

21 % wszystkich nowotworów i 29 %
zgonów u mężczyzn

•

5 % wszystkich nowotworów i 9 %
zgonów u kobiet

Zachorowalność na raka płuca w ciągu

ostatnich 20 lat wzrosła czterokrotnie

• U mężczyzn - 55, 6 / 100 000
• U kobiet - 10,3 / 100 000
58 % przypadków raka płuca przypada na

kraje Europy Zachodniej

• M - Dania, Belgia, Holandia
• K - Dania, Wlk. Brytania, Irlandia
W USA : M - 54,4 /100 000 ; K - 41,8 / 100

000

Liczba zachorowań rośnie wraz z wiekiem -

szczyt zachorowań przypada po 60 r.ż

POLSKA

Ogółem notuje się około 20000

przypadków rocznie

• DRP: 20% - około 4000 chorych
• NDRP: 80% - około 16000 chorych
• rak płuca - I miejsce u mężczyzn
- III miejsce u kobiet

POLSKA

W 1996 roku :

• Mężczyźni - 29,4 % wszystkich zachorowań

na nowotwory złośliwe i 34,4 % zgonów

• Kobiety - odpowiednio 7 % zachorowań i

10,2 % zgonów z powodu nowotworów płuca

W 1998 roku w regionie łódzkim:

• M - 66,1; K - 12,9 / 100 000

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA

WHO/IASLC z 1999 roku

1. Nowotwory nabłonkowe
2. Pierwotne nowotwory tkanek

miękkich

3. Guzy mezotelialne
4. Różne
5. Choroby limfoproliferacyjne
6. Przerzuty
7. Nowotwory niesklasyfikowane
8. Zmiany nowotworopodobne

1. Nowotwory nabłonkowe

1.1. Łagodne
1.1.1. Brodawczaki
1.1.2. Gruczolaki
1.2. Zmiany przedinwazyjne
1.2.1. Dysplazja płaskonabłonkowa / rak

przedinwazyjny

1.2.2. Rozrost gruczolakowy atypowy
1.2.3. Idiopatyczny rozlany rozrost komórek
neuroendokrynnych płuca
1.3. Złośliwe

1. 3.Nowotwory nabłonkowe

złośliwe

1.3.1. Rak płaskonabłonkowy
1.3.2. Rak drobnokomórkowy
1.3.3. Gruczolakorak
1.3.4. Rak wielkokomórkowy
1.3.5. Raki gruczołowo - płaskonabłonkowy
1.3.6. Raki pleomorficzne, z utkaniem

mięsakowatym

lub mięsakowym
1.3.7. Rakowiak
1.3. 8. Raki typu śliniankowego
1.3.9. Raki niesklasyfikowane

ODSETKOWY UDZIAŁ TYPÓW

HISTOLOGICZNYCH

• PŁASKONABŁONKOWY 40 - 50 %
• DROBNOKOMÓRKOWY 20 - 25 %
• GRUCZOŁOWY 20 %
• WIELKOKOMÓRKOWY 10 - 20 %

Mężczyźni - I miejsce - rak

płaskonabłonkowy

Kobiety - I miejsce - rak gruczołowy

Odmienność raka drobnokomórkowego

od

pozostałych typów histologicznych oraz

różnice w sposobie leczenia stały się

podstawą podziału raków płuca na :



DROBNOKOMÓRKOWE ( DRP )



NIEDROBNOKOMÓRKOWE ( NDRP
)

OCENA STOPNIA

ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO DRP



POSTAĆ OGRANICZONA

( LD )

Zmiany w obrębie połowy klatki piersiowej i w węzłach
chłonnych wnęk ( jedno - lub obustronne ) oraz
śródpiersia ( jedno - lub obustronne ) i węzłach
chłonnych nadobojczykowych po stronie guza
lub przeciwnej, z możliwością wysięku nowotworowego
w jamie opłucnowej po stronie guza i obecności

objawów

zespołu żyły głównej górnej



POSTAĆ ROZLEGŁA

( ED )

OCENA STOPNIA

ZAAWANSOWANIA

KLINICZNEGO NDRP

Klasyfikacja TNM

Tx

- obecność guza obwodowego udowodniona na

podstawie stwierdzenia komórek nowotworowych
w wydzielinie oskrzelowej, ale bez cech guza w rtg
klatki piersiowej i w bronchoskopii

