Medycyna Praktyczna - portal dla lekarzy

Rak płuca. Nowa klasyfikacja TNM(2010 r.) Data utworzenia: 11.10.2010 Ostatnia modyfikacja: 11.10.2010 Opublikowano w Medycyna Praktyczna Onkologia 2010/04 Artykuł redakcyjny na podstawie aktualizacji klasyfikacji TNM z 2010 roku Przygotowali: lek. Joanna Wysocka^1, lek. Andrzej Komorowski^2, dr hab. med. Jarosław Kużdżał^3 ^1 Zakład Patomorfologii Nowotworów, Centrum Onkologii - Insytut im. M. Skłodowskiej-Curie Oddział w Krakowie ^2 Servicio de Cirugia General Hospital Virgen del Camino, w Sanlucar de Barrameda, Hiszpania ^3 Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej UJ CM, Szpital im. Jana Pawła II w Krakowie Od Redakcji: Artykuł ten jest kontynuacją prezentacji aktualnej klasyfikacji najczęstszych nowotworów złośliwych zgodnej z upublicznionym w styczniu 2010 roku 7. wydaniem klasyfikacji TNM, przygotowanym przez American Joint Committee on Cancer (AJCC). Skróty: DRP - drobnokomórkowy rak płuca, ITC - izolowane komórki nowotworu, NDRP - niedrobnokomórkowy rak płuca Uwagi na temat nowej klasyfikacji TNM Najważniejsze zmiany w nowej klasyfikacji w porównaniu z poprzednią, pochodzącą z 2002 roku są następujące: 1) Zaleca się, aby nową klasyfikację stosować zarówno w przypadku niedrobnokomórkowych (NDRP), jak i drobnokomórkowych raków płuca (DRP), a także rakowiaków (typowych i atypowych). 2) Cechy T1 i T2 podzielono na dwie podrzędne kategorie: odpowiednio T1a i T1b oraz T2a i T2b (definicje poszczególnych kategorii przedstawiono w tabeli 1.). 3) Guzy o największym wymiarze >7 cm klasyfikuje się jako T3 (w poprzedniej klasyfikacji określano je jako T2). 4) Obecność dodatkowych ognisk nowotworu w obrębie tego samego płata płuca klasyfikuje się jako T3 (poprzednio T4). 5) Obecność dodatkowych ognisk nowotworu w obrębie tego samego płuca (w innych płatach) klasyfikuje się jako T4 (poprzednio M1). 6) Cecha M1 obejmuje obecnie dwie kategorie podrzędne: M1a i M1b (definicje poszczególnych kategorii przedstawiono w tabeli 3.). 7) Obecność nowotworowego wysięku w jamie opłucnej lub jamie osierdzia klasyfikuje się jako M1a (poprzednio T4). 8) Odrębne ogniska nowotworu w przeciwstronnym płucu klasyfikuje się jako M1a. 9) Cecha M1b odnosi się do obecności pozostałych przerzutów odległych. 10) Zrezygnowano ze stosowania terminu "guzki satelitarne". Opisując makroskopowo widoczne mnogie ogniska raka w tym samym płacie płuca należy używać terminu "dodatkowe ogniska nowotworu"; ogniska takie klasyfikuje się jako cechę T3. Podana definicja nie dotyczy sytuacji, w której makroskopowo stwierdza się obecność jednego guza i towarzyszące mu mnogie, odrębne ogniska stwierdzane w badaniu mikroskopowym. Tabela 1. Guz pierwotny - cecha T TX Nie można ocenić guza pierwotnego albo w ślinie lub popłuczynach oskrzelowych stwierdza się obecność komórek nowotworu złośliwego, ale guz jest niewidoczny w badaniach obrazowych oraz w badaniu bronchoskopowym. T0 Nie stwierdza się guza pierwotnego. Tis rak przedinwazyjny (in situ) T1 największy wymiar guza =<3 cm, guz otoczony przez miąższ płuca lub opłucną płucną, bez cech naciekania oskrzeli większych niż płatowe w badaniu bronchoskopowym (tj. bez naciekania oskrzela głównego)^a    T1a największy wymiar guza =<2 cm    T1b największy wymiar guza >2 cm i =<3 cm T2 największy