Rak płuca

(inaczej rak oskrzela)

• Rak płuca (inaczej rak oskrzela) – najczęstszy

nowotwór złośliwy, na który umiera rocznie na

całym świecie 1,3 mln osób. Jest jednym z

najgorzej rokujących nowotworów. Stanowi

najczęstszą przyczynę zgonów z powodu raka u

mężczyzn i jest na 2. miejscu pod tym

względem u kobiet. Obecny stan wiedzy

wskazuje na to, że największy wpływ na ryzyko

zachorowania na raka płuca ma

długoterminowe narażenie na wdychane

karcynogeny, a zwłaszcza dym tytoniowy.

Wydaje się, że w rzadkich przypadkach

zachorowań na raka płuca u osób, które nigdy

nie paliły do zachorowania dochodzi najczęściej

przez połączenie czynników genetycznych oraz

ekspozycji na bierne palenie. Poza tym radon

oraz zanieczyszczenie powietrza, także mają

wpływ na powstawanie raka płuca.

• Głównymi objawami choroby przy rozpoznaniu

są: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej i

krwioplucie. Podstawą rozpoznania jest ocena

histopatologiczna wycinków guza pobranych,

na przykład, podczas bronchoskopii. Leczenie

i rokowanie zależy od typu histologicznego

raka oraz stopnia klinicznego zaawansowania i

ogólnego stanu zdrowia pacjenta. W leczeniu

stosuje się przede wszystkim metody

operacyjne (wybrane postacie raka płuc),

radioterapię i chemioterapię – co składa się na

systemowe leczenie nowotworów. Efekty

leczenia raka płuca są niezadowalające i

najważniejsze znaczenie w zmniejszeniu

śmiertelności z jego powodu ma zwalczanie

nałogu palenia tytoniu i innych zagrożeń

środowiskowych, w tym reżimu BHP np.

podczas utylizacji azbestu.

Epidemiologia

• Jest najczęstszym nowotworem złośliwym w

Polsce i na świecie. Według danych z 2002 roku

zachorowania na raka płuca stanowią 12,3%

wszystkich nowych przypadków raka w ciągu

roku. Rak płuca występuje kilka razy częściej u

mężczyzn niż u kobiet. W 2002 roku podawano,

że rak płuca jest pierwszym pod względem

umieralności z powodu chorób nowotworowych

wśród mężczyzn i drugim wśród kobiet. Od

połowy lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku

obserwuje się zahamowanie zachorowalności

wśród mężczyzn. Wśród kobiet liczba

zachorowań nadal rośnie. Najwięcej zachorowań

na raka płuc występuje w wieku około 60-70 lat

Etiologia

Palenie tytoniu

Najbardziej znanym czynnikiem ryzyka zachorowania na raka

płuc jest palenie tytoniu. Uważa się, że ponad 90%

przypadków tej choroby związanych jest z kancerogennym

działaniem dymu tytoniowego. Ryzyko zachorowania

podnosi także palenie bierne. W dymie tytoniowym

występuje ponad 3000 rakotwórczych substancji, należą do

nich chlorek winylu, metan, chinolina, hydrazyna, alkaloidy,

akroleina, węglowodory aromatyczne, metale ciężkie (np.

kadm, ołów, nikiel, polon) oraz szereg różnorodnych amin,

fenoli, alkoholi, estrów, eterów, aldehydów czy amidów.

Ponadto w skład dymu wchodzą toksyczne gazy takie jak

tlenek węgla, cyjanowodór, formaldehyd, amoniak,

dwutlenek azotu. Głównymi kancerogenami są

węglowodory aromatyczne (benzopiren, dibenzoantracen),

które powodują mutacje antyonkogenu p-53. Ryzyko

wystąpienia raka płuca jest zależne od liczby wypalanych

papierosów w ciągu doby, a także od czasu trwania nałogu.

Inne

• Innym istotnym czynnikiem zwiększającym ryzyko

zachorowania na raka płuca jest narażenie zawodowe na

szkodliwe substancje m.in.

• azbest

• chrom

• arsen

• krzemionkę

• radon

• węglowodory aromatyczne, a szczególnie wielopierścieniowe

węglowodory aromatyczne

• promieniowanie jonizujące

• Znaczenie mają ponadto:

• zanieczyszczenie środowiska, a zwłaszcza powietrza

• czynniki dziedziczne

Radon

• Radon jest bezbarwnym i bezzapachowym

gazem powstającym w wyniku rozpadu

radioaktywnego radu, który z kolei jest

produktem rozpadu uranu znajdującego się

w skorupie ziemskiej. Produkty rozpadu

promieniotwórczego jonizują materiał

genetyczny, co wywołuje mutacje, które

czasami mogą doprowadzić do powstania

nowotworu. Ekspozycja na radon jest po

paleniu tytoniu drugim głównym

czynnikiem sprawczym raka płuc.

Azbest

• Azbest może powodować różne choroby

płuc, zwiększa także ryzyko raka płuc.

