Rak płuca

Rak płuca

•

PIERWOTNY RAK PŁUCA JEST

PIERWOTNY RAK PŁUCA JEST

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJACYM

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJACYM

NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM W

NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM W

POLSCE

POLSCE

•

U MĘŻCZYZN POWODUJE 27,6%

U MĘŻCZYZN POWODUJE 27,6%

NOWYCH ZACHOROWAŃ NA

NOWYCH ZACHOROWAŃ NA

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE I 33,2%

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE I 33,2%

ZGONÓW Z POWODU

ZGONÓW Z POWODU

NOWOTWORÓW

NOWOTWORÓW

•

U KOBIET POWODUJE 7,6% NOWYCH

U KOBIET POWODUJE 7,6% NOWYCH

ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY

ZACHOROWAŃ NA NOWOTWORY

ZŁOŚLIWE I 10,5% ZGONÓW Z

ZŁOŚLIWE I 10,5% ZGONÓW Z

POWODU NOWOTWORÓW

POWODU NOWOTWORÓW

GŁÓWNE ZAGROŻENIA KARCYNOGENNE W RAKU

GŁÓWNE ZAGROŻENIA KARCYNOGENNE W RAKU

PŁUCA

PŁUCA

•

NAWYKI KULTUROWE

NAWYKI KULTUROWE

•

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE

•

NARAŻENIA CHEMICZNE

NARAŻENIA CHEMICZNE

1.

1.

Azbest ( włókna )

Azbest ( włókna )

2.

2.

Benzydyna

Benzydyna

3.

3.

Eter metylowy chlorometylowy ( CHME )

Eter metylowy chlorometylowy ( CHME )

4.

4.

Eter bis-chlorometylowy ( BCME )

Eter bis-chlorometylowy ( BCME )

5.

5.

Smoła pogazowa

Smoła pogazowa

6.

6.

Gaz musztardowy

Gaz musztardowy

7.

7.

Sadze

Sadze

8.

8.

Chlorek winylu

Chlorek winylu

9.

9.

Węglowodory aromatyczne

Węglowodory aromatyczne

•

PROCESY PRODUKCYJNE

PROCESY PRODUKCYJNE

1.

1.

Produkcja koksu

Produkcja koksu

2.

2.

Podziemne kopalnie hematytów

Podziemne kopalnie hematytów

3.

3.

Huty miedzi ( narażenie na związki arsenu )

Huty miedzi ( narażenie na związki arsenu )

4.

4.

Kopalnie uranu

Kopalnie uranu

5.

5.

Wytwórnie akumulatorów ( narażenie na ołów )

Wytwórnie akumulatorów ( narażenie na ołów )

6.

6.

Przetwórstwo berylu

Przetwórstwo berylu

7.

7.

Przetwórstwo chromu

Przetwórstwo chromu

8.

8.

Przetwórstwo niklu

Przetwórstwo niklu

9.

9.

Gazyfikacja węgla

Gazyfikacja węgla

•

CZYNNIKI GENETYCZNE

CZYNNIKI GENETYCZNE

SZERZENIE SIĘ RAKA PŁUCA

SZERZENIE SIĘ RAKA PŁUCA

–

PRZEZ CIĄGŁOŚĆ

PRZEZ CIĄGŁOŚĆ

–

DROGĄ PRZERZUTÓW

DROGĄ PRZERZUTÓW

DROGĄ CHŁONNĄ

DROGĄ CHŁONNĄ

DROGĄ KRWIONOŚNĄ

DROGĄ KRWIONOŚNĄ

OBJAWY RAKA PŁUCA

OBJAWY RAKA PŁUCA

•

OBJAWY GUZA PIERWOTNEGO - PŁUCNE

OBJAWY GUZA PIERWOTNEGO - PŁUCNE

A. KASZEL 50-80 %

A. KASZEL 50-80 %

B. NAWROTY ZAPALENIA MIĄŻSZU PŁUC 30-50%

B. NAWROTY ZAPALENIA MIĄŻSZU PŁUC 30-50%

C. KRWIOPLUCIE 20-50%

C. KRWIOPLUCIE 20-50%

D. BÓL 15-20%

D. BÓL 15-20%

E. DUSZNOŚĆ 10-15%

E. DUSZNOŚĆ 10-15%

•

OBJAWY NACIEKANIA POZAPŁUCNEGO

OBJAWY NACIEKANIA POZAPŁUCNEGO

CHRYPKA

CHRYPKA

TRUDNOŚCI W POŁYKANIU

TRUDNOŚCI W POŁYKANIU

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ

ZESPÓŁ ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ

BÓL BARKU

BÓL BARKU

•

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

ZESPOŁY PARANOWOTWOROWE

ZESPOŁY ENDOKRYNOLOGICZNE

ZESPOŁY ENDOKRYNOLOGICZNE

ZESPOŁY NEUROLOGICZNE

ZESPOŁY NEUROLOGICZNE

OBJAWY ZE STRONY TKANKI ŁĄCZNEJ

OBJAWY ZE STRONY TKANKI ŁĄCZNEJ

OBJAWY SKÓRNE

OBJAWY SKÓRNE

OBJAWY ZE STRONY UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO, NACZYŃ

OBJAWY ZE STRONY UKŁADU KRWIOTWÓRCZEGO, NACZYŃ

OBJAWY OGÓLNE

OBJAWY OGÓLNE

•

OBJAWY SPOWODOWANE PRZEZ OBECNOŚĆ PRZERZUTÓW

OBJAWY SPOWODOWANE PRZEZ OBECNOŚĆ PRZERZUTÓW

ODLEGŁYCH

ODLEGŁYCH

DIAGNOSTYKA RAKA

DIAGNOSTYKA RAKA

PŁUCA

PŁUCA

•

WYWIAD Z UWZGLEDNIENIEM

WYWIAD Z UWZGLEDNIENIEM

NASTEPUJACYCH ELEMENTOW

NASTEPUJACYCH ELEMENTOW

:

:

1.

1.

SPADEK MASY CIALA

SPADEK MASY CIALA

2.

2.

PALENIE TYTONIU

PALENIE TYTONIU

3.

3.

WYWIAD RODZINNY

WYWIAD RODZINNY

4.

4.

NARAŻENIE ZAWODOWE

NARAