Iwona Grzelewska-Rzymowska

Klinika Gruźlicy, Chorób i Nowotworów Płuc

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Rak płuca

Epidemiologia

Wpływ palenia tytoniu

na rozwój raka

Choroby układu oddechowego

wynikające z narażenia na dym

tytoniowy

i inne czynniki środowiskowe

rak płuca

astma

oskrzelowa

przewlekła

obturacyjna

choroba płuc –

POChP

gruźlica

zakażenia

układu

oddechowego

RAK PŁUCA

RAK PŁUCA – EPIDEMIOLOGIA

•

Najczęstszy nowotwór złośliwy

(12% wszystkich nowotworów)

•

Najczęstszy nowotwór złośliwy u mężczyzn

(20% wszystkich nowotworów)

•

Jeden z najczęstszych u kobiet (po raku piersi)

•

Przyczyna 20% zgonów z powodu nowotworów

RAK PŁUCA – EPIDEMIOLOGIA

•

liczba zachorowań zwiększa się o 3% rocznie

•

ponad 1 mln nowych zachorowań rocznie

•

60% zachorowań dotyczy krajów rozwiniętych

•

wzrost zapadalności u mężczyzn między 30 a

65r.ż. – 300x

•

wzrost zapadalności u kobiet między 30 a 65r.ż.

– 80x

Odsetek zachorowań na najczęstsze

nowotwory

w Polsce w 1999 roku

%

Płuco

27,6

Gruczoł krokowy 7,1
Żołądek

6,5

Pęcherz moczowy

6,1

Jelito grube

5,5

Krtań

4,0

Nerka

3,7

Odbytnica

3,4

Trzustka

2,8

Mózg

2,4

%

Sutek

19,7

Płuco

7,6

Szyjka macicy

6,9

Trzon macicy

6,1

Jelito grube

6,0

Jajnik

5,9

Żołądek

4,0

Odbytnica

3,0

Nerka

2,6

Mózg

2,4

Mężczyźni

Kobiety

Odsetek zgonów na najczęstsze

nowotwory złośliwe w Polsce w 1999 roku

%

Płuco

33,1

Żołądek

8,3

Gruczoł krokowy 6,2
Jelito grube

5,5

Pęcherz moczowy

4,3

Trzustka

3,8

Krtań

3,2

Nerka

2,8

Mózg

2,4

Przełyk

2,2

%

Sutek

13,1

Płuco

10,7

Jelito grube

7,1

Żołądek

6,0

Jajnik

5,7

Szyjka macicy

5,4

Trzustka

5,0

Pęcherzyk żółciowy

3,4

Wątroba

3,3

Mózg

2,8

Mężczyźni

Kobiety

Polska – zapadalność na raka

płuca

Polska należy do krajów o wysokiej
zapadalności na nowotwory złośliwe płuc

Zapadalność w 2000 roku

mężczyźni

–

78 / 100 000

kobiety

–

12,8 / 100 000

Zatoński W, Tyczyński JE i wsp. ENCR 2002;1:1-4

1960 r. – 7,0
1969 r. – 18,4
1981 r. – 52,1
1990 r. – 71,1
1996 r. – 76,4

Wskaźnik zapadalności

Rak płuca – współczynniki zapadalności

i umieralności u mężczyzn i kobiet w Polsce

Rok

Zapadalność Umieralność

Zapadalność

Umieralność

1965

25,3 19,9

5,0

3,9

1970

35,6 36,8

6,1

6,0

1975

47,2 43,7

7,8

7,0

1980

58,5 52,3

9,9

8,2

1985

69,5 64,9

11,6

10,7

1990

78,3 74,5

14,4

13,7

1995

86,3 83,5

18,9

16,9

1999

83,0 81,9

19,6

18,4

Mężczyźni

Kobiety

RAK PŁUCA

EPIDEMIOLOGIA

Stany Zjednoczone
kraje Unii Europejskiej

kraje
Europy Centralnej
Europy Wschodniej

spadek

zapadalności

wzrost

zapadalności

lata 90.

poniżej 70 / 100 000

powyżej 70 / 100 000

Mężczyźn

i

Kobiety

74,3

68,3

14,3

7,7

1980 – 1984
1990 – 1994

1955 – 1959

1990 –

1994

lata

lata

Współczynniki zapadalności na raka płuca

w 15 krajach Unii Europejskiej

u mężczyzn i kobiet w wieku 35-64 lata

Murray CJL, Lopez AD. Lancet 1997;349:1498-1504

Zgony z powodu raka płuc

•

Rak płuca należy do 10 najważniejszych

przyczyn
zgonów – 1mln zgonów/rocznie

•

Palacze żyją średnio 7,5 roku krócej niż

osoby,

które nigdy nie paliły

•

Z powodu chorób związanych z paleniem

umiera

każdego roku

–

400 000 osób w Stanach

Zjednoczonych

–

500 000 osób w krajach Unii

Europejskiej

Levi F, et al. Lancet 1997;349:508-509.