wymiar guza >3 cm i =<7 cm lub obecność jakiejkolwiek z następujących cech nowotworu: - naciekanie oskrzela głównego w odległości 2 cm lub więcej od ostrogi tchawicy; - naciekanie opłucnej płucnej (PL1 lub PL2)^b; - jednoczesne występowanie niedodmy lub zapalenia płuc wynikającego z zamknięcia oskrzela, które obejmuje rejon wnęki płuca, ale nie całe płuco    T2a największy wymiar guza >3 cm i =<5 cm    T2b największy wymiar guza >5 cm i =<7 cm T3 największy wymiar guza >7 cm lub guz bezpośrednio naciekający jakąkolwiek z wymienionych struktur: opłucną ścienną pokrywającą ścianę klatki piersiowej (PL3)^b (w tym guzy Pancoasta niespełniające kryteriów pozwalających na zakwalifikowanie ich jako T4), przeponę, nerw błędny, opłucną śródpiersiową, ścianę worka osierdziowego lub guz zlokalizowany w oskrzelu głównym (mniej niż 2 cm od ostrogi tchawicy, ale bez jej naciekaniaa) lub jednoczesne występowanie niedodmy albo zapalenia płuc wynikającego z zamknięcia oskrzela obejmującego całe płuco lub odrębne ognisko(-a) nowotworu w obrębie tego samego płata płuca T4 dowolnej wielkości guz naciekający jakąkolwiek z wymienionych struktur: śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę, nerw krtaniowy wsteczny, przełyk, trzon kręgu, ostrogę tchawicy oraz odrębne ognisko(-a) nowotworu w innym płacie płuca po tej samej stronie^c ^a Rzadko występujący, powierzchownie szerzący się guz dowolnej wielkości, którego składowa naciekająca jest ograniczona do ściany oskrzela i sięga do oskrzela głównego także klasyfikuje się jako T1a. ^b Naciekanie opłucnej płucnej definiuje się jako naciek nowotworu dochodzący do powierzchni opłucnej płucnej lub naciek przechodzący poza warstwę włókien elastycznych; definicje cechy PL0, PL1, PL2 i PL3 podano w uwagach do nowej klasyfikacji. ^c W przypadku guza Pancoasta naciekającego trzon kręgu lub kanał kręgowy, obejmującego naczynia podobojczykowe, lub wyraźnego naciekania górnych gałęzi splotu ramiennego (C8 lub wyżej), guz należy zakwalifikować jako T4. Tabela 2. Regionalne węzły chłonne - cecha N NX Nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych. N0 Nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. N1 Stwierdza się przerzuty w okołooskrzelowych węzłach chłonnych lub węzłach chłonnych wnęki płuca i wewnątrzpłucnych po tej samej stronie co guz, włączając w to bezpośrednie naciekanie węzłów przez nowotwór. N2 Stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych po tej samej stronie co guz pierwotny lub węzłach chłonnych rozwidlenia tchawicy. N3 Stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersiowych, wnęki płuca po stronie przeciwnej; węzłach chłonnych wzdłuż mięśni pochyłych po tej samej lub przeciwnej stronie co guz lub w węzłach chłonnych nadobojczykowych. Tabela 3. Przerzuty odległe - cecha M M0 Nie stwierdza się przerzutów odległych. M1 Stwierdza się przerzuty odległe.    