T0

- brak cech obecności guza pierwotnego

Tis

- rak “ in situ ”

T1

- guz o średnicy nie większej niż 3 cm, otoczony

tkanką

płucną lub opłucną płucną bez naciekania oskrzela
głównego

T2

- guz posiadający przynajmniej jedną z cech :

średnica większa niż 3 cm, zajęcie oskrzela głównego
w odległości > niż 2 cm od ostrogi głównej, naciekanie
opłucnej, towarzysząca niedodma lub zapalenie płuc
dochodzące do wnęki ( nie zajmujące całego płuca )

T3

- guz każdej wielkości z naciekaniem : ściany kl. p.,

przepony, opłucnej osierdziowej i śródpiersiowej,
osierdzia, nerwu przeponowego; guz z towarzyszącą
niedodmą lub zapaleniem całego płuca

T4

- guz każdej wielkości z naciekaniem: śródpiersia,

serca, wielkich naczyń, tchawicy, przełyku, ostrogi
głównej, trzonów kręgów, n. wstecznego; nowotworowy
wysięk opłucnowy i osierdziowy, guz z obecnością
guzków satelitarnych w tym samym płacie

N - okoliczne węzły chłonne

N0

- bez przerzutów w okolicznych węzłach chłonnych

N1 - przerzuty w ww. chłonnych okołooskrzelowych
( międzypłatowych, płatowych, segmentarnych ) i / lub
wnękowych po stronie guza pierwotnego
N2 - przerzuty w ww.chłonnych śródpiersia po stronie

guza

i / lub węzłach chłonnych poniżej rozwidlenia tchawicy
N3 - przerzuty w ww. chł. śródpiersia lub wnęki po stronie
przeciwnej lub ww. pod mięśniem pochyłym bądź w

węzłach

nadobojczykowych po stronie guza lub przeciwnej

M - przerzuty odległe

M0 - nie ma przerzutów
M1 - obecne przerzuty odległe
( w tym guzki satelitarne w sąsiadującym płacie płuca )

Stopień 0: Tis N0 M0
Stopień IA: T1 N0 M0
Stopień IB : T2 N0 M0
Stopień IIA: T1 N1 M0
Stopień IIB: T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stopień IIIA: T1 N2

M0,

T2 N2 M0, T3 N1 M0,
T3 N2 M0
Stopień IIIB :
każde T N3 M0 ,
T4 każde N M0
Stopień IV :
każde T każde N M1

ETIOPATOGENEZA

Rozwój raka płuca jest procesem długotrwałym

i wieloetapowym

• Inicjacja

- powstawanie mutacji w

genetycznym materiale komórki pod
wpływem karcynogenu

• Promocja

- powolny proces, w trakcie

którego komórka nabywa cech złośliwości

• Konwersja

- etap, w którym komórka staje

się zdolna do inwazyjnego wzrostu

• Progresja

- okres stałej replikacji i

tworzenia przerzutów

Na rozwój raka płuc mają

wpływ:

1. Dym tytoniowy

2. Czynniki genetyczne

3. Skażenie środowiska

4. Warunki pracy zawodowej

5. Niedobór jakościowy żywienia

6. Przewlekłe zapalenie

ZAGROŻENIA

KARCYNOGENNE

I. Palenie tytoniu
II. Procesy produkcyjne
1. Produkcja koksu
2. Kopalnie hematytów
3. Huty miedzi ( arsen )
4. Kopalnie uranu
5. Akumulatory ( ołów )
6. Przetwórstwo berylu ,
chromu i niklu
7. Gazyfikacja węgla

III. Narażenia

chemiczne

1. Azbest ( włókna )
2. Benzydyna
3. Etyl metylowy i bis -
chlorometylowy
4. Smoła pogazowa
6. Sadze, chlorek winylu
7. Węglowodory

aromatyczne

IV. Radon

NAWYKI KULTUROWE

Palenie papierosów stanowi w 80 - 90 % przyczynę RP.
Udział pozostałych czynników określa się na 10 - 20 %.
Najważniejszym czynnikiem rakotwórczym w dymie
tytoniowym są policykliczne węglowodory aromatyczne

( bezopiren, dwubenzopiren, benzoantracen, metylochryzen )

będące produktami niecałkowitego spalania tytoniu.
Właściwości karcynogenne wzrastają po przejściu w
krótkotrwałą postać elektrofilną po wpływem
metabolizmu tkankowego.