Azbest i palenie papierosów działają

synergistycznie w wywoływaniu raka

płuca.

• Azbest może także wywoływać nowotwór

złośliwy opłucnej, zwany

międzybłoniakiem opłucnej.

• Niektóre badania naukowe wykluczają

azbest chryzotylowy jako przyczynę

zwiększenia śmiertelności z powodu raka

płuc i międzybłoniaka opłucnej.

Wirusy

• Są znanymi czynnikami sprawczymi

raka płuc u zwierząt, a niedawne
badania sugerują podobny potencjał
u ludzkich wirusów. Do
podejrzewanych wirusów należą:
ludzki wirus brodawczaka, wirus JC,
simian virus 40 (SV40), wirus BK
oraz

cytomegalowirus

.

Klasyfikacja

Rak płuca wywodzi się z nabłonka oskrzelowego.

• Podział histologiczny wg WHO
Częstość występowania nowotworów złośliwych

płuca

• Typ histologiczny

Częstość (%)

• Niedrobnokomórkowy rak płuca 80,4

• Drobnokomórkowy rak płuca 16,8

• Rakowiak 0,8

• Mięsak 0,1

• Nieokreślony rak płuca 1,9

Podział kliniczny

• Klinicznie wyróżniamy dwa typy pierwotnych

nowotworów złośliwych płuc:

• Rak drobnokomórkowy (SCLC) – nienadający się do

leczenia operacyjnego, nieco lepiej poddający się

leczeniu chemicznemu i (lub) napromieniowaniu (około

17% – 25%). Charakteryzuje się ponadto szybkim

wzrostem i wczesnym tworzeniem przerzutów.

• Rak niedrobnokomórkowy (NSCLC) – oporny na

chemioterapię, natomiast nadający się do leczenia

operacyjnego (około 75% – 80%) i radioterapii.

– Rak płaskonabłonkowy (SCC) (około 31%

[

– 40%, wg

Harrisona 29% )

– Gruczolakorak (AC) (około 25% – 29%), w tym rak

pęcherzykowokomórkowy oskrzeli

– Rak wielkokomórkowy (LCC) (około 10%)

Przerzuty

• Płuca są miejscem, gdzie często

przerzutują

nowotwory z innych części

ciała. Można określić miejsce ich
pochodzenia i dlatego przerzut raka sutka
do płuca jest dalej nazywany rakiem sutka.
Posiadają one charakterystyczny okrągły
kształt na zdjęciach rentgenowskich.

• Pierwotne nowotwory płuca najczęściej

przerzutują do nadnerczy, wątroby, mózgu
i kości.

Ocena zaawansowania

choroby

• Od 2010 roku międzynarodową klasyfikację

TNM zaleca się stosować w ocenie stopnia

zaawansowania zarówno raka

niedrobnokomórkowego jak

drobnokomórkowego płuca, a ponadto

rakowiaków. W klasyfikacji tej bierze się

pod uwagę cechy guza pierwotnego w

płucu, obecność przerzutów w węzłach

chłonnych oraz obecność przerzutów

odległych. W poprzedniej wersji,

obowiązującej do 2010 roku, klasyfikację tę

stosowano jedynie do oceny zaawansowania

raka niedrobnokomórkowego

Objawy podmiotowe

Objawy raka płuca pojawiają się często dopiero

w zaawansowanym stadium choroby; w
większości przypadków są to objawy
niecharakterystyczne.

- Objawy związane z naciekaniem oskrzeli, tkanki

płucnej i innych struktur klatki piersiowej

- Objawy przerzutów odległych
- Zespoły paraneoplastyczne (paranowotworowe)

Objawy związane z

naciekaniem oskrzeli, tkanki

płucnej i innych struktur klatki

piersiowej

– przewlekły kaszel (najczęstszy objaw)

– duszność

– ból w klatce piersiowej

– krwioplucie

– powtarzające się zapalenie płuc

– zespół żyły głównej górnej

– zespół Hornera (przy guzie Pancoasta)

– zaburzenia rytmu serca (świadczą o naciekaniu

serca)

– chrypka (związana z naciekaniem nerwu

krtaniowego wstecznego)

Objawy przerzutów

odległych

– objawy przerzutów do kości – ból kości,

złamania patologiczne

– objawy przerzutów do mózgu – ból głowy,

drgawki, zaburzenia równowagi,
zaburzenia czucia, niedowłady,
zaburzenia osobowości

– objawy przerzutów do wątroby – ból

brzucha, nudności, spadek masy ciała,
żółtaczka

Zaspoły paraneoplastyczne

(paranowotworowe)

– zespół Cushinga

– SIADH

– hiperkalcemia

– ginekomastia

– wzrost stężenia

kalcytoniny we krwi

– zwiększone stężenie LSH

i FH

– hipoglikemia

– nadczynność tarczycy

– zespół rakowiaka

– zapalenie wielomięśniowe

i skórnomięśniowe

– toczeń rumieniowaty

układowy

– twardzina układowa

– encefalopatia

– zespół Lamberta-Eatona

– osteodystrofia

przerostowa

(osteoartropatia

przerostowa)

– palce pałeczkowate

– objaw Trousseau

– DIC

– niedokrwistość

– kłębuszkowe zapalenie

nerek

– zespół nerczycowy

Objawy w badaniu

przedmiotowym

• osłuchowe i opukowe cechy niedodmy,

nacieku, płynu w jamie opłucnowej

• powiększenie węzłów chłonnych
• powiększenie wątroby
• nieprawidłowości w badaniu

neurologicznym

• palce pałeczkowate
• cechy wyniszczenia

Badania dodatkowe

Badanie RTG klatki piersiowej

• Zmiany radiologiczne w raku płuca:

• cień okrągły w miąższu płuca

• niedodma

• powiększenie węzłów chłonnych wnęk lub

śródpiersia

• obecność płynu w jamie opłucnowej

• przerzuty do kości i zmiany związane z

bezpośrednim nacieczeniem kości przez guz

• uniesienie kopuły przepony po stronie guza

związane z porażeniem nerwu przeponowego

• Prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej nie

wyklucza raka płuca.

Położony obwodowo guz płuca lewego w

klasycznym radiogramie klatki piersiowej

Powyższy guz w badaniu

tomokomputerowym

Tomografia komputerowa

klatki piersiowej

• spiralna tomografia komputerowa
• tomografia komputerowa wysokiej

rozdzielczości (HRCT) – badanie
wykorzystywane tylko w ocenie
miąższu płuc

• wielorzędowa tomografia

komputerowa

Pozytonowa tomografia

emisyjna (PET i PET-CT)

• Badanie szczególnie przydatne w:

• ocenie przerzutów do węzłów chłonnych

śródpiersia,

• ocenie zasięgu nowotworu w ognisku niedodmy,

• poszukiwaniu przerzutów poza klatką piersiową,

• w kwalifikacji do leczenia operacyjnego,

• w określaniu obszaru napromieniania guza

• Dostępność tego badania w Polsce jest niewielka

(aparaty do PET znajdują się w Bydgoszczy,

Gliwicach, Warszawie i we Wrocławiu).

Bronchoskopia

• Badanie bronchoskopowe umożliwia

m.in.:

• ocenę zasięgu guza na ekranie monitora,

• pobranie wycinków do badań

histopatologicznych,

• pobranie popłuczyn oskrzelowych do

badania cytologicznego,

• wykonanie wewnątrzoskrzelowego

badania ultrasonograficznego z biopsją

okołooskrzelowych węzłów chłonnych.

Badania morfologiczne

• Badania te służą wykrywaniu komórek

nowotworowych w różnego typu materiale

tkankowym:

• plwocina,
• płyn z jamy opłucnej,
• materiał uzyskany z biopsji przezskórnej płuca,
• materiał uzyskany z biopsji wykonanych podczas

badań endoskopowych (bronchoskopia,

mediastinoskopia,

wideotorakoskopia

),

• materiał z biopsji obwodowych węzłów

chłonnych.

• Wykorzystanie badań morfologicznych ma

też znaczenie w opracowaniu metod

wczesnego wykrywania raka płuca.

Prowadzone były między innymi badania,

na podstawie których uznano, że wykazana

metodami immunohistochemicznymi

nadekspresja białka p-53 w ogniskach

dysplazji, w materiale pobranym z

nabłonka oskrzela w trakcie bronchoskopii,

może być wykorzystywanym klinicznie

markerem wczesnego raka

Badania laboratoryjne

• Znaczenie tych badań w diagnostyce raka

płuca jest niewielkie. Wykonuje się:

• podstawowe badania laboratoryjne takie jak:

morfologia krwi z rozmazem, badanie

aktywności transaminaz, badanie wydolności

nerek, parametry stanu zapalnego np. CRP

• markery nowotworowe

(korzyści z tego

badania są ograniczone)

– CEA

– NSE (w raku drobnokomórkowym)

– SCC (w raku płaskonabłonkowym)

– CYFRA21.1 (w raku płaskonabłonkowym)

Leczenie

Leczenie

niedrobnokomórkowego raka

płuca

• Metoda leczenia zależy od:

• stopnia zaawansowania

– stopień I i II – leczenie operacyjne i chemioterapia

po operacji

– stopień IIIA – leczenie operacyjne oraz ewentualnie

chemioterapia lub radioterapia przed operacją

– stopień IIIB – radioterapia ewentualnie połączona z

chemioterapią

– stopień IV – chemioterapia paliatywna lub leczenie

objawowe

• wydolności narządów organizmu człowieka

• ogólnego stanu pacjenta

Leczenie operacyjne

• Jest to podstawowa metoda terapii w stopniu I i II

zaawansowania oraz w niektórych przypadkach stopnia

IIIA (stopień ten stanowi tzw. granicę operacyjności,

uważa się, że bardziej zaawansowane stadia choroby w

zdecydowanej większości przypadków nie kwalifikują

się już do leczenia chirurgicznego). Zabieg operacyjny

polega na doszczętnej resekcji guza wraz z otaczającym

miąższem płucnym. Wyróżnia się zabiegi operacyjne o

różnym zakresie:

• lobektomia – usunięcie płata płuca (najczęstszy zabieg),

•

pneumonektomia

– usunięcie całego płuca,

•

segmentektomia

– usunięcie segmentu płuca

(wykonywana najrzadziej, głównie u chorych z guzem

w stopniu T1 lub T2 i jednocześnie N0).

Radioterapia

• Metoda leczenia u chorych

niezakwalifikowanych z różnych względów
do operacji. Stosuje się radioterapię
radykalną, której celem jest całkowite
zniszczenie komórek nowotworowych oraz
radioterapię paliatywną służącą
zmniejszeniu wymiarów guza, a przez to
poprawie komfortu życia pacjenta przez
zmniejszenie nasilenia dolegliwości.

Chemioterapia

• Starsze leki stosowane w monoterapii lub leczeniu

skojarzonym raka płuca to między innymi:

cisplatyna

,

karboplatyna

, mitomycyna,

ifosfamid

,

winblastyna

,

erlotynib

.

• Chemioterapeutyki nowej generacji stosowane w leczeniu

niedrobnokomórkowego raka płuca to

taksany

(

paklitaksel

oraz

docetaksel

),

winorelbina

i

gemcytabina

. Stosowane

nawet w monoterapii wykazują większą siłę działania niż

leki starsze podawane w skojarzonych schematach

leczenia. Winorelbina oraz gemcytabina są ponadto lepiej

tolerowane przez pacjentów. Uważa się, że wzrost

skuteczności nowoczesnych leków może wiązać się nie

tylko z ich właściwościami, ale również z możliwością

indywidualnego doboru programu leczenia w zależności od

oceny czynników molekularnych, lepszą niż w przeszłości

diagnostyką, dobrym leczeniem wspomagającym.

Leczenie skojarzone

• Łączy się chemioterapię z

radioterapią co wydłuża przeżycie,
ale zwiększa toksyczność leczenia.
Chemioterapię lub radioterapię
można również łączyć z leczeniem
operacyjnym (systemowe leczenie
nowotworów).

Inne metody terapii

• laseroterapia
• krioterapia
• fototerapia

Leczenie przerzutów

• przerzuty do kości – napromienianie okolicy

guza przerzutowego

• przerzuty do mózgu – naświetlanie lub

leczenie neurochirurgiczne

• zespół żyły głównej górnej – radioterapia

• rozsiew nowotworu do wielu narządów

drogą krwi – chemioterapia

• W każdym przypadku należy pamiętać o

stosowaniu leków przeciwbólowych zgodnie

z zasadami leczenia bólu nowotworowego.

Leczenie drobnokomórkowego

raka płuc

• Podstawą leczenia tej najbardziej agresywnej postaci

raka płuca jest chemioterapia. Najczęściej stosuje się

następujące, silnie działające cytostatyki: cisplatyna,

etopozyd

,

cyklofosfamid

,

doksorubicyna

,

winkrystyna

.

Ważną rolę odgrywa lek pomocniczy –

ondansetron

który hamując odruchy wymiotne poprawia komfort

chorego. W wielu przypadkach konieczne jest podanie

czynnika wzrostu granulocytów, celem zwalczenia

neutropenii

. Chemioterapeutyki zwykle podaje się w

skojarzeniu przez kilka miesięcy. Pomimo dobrej

odpowiedzi na leczenie rokowanie jest poważne.

Wiąże się to ze znacznym stopniem złośliwości

nowotworu i działaniem ubocznym cytostatyków,

szczególnie ich

mielotoksyczności

.

• Istnieją hipotezy o możliwym,

korzystnym wpływie heparyny
drobnocząsteczkowej u chorych na
drobnokomórkowego raka płuca,
przyjmujące taką biologiczną przesłankę,
że te leki mogą mieć większą
skuteczność przeciwnowotworową w
zakresie hamowania angiogenezy i
szerzenia się nowotworu na
wcześniejszych etapach choroby.

Leczenie postaci

ograniczonej

• chemioterapia
• napromienianie ogniska pierwotnego

nowotworu wraz z regionalnymi

węzłami chłonnymi

• leczenie skojarzone: chemioterapia i

radioterapia

• profilaktyczne napromienianie mózgu

w przypadku remisji całkowitej

Leczenie postaci rozsianej

• Stosuje się chemioterapię

paliatywną, o ile nie ma
przeciwwskazań.