Mężczyźn

i

Kobiety

52,4

49,8

9,6

8,9

1985 – 1989
1990 – 1994

1985 – 1989

1990 –

1994

lata

lata

Współczynniki umieralności na 100 000

na raka płuca

w 15 krajach Unii Europejskiej

u mężczyzn i kobiet w wieku 35-64 lata

0

10

20

30

40

50

60

1955

1965

1975

1985

1994

1995

mężczyźni

kobiety

zg

o

n

y

n

a

1

0

0

0

0

0

Współczynniki umieralności z powodu raka

płuca

w 15 krajach Unii Europejskiej w latach

1955-1994

Levi F, et al. Lancet 1997;349:508-509.

Zachorowania na raka płuca

u kobiet i mężczyzn  45r.ż.

0

1

2

3

4

5

6

1986

1995

n

o

w

e

p

rz

y

p

a

d

k

i

%

mężczyźni

kobiety

p=0,084

p=0,014

Lienert T. ERJ 2000;16:985-990

RAK PŁUCA

Obecna wiedza na temat karcynogenów

układu oddechowego pochodzi z badań

epidemiologicznych wykazujących, że w

grupach ludzi narażonych na substancje

potencjalnie rakotwórcze, zapadalność

na raka płuca jest większa niż w populacji

ogólnej

Brian M i wsp. Curr Opinion in Pulmonary Medicine 2001;7:220-225

RAK PŁUCA

ETIOPATOGENEZA

Czynniki etiologiczne

•

palenie papierosów (85-90%)

•

zawodowa ekspozycja na azbest i radon

•

ekspozycja na promieniowanie

jonizujące

•

zanieczyszczenia atmosferyczne

(spaliny z silników Diesla)

•

predyspozycja genetyczna

•

czynniki hormonalne

Papliński Z, Jassem J Rak Płuca 1994

RAK PŁUCA A PALENIE TYTONIU

Palenie tytoniu

to główna przyczyna raka płuca

Raport Naczelnego Chirurga Stanów Zjednoczonych
w 1964 roku

RAK PŁUCA a PALENIE TYTONIU

Palenie papierosów jest najważniejszym

czynnikiem rozwoju raka płuca

Ryzyko zachorowania zależy od :

•

liczby wypalanych papierosów

palący < 20 pap./dz – ryzyko 19x

większe

palący > 20 pap./dz – ryzyko 27x

większe

•

głębokości zaciągania się

•

wieku, w którym rozpoczęło się palenie

Davila DG et al. Mayo Clin Proc 1993;68:170-182
Tyczyński JE. ENCR 2002;1:1-4
Wramner B et al. Centr Eur J Pub Health 2001;9:69-73

RAK PŁUCA a PALENIE TYTONIU

Chorzy na raka płuca są palaczami tytoniu
mężczyźni

83-92 %

kobiety

57-80 %

Boyle B, Maisonneuve P. Lung Cancer 1995;12:167-81

kobiety  45 r.ż.

88%

80% > 20 paczkolat
23% > 40 paczkolat

Lienert T i wsp. ERJ 2000;16:986-90

Rak płuca a palenie tytoniu

Długość palenia w większym stopniu

wpływa na rozwój raka niż ilość

wypalanych papierosów

2-krotne

zwiększenie
liczby
wypalanych
papierosów

2-krotne

wydłużenie

czasu palenia

2-krotne

zwiększenie
ryzyka wystąpienia
raka

5-6-krotne

zwiększenie

ryzyka wystąpienia raka

Rak płuca a palenie tytoniu

Każde zwiększenie ilości wypalanych

papierosów o 10 szt/dz

daje 23-krotny wzrost ryzyka rozwoju

raka

Rak płuca a palenie tytoniu

Palenie papierosów z filtrem tylko w niewielkim

stopniu zmniejsza ryzyko zachorowania na raka

płuca.

Wynika to z faktu , że osoby te głębiej inhalują

dym

i zwiększają liczbę wziewów

Rak płuca a palenie tytoniu

W papierosach z filtrem zmniejszono dawkę

substancji smołowych, w których głównie

znajdują się substancje kancerogenne.

Nie zmniejszyło to jednak zapadalności na raka,

ale prawdopodobnie spowodowało zmianę

postaci hist–pat

z raka płaskonabłonkowego na gruczołowy.

Rozpowszechnienie palenia

tytoniu

Kraje rozwinięte

mężczyźni -

42%

kobiety

-

24%

Kraje rozwijające się

mężczyźni -

48%

kobiety

-

7%

Polska

mężczyźni -

45%

kobiety

-

25%

pracownicy służby zdrowia > 20%

Rak płuca a palenie tytoniu

Podsumowanie

•

palenie tytoniu wiąże się z wybitnym

wzrostem ryzyka

wystąpienia raka płuca

•

nie ma „bezpiecznych” papierosów

•

palenie fajki i cygar również wiąże się z

większym

ryzykiem wystąpienia raka płuca

Badania wśród lekarzy brytyjskich wykazały

znacznie większą śmiertelność z powodu raka

płuc wśród lekarzy palących papierosy w

porównaniu z lekarzami niepalącymi

Doll R, Peto R. Br Med. J 1976;4:1525

RAK PŁUCA u kobiet

a obciążenie rodzinne

Względne ryzyko rozwoju raka płuca u kobiet

•

niepalące kobiety

wywiad rodzinny

dodatni

•

palące kobiety

wywiad rodzinny

ujemny

•

palące kobiety

wywiad rodzinny

dodatni

6-krotny

15-krotny

30-krotny

wzrost ryzyka

Horwitz R et al. Arch Intern Med. 1988;148:2609-12

RAK PŁUCA

a BIERNE PALENIE TYTONIU

Badania epidemiologiczne (15 krajów)
ujawniły, że ryzyko występowania raka płuca u
niepalących kobiet narażonych na bierną
ekspozycję jest 30% większe niż
u kobiet bez tego narażenia

Schottenfield D.Lung Cancer 1996

W Niemczech 24% wszystkich niepalących
kobiet podlega biernej ekspozycji na dym
tytoniowy
(palący mężowie)

Lienert T et al. ERJ 2000;16:986-990

RAK PŁUCA a POChP

Program

SPORE

(

S

pecialized

P

rograms

o

f

R

esearch

E

xcellence

trial)

wykonany u chorych na POChP (ex-palaczy)

wykazał obecność raka płuca u

103 / 2441

4,2%

Jest to 7-krotnie więcej niż w normalnej

populacji

Hirsch Fr et al. University of Colorado High risk cohort study
http://www.asco.org

Toksykologia dymu

tytoniowego

WHO w 1975r. uznała, że tytoń jest

substancją doprowadzającą do

uzależnienia, które jest tak duże jak

uzależnienie od heroiny lub kokainy

Toksykologia dymu

tytoniowego

Skład dymu

frakcja gazowa (90%)

(azot, CO2, CO, NO, amoniak,

nitrozaminy, cyjanowodór,

acetyl,

aldehydy, formaldehyd,

akroleina)

frakcja cząsteczkowa

(ciała smoliste i nikotyna)

Raport Naczelnego Chirurga

Stanów Zjednoczonych na temat

tytoniu

W 1997r. paliło

24,7 %

dorosłych Amerykanów

(w roku 1965 –

42 %

)

Program „Healthy People 2010”

Amerykańskiego Departamentu Zdrowia i Opieki

Zdrowotnej zakłada, że do 2010r. odsetek

palących będzie wynosił

12%

JAMA 2000;248:1366-1369

Raport Naczelnego Chirurga

Stanów Zjednoczonych na temat

tytoniu

Jest to 28 Raport Naczelnego Chirurga Stanów

Zjednoczonych dotyczący tytoniu,

ale pierwszy, w którym szuka się rozwiązań

Raport przedstawia 6 rodzajów działań o

empirycznej sprawdzonej skuteczności, które

mogłyby zmniejszyć odsetek osób palących

Raport Naczelnego Chirurga

Stanów Zjednoczonych na temat

tytoniu

W Stanach Zjednoczonych

chęć porzucenia nałogu deklaruje 70%
palących

palenie w ciągu roku porzuca tylko 2,5%

pomoc w rzuceniu palenia zaoferowano
tylko 15% palącym, którzy konsultowali
się z lekarzem
tylko z 3% umówiono się na następną
wizytę w celu zajęcia się tym problemem