M1a odrębne ognisko nowotworu w płacie płuca po przeciwnej stronie niż guz pierwotny wraz z towarzyszącymi guzkami opłucnowymi lub nowotworowym wysiękiem w opłucnej albo osierdziu^a    M1^b Stwierdza się przerzuty odległe. ^a W większości przypadków wysięk opłucnowy (osierdziowy) towarzyszący rakowi płuca spowodowany jest obecnością nowotworu. Jednak w przypadku nielicznej grupy chorych w wielokrotnie powtarzanych badaniach cytologicznych płynu opłucnowego (osierdziowego) nie znajduje się komórek nowotworu, a sam płyn nie jest krwisty i nie ma charakteru wysięku. W takiej sytuacji, przy zbieżnej ocenie klinicznej, podczas ustalania stopnia zaawansowania klinicznego nowotworu wysięk można wyłączyć z branych pod uwagę elementów i cechę M ocenić jako M0. Elementami, które nie są wymagane do określenia stopnia zaawansowania choroby, a mają znaczenie kliniczne są: naciekanie przez nowotwór opłucnej/warstwy włókien elastycznych (cechę tę ocenia się na podstawie preparatów histologicznych barwionych hematoksyliną i eozyną albo barwienia uwidaczniającego warstwę włókien elastycznych), odrębne ogniska nowotworu i naciekanie naczyń (żylnych lub tętniczych, klasyfikacja V). W przypadkach, w których ocena naciekania warstwy włókien elastycznych jest trudna, w preparatach barwionych hematoksyliną i eozyną zaleca się wykonanie barwienia uwidaczniającego włókna elastyczne. Guz, który nacieka, ale nie przekracza warstwy włókien elastycznych określa się jako PL0. Nowotwór przekraczający warstwę włókien elastycznych definiuje się jako PL1, a naciek dochodzący do powierzchni opłucnej płucnej - jako PL2 (zarówno cecha PL1, jak i PL2 wystarcza, aby guz pierwotny zakwalifikować jako T2). Naciek nowotworu sięgający opłucnej ściennej określa się jako PL3 i pozwala on zakwalifikować guz jako T3. Bezpośrednie naciekanie sąsiedniego płata tego samego płuca (tj. naciek przekraczający szczelinę międzypłatową) klasyfikuje się jako T2a. Mnogie synchroniczne guzy pierwotne należy klasyfikować oddzielnie. W takim wypadku przyjmuje się największą cechę T i stopień zaawansowania, a mnogość lub liczbę guzów podaje się w nawiasach, np. T2(m) lub T2(5). Patologiczna ocena stopnia zaawansowania (pTNM) może uwzględniać obecność "izolowanych komórek nowotworu" (isolated tumor cells - ITC). Są to pojedyncze komórki lub małe grupy komórek nowotworu, których największy wymiar nie przekracza 0,2 mm, wykrywane zwykle za pomocą badań immunohistochemicznych lub metod molekularnych. W celu oceny obecności ITC można wykorzystać techniki niemorfologiczne, takie jak cytometria przepływowa lub analiza DNA. W przypadku wykrycia ITC w węzłach chłonnych lub w innych lokalizacjach odległych od ogniska pierwotnego, cechy N i M należy określić jako N0 i M0. Klasyfikację dotyczącą ITC przedstawiono w tabeli 5. Kryteria patologicznej oceny cech T, N i M są takie same jak w przypadku oceny klinicznej. Tabela 5. Klasyfikacja ITC - ocena patologiczna pN0 W badaniu histologicznym nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, nie wykonywano badań w celu wykrycia ITC. pN0(i-) W badaniu histologicznym nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, wyniki badań dodatkowych (morfologicznych) wykrywających ITC są ujemne. pN0(i+) W badaniu histologicznym nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, wyniki badań dodatkowych (morfologicznych) wykrywających ITC są dodatnie. pN0(mol-) W badaniu histologicznym nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, wyniki badań dodatkowych (niemorfologicznych) wykrywających ITC są ujemne. pN0(mol+) W badaniu histologicznym nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, wyniki badań dodatkowych (niemorfologicznych) wykrywających ITC są dodatnie.