Rokowanie

• Rak płuca jest nowotworem rokującym źle. Wynika

to głównie z powodu wykrycia choroby w

zaawansowanym stadium i dużej złośliwości

samego nowotworu. Odsetek przeżyć 5-letnich jest

niższy niż 10%. W przypadku raka

niedrobnokomórkowego za jedyną, dającą szansę

na całkowite wyleczenie metodę terapii, uznaje się

prawidłowo przeprowadzony zabieg operacyjny. W

stopniu I odsetek 5-letnich przeżyć wśród

pacjentów operowanych sięga 70%, ale chorzy z

tak niskim stopniem zaawansowania choroby

stanowią mniejszość. W stopniu IIIA (granica

operacyjności) wspomniany odsetek wynosi

maksymalnie 30%. W stopniu IV przeżycia 5-letnie

się nie zdarzają. Rak drobnokomórkowy od samego

początku rokuje bardzo źle, 5 lat przeżywa około

2% chorych. Nawet w przypadku pomyślnego

rokowania skutkiem agresywnego leczenia jest

poważne upośledzenie wydolności organizmu, co

rodzi niepełnosprawność i niezdolność do pracy.

Profilaktyka

Profilaktyka pierwotna

• Profilaktyka pierwotna polega na wszelkich działaniach, które zapobiegają rozwojowi

raka płuca. Zwalczanie raka płuca na szeroką skalę przez politykę zdrowotną
państw i organizacji o zasięgu ponadnarodowym polega przede wszystkim na
zwalczaniu palenia tytoniu i narażania na działanie dymu tytoniowego (palenie
bierne) w środowisku pracy i w miejscach publicznych. Jedną z metod walki z
nikotynizmem jest ograniczenie, bądź też zakaz reklamy wyrobów tytoniowych
obowiązujący między innymi w Unii Europejskiej. Zakaz reklamy oraz obowiązek
umieszczania napisów ostrzegawczych na opakowaniach wyrobów tytoniowych
reguluje również obowiązująca od 27 lutego 2005 roku Ramowa Konwencja o
Ograniczaniu Zdrowotnych Następstw Palenia Tytoniu przygotowana przez
Światową Organizację Zdrowia. Niektóre kraje, w tym i kraje UE wprowadzają coraz
bardziej ostre restrykcje związane z paleniem w miejscach publicznych (np. puby i
restauracje)

• Do działań mających na celu ograniczenie liczby zachorowań na nowotwory płuc

należy również zakaz produkcji wyrobów z azbestu oraz usuwanie ze środowiska
wytworzonych w przeszłości. W Polsce działania takie prowadzone są na podstawie
ustawy z dnia 19 czerwca 1997 roku o zakazie stosowania wyrobów zawierających
azbest oraz uchwały Rady Ministrów RP z dnia 14 lipca 2009 w sprawie sposobów
bezpiecznego użytkowania oraz warunków usuwania wyrobów zawierających azbest

Profilaktyka wtórna, screening

• Są to wszelkie działania polegające na wykrywaniu

wczesnych stadiów nowotworu u osób zdrowych, bez

objawów:

• okresowe badania RTG klatki piersiowej,

• okresowe badania TK klatki piersiowej,

• cytologiczne badanie plwociny.

• W badaniu naukowym z 2006 r. przeprowadzonym przez

Presbyterian Hospital i Weill Medical College z Cornell

University w Nowym Jorku wykazano przydatność

wykonywania przesiewowych badań profilaktycznych za

pomocą spiralnej tomografii komputerowej o niskiej

dawce promieniowania. Badanie to wykazało, że

wykonywanie tego typu badań screeningowych jest tak

samo lub bardziej uzasadnione jak wykonywanie

mammografii piersi w celu wykrywania raka sutka.

Rak żołądka

• pierwotny nowotwór złośliwy

żołądka wywodzący się z nabłonka
błony śluzowej żołądka.

Epidemiologia

• Dla populacji polskiej współczynnik

zachorowalności, według Krajowego

Rejestru Nowotworów w 2006 roku wyniósł

dla mężczyzn 18,7, a dla kobiet 9,5 co

stawia ten nowotwór odpowiednio na 6. i 9.

miejscu pod względem zapadalności. Do

krajów o wysokim współczynniku

zapadalności na raka żołądka należą

Węgry, Chiny, Kolumbia, Kostaryka, Chile,

Japonia, Białoruś. Spadek częstości

zachorowań notowany jest w Japonii, USA i

większości krajów Europy Zachodniej.

• Ryzyko wystąpienia raka żołądka wzrasta

wraz z wiekiem jednak zdarzają się

przypadki zachorowania w każdej grupie

wiekowej.

Czynniki ryzyka

Czynniki genetyczne

• To, że w ok. 20% przypadkach raka żołądka stwierdza się zwiększoną

częstość rodzinnego występowania tego nowotworu, może wskazywać na
obecność genetycznej predyspozycji.