• E

nzymem odpowiedzialnym za

„ uaktywnienie ” karcynogenu jest
hydroksylaza arylowa węglowodorów.
Zdolność do indukcji tego enzymu jest
uwarunkowana genetycznie.

• Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z liczbą

wypalonych papierosów - zależność ta jest
najwyraźniejsza dla raka płaskonabłonkowego

i drobnokomórkowego.

•

Zaprzestanie palenia najsilniej wpływa na raka

płaskonabłonkowego ( minimum 5 - 10 lat przerwy )
słabiej na rozwój raka gruczołowego

•

Jedynie u 10 - 20 % palaczy rozwija się rak płuca

CZYNNIKI GENETYCZNE

Mutacje genowe prowadzą do :

• aktywacji protoonkogenów
• unieczynnienia genów supresorowych

•

mutacje punktowe

•

amplifikacje

•

translokacje

•

delecje

-

często wiążą się z utratą homozygotyczności

( LOH ) tzn. jednej kopii zdefiniowanego locus
chromosomu, na którym zlokalizowany może być
m.in. gen supresorowy.

•

zjawisko niestabilności sekwencji
mikrosatelitarnych

( odcinków DNA składających się z wielu powtórzeń
sekwencji dwu - lub trójnukleotydowych )
Polega na różnicy w długości sekwencji

mikrosatelitarnych

w DNA z tkanki prawidłowej i nowotworowej
pochodzących od tego samego chorego

•

zmiana wzoru metylacji DNA

Odgrywa ważną rolę w procesie regulacji ekspresji
genów. Metylacja dużej liczby dinukleotydów CG w

obrębie

promotora genu powoduje wyciszenie jego ekspresji -
w raku płuca najczęstsza jest inaktywacja p 16.

Major genetic changes in lung cancer

Abnormality

SCLC

NSCLC

Chromosome 3p LOH ++++

+++

Chromosome 5q LOH +++

++

p16 mutation (

assoc.with 9p LOH

)

- ++

p53 mutation (

assoc. with 17p LOH

) +++

++

Rb mutation (

assoc. with 13q LOH

) +++

+

L - myc amplification (

with 1p gain

) +

-

N - myc amplification (

with 2p gain

) +

-

C - myc amplification (

with 8q gain

) +

+

Eur.Respir. Monograph, 2001

Gen p 53 ( strażnik genomu )

• usytuowany w chromosomie 17
• utrzymuje stabilność genomu
• hamuje cykl komórkowy w fazie G1,wzrost

komórek, transformację i wzrost nowotworów

• indukuje apoptozę

• produkty białkowe zmutowanego genu p53

działają odwrotnie powodując transformację
nowotworową

Różnorodne zaburzenia chromosomalne prowadzą do:
• zapoczątkowania procesu

angiogenezy

, który warunkuje

wzrost guza pierwotnego oraz ułatwia powstawanie i rozwój
przerzutów. Najważniejszym czynnikiem proangiogennym
jest naczyniowo - śródbłonkowy czynnik wzrostu ( VEGF ).
Nadekspresja VEGF może być zależna od utraty funkcji
prawidłowego białka p 53.
• zaburzeń w aktywności enymów metabolizujących
i detoksykujących substancje rakotwórcze :

- enzymy cytochromu P 450 ( CYP1 A1, 2D6, 2E1, 2A6 )
- glutation - S -transferaza ( GSTM1 )
- N - acetylotransferaza ( NAT2 )
- oksydoreduktaza chinonowa ( NQO1 )
- mikrosomalna hydrolaza epoksydowa ( HYL1 )

• hamowanie apoptozy
Zahamowanie programowanej śmierci komórki zależy od

:

- p 53
- bcl2
- aktywność telomerazy
Telomery składające się z DNA ( powtarzające się

hexamery

TTAGGG ) i komponentów białkowych znajdują się na
każdym końcu prawidłowego linearnego chromosomu.
Gdy długość telomerów osiąga punkt krytyczny, komórka
otrzymuje sygnał o zaprzestaniu dalszych podziałów
i wchodzi w fazę starzenia się. Obecność telomerazy
umożliwia komórkom nowotworowym przejście fazy
kryzysu i niekontrolowaną proliferację.

DIETA

• ochronny wpływ karotenoidów
• dieta bogatotłuszczowa z dużą

zawartością cholesterolu zwiększa
ryzyko zachorowania

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE

• zmiany bliznowate
• przebyte choroby
( POChP, tbc, astma, zapalenia płuc,

IFP )

Objawy raka płuca:

1. Kliniczne ujawnienie się objawów

chorobowych w większości
przypadków świadczy o znacznym
zaawansowaniu procesu
nowotworowego

2. Objawy kliniczna zależą od guza

pierwotnego, rozwoju choroby oraz
od wpływu substancji wytwarzanych
przez komórki nowotworu

3. Guzy centralne rosnące w dużych

oskrzelach szybciej doprowadzają
do ujawnienia objawów

Zgodnie ze standardami
objawy raka płuca możemy
podzielić na 2 grupy:

I. Objawy zależne od guza

pierwotnego i

miejscowego

szerzenia się nowotworu

II. Objawy ogólne

Kaszel

• jest najczęstszym objawem raka płuc - dotyczy

75 - 80% chorych

• może być suchy lub z towarzyszącym

odkrztuszaniem plwociny

• u większości pacjentów z uwagi na nałóg

palenia współistnieje przewlekła obturacyjna
choroba płuc co znacznie utrudnia
rozpoznanie. U chorych tych należy zwrócić
szczególną uwagę na zmianę charakteru oraz
ilości odkrztuszanej wydzieliny

• kaszel występuje zarówno w obwodowo jak i

centralnie położonych guzach, choć w tej
drugiej postaci jest zazwyczaj bardziej
nasilony.

Krwioplucie

• występuje u około 1/3 chorych i może być

jedynym objawem u osoby z prawidłowym
zdjęciem radiologicznym

• ilość odkrztuszonej krwi może być duża,

związana z przerwaniem ciągłości dużych
naczyń lub prawie niezauważalna -
pojedyńcze nitki w odkrztuszonej
plwocinie

• inne choroby, w których występuje

krwioplucie: gruźlica, przewlekłe
zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, zawał
płuca i zwężenie ujścia zastawki
dwudzielnej.

Duszność

• jest zazwyczaj związana z guzem

upośledzającym drożność dużego
oskrzela lub tchawicy

• powiększeniem węzłów chłonnych

wnęk lub śródpiersia

• z obecnością płynu w jamie

opłucnowej

• towarzyszy również zespołowi żyły

głównej górnej

• ( 58 - 60% pacjentów )

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ

GÓRNEJ

• wynika ze wzrostu ciśnienia w żyłach

dopływu żyły głównej górnej i jest
następstwem bezpośredniego naciekania,
ucisku z zewnątrz lub rzadziej zakrzepu
wewnątrznaczyniowego

• duszność
• krążenie oboczne
• obrzęk szyi, twarzy, powiek
• nadmierne wypełnienie żył szyjnych
• sinica
• bóle i zawroty głowy
• zaburzenia widzenia

SVCS -cd

• objawy zespołu zwykle

narastają szybko, u 40%
chorych w czasie krótszym niż
4 tygodnie

• w jego przebiegu dochodzi do

narastania obrzęku mózgu ze
wzrostem ciśnienie
śródczaszkowego i obrzęku
głośni - / zagrożenie zgonem /

Ból w klatce piersiowej

• na ogół przerywany, tępy, trwa od kilku

minut do wielu godzin

• duże natężenie, dokładna lokalizacja i

długotrwałość wskazują na zajęcie
opłucnej lub ściany klatki piersiowej i
żeber

• ból łączący się z kaszlem lub dusznością

wynika z naciekania tętnicy płucnej i
najczęściej wiąże się z umiejscowieniem
w prawym płucu

• bardzo silny ból o charakterze neuralgii

ramiennej występuje w raku szczytu
płuca czyli tzw guzie Pancoasta.

Zespół Pancoasta

• Jest charakterystycznym zespołem

objawów spowodowanym przez wzrost

obwodowego raka umiejscowionego w

szczycie płuca

• charakteryzuje się bardzo silnymi bólami

• początkowo dolegliwości bólowe

występują się w okolicy barku i

przykręgosłupowego brzegu łopatki,

następnie obejmują łokciową stronę

ramienia i przedramienia oraz IV i V palec

• naciekanie kręgów C7, T1 i T2

• występuje on u około 4% pacjentów

• najczęściej jest to rak płaskonabłonkowy,

o dużej dynamice miejscowej ale długo nie

dający przerzutów

Zespół Hornera

• jest następstwem zajęcia

splotu gwiaździstego

• zapadnięcie gałki ocznej
• opadnięcie powieki
• zwężenie źrenicy

Zakażenia tkanki

płucnej

• wynikają one nawet z nieznacznej obturacji

wewnątrzoskrzelowej. Nawet mało

zaawansowane zmiany niewykrywalne

radiologicznie wywołują zaburzenia

wentylacji i sprzyjają rozwojowi flory

bakteryjnej powodującej stan zapalny.

• zapalenie płuc może być pierwszym i

jedynym objawem a obecność raka płuca

stwierdza się w badaniu bronchoskopowym

• zakażenia mogą być wywoływane przez

każdy rodzaj bakterii, ale stwierdzono

większą częstość występowania bakterii

Gram ujemnych i beztlenowców.

Chrypka

• jest objawem występującym późno,

zależnym od naciekania nerwu

krtaniowego wstecznego

• częściej w guzach położonych w lewym

górnym płacie płucnym:

/ zawijający się ku górze po łukiem aorty

nerw zwrotny znajduje się w pobliżu

lewego oskrzela głównego /

• naciekanie prawego nerwu zwrotnego,

który przebiega pod prawą tętnicą

podobojczykową występuje bardzo rzadko,

praktycznie tylko w przebiegu zespołu

Pancoasta

• zazwyczaj świadczy o nieoperacyjności z

uwagi na warunki topograficzne i

jednoczesne naciekanie ściany tętnicy

głównej

Porażenie nerwu

przeponowego

Występuje rzadko w chwili

rozpoznania, częściej pojawia
się w miarę rozwoju choroby

• wysokie ustawienie
• paradoksalny ruch jednej z

kopuł przepony

Zaburzenia połykania

•

objaw rzadki - 2 % chorych

•

powiększone węzły chłonne w śródpiersiu tylnym

zazwyczaj powodują jedynie przesunięcie

przełyku

•

nacieczenie jego ściany jest lub zajęcie nerwu

krtaniowego dolnego, powoduje zaburzenia

połykania, którego poważnym powikłaniem jest

zachłystowe zapalenie płuc

•

częstsze w przypadku guzów umiejscowionych w

lewym oskrzelu głównym

•

obecność dysfagii zwykle wiąże się ze znacznym

zaawansowaniem choroby i nieoperacyjnością

guza.

Naciekanie mięśnia sercowego i

osierdzia

Objawy te stwierdza się sekcyjnie u prawie

15%

chorych.
1. Nagłe pojawienie się zaburzeń rytmu:
• przyśpieszona czynność serca
• migotanie przedsionków
2. Zapalenie osierdzia
• bezobjawowe powiększenie sylwetki serca
• zagrażająca życiu tamponada serca

WYSIĘK OPŁUCNOWY

• pojawia się w różnych okresach rozwoju

nowotworu, zwykle jednak jest objawem
znacznego zaawansowania, stanowi
czynnik zły prognostycznie

• powstaje w wyniku naciekania opłucnej

płucnej przez ciągłość, zajęcia węzłów
chłonnych śródpiersia lub jest objawem
wtórnym zależnym od towarzyszącego
zakażenia tkanki płucnej

• często krwisty, limfocytarny, glukoza -

N

• komórki nowotworowe w 30 - 60%

przypadków

WYSIĘK OPŁUCNOWY - cd

• rak płuca jest przyczyną 33% wszystkich

wysięków

• przebiega bezobjawowo w 25%

przypadków

• podwyższenie stężenia antygenu rakowo –

płodowego (CEA - carcinoembryonic
antigen) jest charakterystyczne dla raka
gruczołowego