Działania ograniczające palenie

tytoniu

Skuteczne wykorzystanie programów
szkolnych połączonych z działaniami w
społecznościach oraz kampaniami
medialnymi w celu powstrzymania lub
odsunięcia w czasie sięgnięcia po pierwszy
papieros u 20 - 40% młodocianych
Amerykanów

(każdego roku ponad 1 mln młodych ludzi
staje się nałogowymi palaczami)

W 1999r. – 34,8% uczniów klas 9-12 przyznało się do palenia
Program zakłada, że będzie to 16%

Raport...

1.

Działania ograniczające palenie

tytoniu cd.

Udzielanie przez lekarzy porad w zakresie
rzucenia palenia
Może to spowodować 2-4x zwiększenie
odsetka osób rzucających palenie

Raport...

2.

Wprowadzenie i egzekwowanie ostrych

przepisów regulujących kwestię czystości

powietrza

w pomieszczeniach zamkniętych

3.

4.

Wzmocnienie napisów ostrzegawczych

Działania ograniczające palenie

tytoniu cd.

Podniesienie ceny wyrobów tytoniowych
(wzrost cen o 10% zmniejsza ogólną ilość
wypalonych papierosów o 3-5%)

Raport...

5.

Zmiany w wielu aspektach współżycia

społecznego prowadzące do zmniejszenia

kulturowej akceptacji palenia

6.

RAK PŁUCA

OBJAWY KLINICZNE

Wywiad

Objawy zależne od guza

•

palenie tytoniu

•

wywiad rodzinny

•

narażenia zawodowe

•

kaszel >90% chorych

•

duszność

•

krwioplucie

•

ból w klatce

piersiowej

•

nawrotowe i

przedłużające
się zapalenie płuc

•

chrypka

•

zaburzenia połykania

•

ból gardła

RAK PŁUCA - LECZENIE

RAK

Drobnokomórko

wy

SCLC

Niedrobnokomórkowy

NSCLC

•

chemioterapia

•

radioterapia

•

operacyjne

•

chemioterapia

•

radioterapia

RAK PŁUCA

Leczenie chirurgiczne

Największą szansą w rokowaniu daje

całkowite usunięcie guza wraz z

węzłami,

które nie wykazują obecności

przerzutów

RAK PŁUCA

Skumulowane 5-letnie przeżycie (%)

po leczeniu operacyjnym

Stopień

Populacja

Rok po leczeniu

zaawansowania

1

3

5

I A

511

91

71

67

I B

549

94

67

57

II A

76

88

67

55

II B

375

77

47

39

III A

399

64

32

23

RAK PŁUCA

5-letnie przeżycie

W ciągu ostatnich 25 lat nie
uzyskano
wzrostu 5-letniego przeżycia w
NSCLC

Doszliśmy do granicy wczesnego
wykrywania raka i dlatego nie wzrastają
5-letnie przeżycia

Pomimo wysiłków diagnostycznych i
leczniczych
zaledwie 15% chorych z NSCLC ma 5-letnie
przeżycie

Skala wzrokowa analogowa (VAS)

brak
bólu

najsilniejszy
możliwy do
wyobrażenia ból

Skala liczbowa

Skala słowna

brak bólu

łagodny

umiarkowany

silny

rozdzierający

brak
bólu

najsilniejszy
możliwy do
wyobrażenia ból

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Subiektywne metody oceny

bólu

Ryzyko zachorowania na raka zwiększa się

wprost proporcjonalnie:

•

do liczby wypalanych papierosów

•

wieku rozpoczęcia palenia

mężczyzna palący < 20 papierosów / dz – ryzyko 19x

> 20 papierosów / dz 27x

I stopień

ból
słaby

leki nieopioidowe
- paracetamol
- NLPZ
± leki

wspomagające

II stopień

ból
umiarkowan
y
silny

słabe leki
opioidowe
- tramadol
- kodeina
± leki
nieopioidowe
± leki
wspomagające

III stopień

ból silny
brak odpowiedzi
na leki II stopnia

silne leki opioidowe
- morfina
- fentanyl
± leki nieopioidowe
± leki wspomagające

Drabina analgetyczna wg WHO