• Rak żołądka rozwija się także niekiedy w przebiegu niektórych zespołów

dziedzicznej predyspozycji do nowotworów. Do tego typu zespołów
należą:

• dziedziczny niezwiązany z polipowatością raka jelita grubego; zespół

Lyncha (mutacje genów MSH2, MLH1, MSH6, a także MLH3, PMS1,
PMS2 i TGFBR2)

• dziedziczny rak piersi lub/i jajnika (mutacje genów BRCA1 i BRCA2)
• rodzinna polipowatość gruczolakowata jelita grubego (mutacje genu
• APC)
• zespół Cowden (mutacje genu PTEN)
• zespół Peutz-Jeghersa (mutacje genu STK11)
• zespół Li-Fraumeni (mutacje genu TP53)
• zespół Blooma (mutacje genu BLM)

Czynniki żywieniowe i

związane ze stylem życia

• nawyki żywieniowe związane z przynależnością

etniczną: Japończycy, Chilijczycy, Kostarykanie,

Chińczycy, Islandczycy, mieszkańcy Europy

Wschodniej (w przypadku emigracji do krajów

o niskim ryzyku zachorowania, ryzyko rozwoju

choroby zmniejsza się dopiero u dzieci)

• dieta obfitująca w pokarmy wędzone,

marynowane, solone (bogata w azotany i

azotyny)

• niskie spożycie warzyw i owoców

(niedostateczna podaż witaminy C)

• palenie tytoniu (1,5-2-krotny wzrost ryzyka

zachorowania)

Objawy

• Objawy dyspeptyczne:

– przewlekłe bóle brzucha, zwłaszcza o

stałym charakterze, zlokalizowane w
nadbrzuszu, nasilające się po posiłku, a
zmniejszające się na czczo, nieustępujące
po lekach zobojętniających sok
żołądkowy

– nudności i wymioty
– brak apetytu (szczególnie niechęć do

jedzenia mięsa) i utrata masy ciała

– pojawienie się uczucia sytości wkrótce po

rozpoczęciu jedzenia

• objawy związane z niedokrwistością
• dysfagia
• smolisty stolec
• stan podgorączkowy
• zespoły paraneoplastyczne, np. acanthosis

nigricans

• ewentualnie wyczuwalny guz w

nadbrzuszu (późny objaw)

• powiększona wątroba, puchlina brzuszna
• objaw Troisiera (powiększony węzeł

Virchowa)

Obraz histologiczny

• Obraz histologiczny raka żołądka

jest różnorodny i zależy od typu
morfologicznego. Istnieją liczne
klasyfikacje raków żołądka, z
których najprostszy jest podział
Laurena na raki typu jelitowego,
rozlanego i mieszanego

• Podział według WHO wyróżnia szereg typów

nowotworów:

• gruczolakorak cewkowaty (adenocarcinoma

tubulare)

• gruczolakorak brodawkowaty (adenocarcinoma

papillare)

• gruczolakorak śluzowy (carcinoma mucinosum)

• gruczolakorak sygnetowaty (carcinoma

mucocellulare)

• rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale)

• rak gruczolakołuskowaty (carcinoma

adenoplanoepitheliale)

• rak niskozróżnicowany (carcinoma male

diffeerentiatum)

• rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare)

• rak niezróżnicowany (carcinoma non-differentiatum).

Rozpoznanie

• Rozpoznanie może być postawione jedynie

przez lekarza patomorfologa, po obejrzeniu

wycinków tkanki nowotworowej. Wycinek

nowotworu może być pobrany w trakcie

gastroskopii lub laparotomii.

• Badania mogące sugerować proces

nowotworowy są mało specyficzne. Należą

do nich:

• morfologia krwi – objawy anemii
• poziom białka i proteinogram, zwłaszcza

spadek poziomu albumin poniżej 30 g/l

• badanie kału na obecność krwi utajonej
• TK jamy brzusznej

Leczenie

• Szansą na wyleczenie jest radykalne wycięcie

żołądka wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi.

• leczenie chirurgiczne

– gastrektomia subtotalna czyli prawie całkowite wycięcie

żołądka z następowym zespoleniem żołądkowo-

dwunastniczym lub żołądkowo-jelitowym oraz wycięciem

sieci większej i sieci mniejszej. W niektórych przypadkach

konieczne jest też usunięcie śledziony i ogona trzustki.

– gastrektomia totalna czyli całkowite wycięcie żołądka

– W przypadku choroby zaawansowanej podstawą leczenia

jest chirurgiczne zapewnienie drożności przewodu

pokarmowego. Umożliwia ono dalsze leczenie systemowe

cytostatykami.

• Leczenie systemowe jest stosowane zarówno jako

leczenie uzupełniające (adjuwantowe), po

gastrektomii mające na celu zmniejszenie ryzyka

nawrotu choroby, oraz jako leczenie wydłużające czas

przeżycia u osób z nowotworem w stadium

uogólnienia.