,

a swoistej enolazy

neuronowej (NSE - neuron specific
enolase) dla DRP

OBJAWY OGÓLNE

• ubytek masy ciała ( 68% )
• ogólne osłabienie
• podwyższenie temperatury ciała

o

niewyjaśnionej przyczynie
• brak łaknienia

Objawy zależne od przerzutów

odległych

• węzły chłonne
• OUN
• wątroba
• kości
• nadnercza

Przerzuty do OUN

• występują u 10% chorych w chwili

rozpoznania, a u pozostałych 15-20%
pacjentów pojawiają się w przebiegu
choroby

• najczęściej dotyczą chorych z DRP i rakiem

wielkokomórkowym, rzadziej z rakiem
gruczołowym i płaskonabłonkowym

• w większości przypadków lokalizują się w

płatach czołowych, a następnie w móżdżku

Objawy

• Bóle głowy: występują u prawie połowy

chorych, z nasileniem w godzinach
porannych. W miarę upływu czasu stają się
coraz częstsze i trwają dłużej, towarzyszy im
wzmożona senność, zaburzenia świadomości.

• Nudności, wymioty
• Zmiany w zachowaniu, zaburzenia mowy,

pamięci i funkcji poznawczych

• Drgawki
• Rzadziej: afazja, niedowład połowiczy, objawy

uszkodzenia nerwów czaszkowych

Przerzuty do kości

• najczęściej lokalizują się w kręgosłupie,

miednicy, żebrach i kościach udowych

• u 20 – 25% chorych są bezobjawowe

Objawy:
• ból
• złamania patologiczne
• utrudnienie w samodzielnym poruszaniu się
• hiperkalcemia

Przerzuty do wątroby

• Występują u 10-35% chorych na raka płuca
Objawy:
• brak apetytu
• ból w nadbrzuszu
• powiększenie i stwardnienie wątroby,

guzowata powierzchnia

• podwyższone stężenia transaminaz
• żółtaczka
• wodobrzusze

Przerzuty do nadnerczy

• występują u około 2% chorych na

raka płuca

• Są klinicznie bezobjawowe

Objaw kliniczny

częstość w

%

• kaszel
• utrata masy ciała
• duszność
• ból w klatce piersiowej
• krwioplucie
• bóle kostne
• palce pałeczkowate
• gorączka
• osłabienie
• SVCS
• dysfagia
• świsty, stridor

75
68
58 – 60
45 – 49
29 – 35
25
20
15 -20
10
4
2
2

Zespoły

paranowotworowe

• Stanowią one szeroką grupę objawów

wywołanych wytwarzaniem przez komórki

nowotworowe różnorodnych czynników

chemicznych i immunologicznych

• występują u około 10% pacjentów, częściej

u tych z rakiem drobnokomórkowym.

Nieraz na wiele lat wyprzedzają kliniczne

ujawnienie się nowotworu

• mogą one powodować zaburzenia w

działaniu różnych układów i narządów,

często wywołując objawy nie kojarzące się

z chorobą nowotworową w obrębie klatki

piersiowej

Zespoły

paranowotworowe

1. endokrynologiczne
2. neurologiczne
3. metaboliczne
4. kostne
5. nerkowe
6. skórne
7. hematologiczne
8. kolagenowo-naczyniowe
9. koagulopatie
10.systemowe

DIAGNOSTYKA RAKA PŁUCA

1.

Badanie podmiotowe

2. Badanie przedmiotowe
3. Rentgenodiagnostyka
4. Badania w celu ustalenia

typu histologicznego

5. Badania w celu określenia

stopnia zaawansowania

Rentgenodiagnostyka

• obecność cienia okrągłego
• zmiana zarysu wnęki i / lub

śródpiersia

• zaburzenia powietrzności płuc
/ rozedma, niedodma /
• obecność zmian o charakterze

naciekowym

Ustalenie typu histologicznego

1. Badania

cytologiczne

• plwocina
• popłuczyny

oskrzelowe

• wymaz szczoteczkowy
• materiał pobrany za

pomocą punkcji
przezoskrzelowej lub
przezściennej

• wysięk opłucnowy
• węzły chłonne / BAC /

2. Badania

histologiczne

•

wycinek z oligobiopsji

•

materiał z pleurobiopsji

•

materiał z
mediastinoskopii,
mediastontomii,
torakoskopii, biopsji
ogniska
przerzutowego,
torakotomii

Określenie stopnia

zaawansowania

1. Badanie przedmiotowe
2. Bronchoskopia
3. Rtg klatki piersiowej
4. CT klatki piersiowej
5. USG lub CT jamy brzusznej
6. CT lub MR OUN

/ rutynowo w DRP i raku

gruczołowym /

7. Scyntygrafia kości

/ rutynowo w DRP przy

planowanym leczeniu skojarzonym /

8. Rtg podejrzanych ognisk w scyntygrafii

Określenie stopnia

zaawansowania cd.

9. Obustronna trepanobiopsja i biopsja

aspiracyjna szpiku z talerza biodrowego

/ rutynowo w DRP przy planowanym leczeniu

skojarzonym /

10. Mediastinoskopia / mediastinotomia /

torakoskopia / ultrasonografia
przezprzełykowa

/ u chorych prze planowanym leczeniem

chirurgicznym w celu oceny układu chłonnego

Wskazania do bronchoskopii

1. Wskazania wynikające z objawów

podmiotowych i przedmiotowych:

• uporczywy lub napadowy kaszel
• wykrztuszanie wydzieliny ropnej, śluzowej,

zwłaszcza naprzemiennie obfite i skąpe

• krwioplucie
• duszność, której nie tłumaczy rozległość zmian

płucnych lub duszność napadowa, której nie
tłumaczy astma oskrzelowa lub rozedma

• objawy fizykalne wskazujące na zwężenie oskrzeli
• objawy osłuchowe zapalenia zwłaszcza jednostronne
• nawracające zapalenia oskrzeli i płuc
• podejrzenie złamania oskrzela, odma podskórna

2. Wskazania związane z obecnością

zmian w rtg

• niedodma lub rozedma obturacyjna
• rozsiane zmiany płucne
• zniekształcenie zarysu lub przebiegu

oskrzela

• ruch wahadłowy śródpiersia
• powiększenie węzłów chłonnych wnęk

lub śródpiersia

• cień guzowaty
• cień okrągły
• przewlekające się zapalenie opłucnej

3. Wskazania związane z leczeniem

• oczyszczenie drzewa oskrzelowego z

zalegającej wydzieliny, mas
serowatych

• niedodma pooperacyjna
• usunięcie ciała obcego
• udrożnienie zwężonych oskrzeli przez

zmiany endobronchialne

• tamowanie krwawień
• płukanie płuc w proteinozie

Leczenie raka płuca

Rak niedrobnokomórkowy

Postępowanie terapeutyczne w raku

płuca jest ściśle uzależnione od oceny

stopnia zaawansowania choroby

według TNM

NDRP – stopień I

• W stopniu IA i IB jedyną metodą leczenia

jest leczenie operacyjne

• Leczenie uzupełniające pooperacyjne

chemio- lub/i radioterapią w tym stadium
choroby nie jest obecnie zalecane jako
leczenie standardowe

• Jeżeli pacjent nie wyraża zgody na zabieg

można rozważyć radykalną radioterapię

NDRP – stopień II

• Zasady postępowania w stopniu

IIA i IIB są identyczne jak w
stopniu I

• Radioterapia pooperacyjna w

przypadku stwierdzenia
przerzutów w węzłach chłonnych

NDRP – stopień IIIA

• zaawansowanie granicznie

operacyjne

• chemioterapia neoadiuwantowa –

w przypadku regresji guza pozwala
na radykalny zabieg operacyjny

• radioterapia neoadiuwantowa nie

jest stosowana

NDRP – stopień IV

• choroba rozsiana
• chemioterapia lub radioterapia

paliatywna

• leczenie objawowe:

przeciwbólowe,
przeciwdepresyjne, poprawiające
łaknienie

CHEMIOTERAPIA NDRP

1.

Uzupełniająca po leczeniu miejscowym

/ I, II /

w praktyce radioterapia a leczenie chemiczne w
ramach kontrolowanych badań klinicznych

2.

Indukcyjna poprzedzająca leczenie miejscowe

/ IIIA z obecnością cechy N2 /
• u chorych, u których stwierdza się możliwości

doszczętnego zabiegu

• 1 - 3 kursy chemioterapii, a następnie ocena

odpowiedzi

• leczenie chirurgiczne po ustąpieniu objawów

niepożądanych, zwłaszcza hematologicznych w
ciągu 21 od ostatniego kursu

CHEMIOTERAPIA NDRP cd.

3.

Skojarzona z radioterapią

/ IIIB lub wcześniejsze

stopnie zaawansowanie w przypadku p - wskazań
internistycznych / - leczenie sekwencyjne:

• chemioterapia:

• 1 - 2 kursy przed radioterapią według jednego z

programów

• radioterapia

• 1,8 - 2,0 Gy dziennie / dawka całkowita 60 -65 Gy /
• frakcjonowanie konwencjonalne
• pole obejmujące guz pierwotny oraz węzły chłonne

wnęki i obustronnie śródpiersia

4. Chemioterapia paliatywna

• dobry stan sprawności / 0 - 1 WHO/ Zubrod /
• niewielki ubytek masy ciała / < 10% w ciągu 3 m - cy /
• możliwość przeprowadzenia obiektywnej oceny po 2

kursach leczenia

• brak czynnego zakażenia
• zachowana wydolność narządów i układów / zwłaszcza

krążenia, nerek i wątroby

• chorzy nie kwalifikujący się do paliatywnej radioterapii

• jeden z programów wielolekowych lub

monoterapia: winorelbina 25 - 30 mg / m

2

lub

gemcytabina 1250 mg / m

2

co 7 dni x 3 w rytmie

co 28 dni

CHEMIOTERAPIA DRP

1.Program PE
• cisplatyna 30 mg m

2

- dzień 1, 2, 3, 2, 3

• etopozyd 120 mg / m

2

- dzień 1, 2, 3

2. Program CAV
• CTX 1000mg / m

2

- dzień 1

• doksorubicyna 45mg / m

2

- dzień 1

• winkrystyna 1,4 mg / m

2

- dzień 1

3. Program CAE
• CTX 1000mg / m

2

- dzień 1

• doksorubicyna 45mg / m

2

- dzień 1

• etopozyd 100mg / m

2

- dzień 1, 3, 5

CHEMIOTERAPIA NDRP -

schematy

• Program PV

( cisplatyna 80 - 120 mg /

m2 dzień 1, winorelbina 25 - 30 mg / m2

dzień 1, 8 co 21 dni )

• Program PG

( cisplatyna j.w.,

gemcytabina 1000 - 1250 mg / m2 dzień

1, 8 co 21 dni )

• Program PP ( cisplatyna 75, paclitaksel

135 wlew 24 godzinny, dzień1; co 21 dni )

• Program CP (karboplatyna, paclitaksel,

dzień 1, co 21 dni )

CHEMIOTERAPIA DRP cd.

• kursy co 21 dni
• są to programy alternatywne - wyniki leczenie są

zbliżone

• najczęściej stosowany jest program PE z uwagi na

skojarzenie z napromienianiem

• standardowy czas leczenia obejmuje 4 - 6 cykli
• stosowanie dawek niższych niż należne prowadzi do

lekooporności

• leczenie chemiczne drugiej linii / nawrót / -
• leczenie skojarzone / chemio - radioterapia / stosujemy

u chorych w stadium LD, dobrym stanie sprawności, u
których pole napromieniania może objąć cały guz

Leczenie skojarzone SCLC (LD)

1. Równoczesna radio - i

chemioterapia

• napromienianie hiper -
frakcjonowane 2 x dziennie

1,5 Gy przez 3 tygodnie

• napromienianie

konwencjonalne 1x dziennie
1,8Gy

• chemioterapia: cisplatyna

60mg/m

2

iv dzień 1; etopozyd

120mg/m

2

dzień 1, 2, 3. Rytm

co 21 dni - 4 kursy

2. Naprzemienna radio -

i chemioterapia

• radioterapia: 3 cykle

między 2 i 3, 3 i 4 oraz 4
i 5 kursem
chemioterapii / dawka
20 + 20 + 15 Gy /

• chemioterapia - 6

kursów według
schematu PE

Obserwacja po leczeniu

1.Obserwacja obejmuje:
• ocena trwania odpowiedzi oraz czasu przeżycia
• ocena jakości życia chorych
2. Chorzy po leczeniu radykalnym
• pierwsze badanie po 4 tygodniach od zakończenia

terapii, a następnie co 2 - 3 miesiące

/ rozszerzone badania krwi, rtg, BF, CT - u

niektórych /

• po 2 latach badania kontrolne co 4 - 6 miesięcy
3. Chorzy po leczeniu paliatywnym
• indywidualne zasady obserwacji