• Stosuje się wiele schematów leczenia,

zwykle opartych na cytostatykach:

fluorouracyl

,

cisplatyna

,

doksorubicyna

,

metotreksat

,

mitomycyna,

etopozyd

,

epirubicyna

• radioterapia jest stosowna łącznie z

chemioterapią jako leczenie
neoadiuwantowe, uzupełniające
(adjuwantowe) po gastrektomii oraz
jako metoda paliatywna, zmniejszająca
niektóre objawy choroby.

Rokowanie

• W Polsce 18% chorych przeżywa 5 lat

(57% w przypadku miejscowego

zaawansowania nowotworu, 19%

zaawansowania regionalnego i 2% w

przypadku obecności przerzutów).

• Oprócz naciekania narządów sąsiednich

możliwe są krwiopochodne metastazy

odległe (drogą układu wrotnego),

najczęściej zlokalizowane w wątrobie,

płucach, kościach oraz skórze.

• Rak (histologicznie gruczolakorak)

stanowi 90% wszystkich nowotworów
żołądka. Pozostałe nowotwory:

•

chłoniak

żołądka – 6% przypadków

nowotworów złośliwych

• <4% mięsak żołądka
• 3% rakowiak żołądka
• <2%

mięśniakomięsak gładkokomórkowy

żołądka

Zapobieganie

• Uważa się, że spożywanie 5–20

posiłków tygodniowo zawierających
warzywa i owoce zmniejsza ryzyko
zachorowania o połowę

• wczesna gastroskopia w przypadku

niepokojących bólów brzucha.

Rak jelita

grubego

• nowotwór złośliwy rozwijający się w

okrężnicy, wyrostku robaczkowym
lub odbytnicy. Jest przyczyną 655
000 zgonów w ciągu roku na świecie

Epidemiologia

• Najwyższe wskaźniki zapadalności

notuje się w Europie Zachodniej i

Ameryce Północnej, a najniższe w

rozwijających się krajach Afryki i Azji.

W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn

zgonów na nowotwory złośliwe.

Zachorowalność: 15/100000/rok dla

kobiet; 25/100000/rok dla mężczyzn

(dane z 2002).

Rzadko występuje u osób poniżej 40.

roku życia. Najwięcej zachorowań

przypada na 8. dekadę życia.

Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak

odbytnicy.

Etiopatogeneza

Czynniki środowiskowe

• Sposób odżywiania – dieta bogata w krwiste

mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne

witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta

bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.

• Palenie papierosów. Kobiety, które paliły, mają o

40% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka

jelita grubego względem kobiet, które nigdy nie

paliły. Palący mężczyźni mają o 30% zwiększone

ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego

względem mężczyzn, którzy nigdy nie palili.

• Brak wysiłku fizycznego.

• Powtarzające się zaparcia.

• Wiek.

Stany przedrakowe

• Pojedyncze polipy gruczołowe jelita

grubego.

• Zespół Lyncha.
• Zespół gruczolakowatej polipowatości

rodzinnej.

• Inne zespoły polipowatości – zespół Peutza-

Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.

• Nieswoiste zapalenia jelit: wrzodziejące

zapalenie jelita grubego i choroba

Leśniowskiego-Crohna.

Objawy

• Krwawienie utajone

• Bóle brzucha

• Zmiana rytmu wypróżnień

• Krwawienie jawne

• Chudnięcie

• Niedokrwistość

• Wyczuwalny guz

• Wzdęcie brzucha

• Brak łaknienia

• Gorączka

• Niedrożność

Rozpoznanie

• Podstawą rozpoznania jest badanie

histologiczne wycinka pobranego
podczas

kolonoskopii

.

•

Kolonoskopia

– umożliwia wykrycie

guza, pobranie wycinków i
obejrzenie całego jelita w
poszukiwaniu zmian
synchronicznych.

Badania laboratoryjne

• Niedokrwistość niedobarwliwa –

zwłaszcza w raku kątnicy i wstępnicy.

• Zwiększone stężenie antygenu

rakowo-płodowego (CEA) w surowicy.

• Dodatni wynik testu na obecność krwi

utajonej w kale.

Badania obrazowe

1. USG jamy brzusznej

2. Tomografia komputerowa

Przydatna do wykrywania przerzutów do

wątroby i węzłów chłonnych.

3.

Endosonografia

4. Rezonans magnetyczny

Służą do oceny stopnia rozprzestrzeniania

raka odbytnicy.

5. Pozytronowa tomografia emisyjna – dobra

metoda wykrywania wznowy raka odbytnicy

lub okrężnicy.

Rozpoznanie różnicowe

• Choroba uchyłkowa okrężnicy.
• Guzki krwawnicze.
• Infekcyjne i nieswoiste zapalenia

jelita grubego.

• Inne nowotwory jelita –

chłoniak

,

rakowiak

Podziały

Klasyfikacja histologiczna raka

jelita grubego wg WHO

• Rak gruczołowy (adenocarcinoma).
• Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma

mucinosum).

• Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).
• Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).
• Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).
• Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous

carcinoma).

• Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).
• Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

Klasyfikacja makroskopowa

zaawansowanego raka jelita

grubego

• Polipowaty.
• Owrzodziały i grzybiasty.
• Owrzodziały i zwężający.
• Rozlegle naciekający.

Klasyfikacja Dukensa

• Klasa Opis

• A nowotwór nie przekracza ściany

jelita

• B nowotwór przekracza ścianę

jelita

do
surowicówki lub tkanki

tłuszczowej

okołoodbytniczej

• C przerzuty w węzłach chłonnych

• D przerzuty odległe

Klasyfikacja Astlera-Collera

• Klasa Opis

• A rak ograniczony do błony śluzowej

• B1 rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej

nie przekracza

• B2 rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia

węzłów chłonnych

• C1 jak w B1, ale z zajęciem węzłów
chłonnych

• C2 jak w B2, ale z zajęciem węzłów

chłonnych

• D przerzuty odległe

Leczenie

• Rak odbytnicy poniżej załamka otrzewnej

(<8 cm od brzegu odbytu):

• Stopień 0 – chirurgia

• Stopień 1 – chirurgia

• Stopień 2 – radioterapia potem ewentualnie

chemioterapia

• Stopień 3 – radioterapia/radiochemioterapia potem

chemioterapia

• Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

• Rak okrężnicy i odbytnicy powyżej załamka

otrzewnej:

• Stopień 0 – chirurgia

• Stopień 1 – chirurgia

• Stopień 2 – chirurgia potem ewentualnie

chemioterapia

• Stopień 3 – chirurgia potem chemioterapia

• Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

Leczenie chirurgiczne

• Rak odbytnicy położony na wysokości lub

poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od odbytu):

• Stopień 0 – wycięcie miejscowe (dostęp przez odbyt)

• Stopień 1 – resekcja tylna m. Kraske; resekcja

przednia; amputacja brzuszna-kroczowa

• Stopień 2 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-

kroczowa

• Stopień 3 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-

kroczowa

• Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia;

amputacja brzuszna-kroczowa);

kolostomia

, operacje

radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

• Rak odbytnicy położony powyżej załamka otrzewnej (>8 cm

od odbytu):

• Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową

• Stopień 1 – resekcja przednia

• Stopień 2 – resekcja przednia

• Stopień 3 – resekcja przednia

• Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; kolostomia),

operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

• Rak okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego i rak okrężnicy:

• Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową

• Stopień 1 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia

lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna

• Stopień 2 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia

lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna

• Stopień 3 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia

lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna

• Stopień 4 – zespolenie omijające;

kolostomia

lub ileostomia;

paliatywna resekcja; operacje radykalne (radykalne leczenie zmian

przerzutowych)

Radioterapia

W raku jelita grubego stosowana jest

jako składowa leczenia radykalnego
(leczenie uzupełniające) albo jako
metoda leczenia paliatywnego
(głównie w przypadku raka
odbytnicy).

Leczenie systemowe

• Jako leczenie uzupełniające (adjuwantowe)

wobec chirurgicznej resekcji guza ma na celu

zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. W

przypadku choroby uogólnionej intencją jest

przedłużenie życia i zmniejszenie dolegliwości.

• W leczeniu uzupełniającym stosowane

cytostatyki to:

fluorouracyl

i oksaliplatyna

• Cytostatyki używane w leczeniu paliatywnym

to: fluorouracyl, irynotekan, oksaliplatyna,

kapecytabina, UFT. Ponadto zarejestrowane są

nowe leki będące monoklonalnymi

przeciwciałami: bewacyzumab, cetuksymab,

panitumumab.

Rokowanie

• Przeciętny odsetek 5-letnich przeżyć

wynosi ~45% (w Polsce tylko 25%).
Rokowanie w raku jelita grubego
można poprawić dzięki badaniom
przesiewowym w populacji
bezobjawowej.

Profilaktyka

• Regularne zażywanie niesteroidowych leków

przeciwzapalnych zmniejsza o 40-50% zapadalność i

umieralność na raka jelita grubego. Szczególnie korzystne

działanie wydaje się posiadać celekoksyb

[6]

. Podobne

działanie wykazuje też rofekoksyb. Sulindak ogranicza

liczbę i rozmiary gruczolaków u chorych na rodzinną

polipowatość jelita grubego.

• Badania przesiewowe

• Metody:

• test na obecność krwi utajonej w kale

• test kałowy Tumor M2-PK

• sigmoidoskopia wykonywana za pomocą giętkiego aparatu

• pełna kolonoskopia.

• W profilaktyce wtórnej raka jelita grubego szczególnie

użyteczne są testy na obecność w kale krwi utajonej. W

ostatnich latach znacznie poprawiła się ich czułość i

swoistość. Są także łatwiejsze do wykonania, dzięki czemu

pacjent może je przeprowadzić w warunkach domowych.

Dlatego w wielu krajach są one zalecane jako badania

przesiewowe w kierunku raka jelita grubego

Dziękujemy za uwagę ;)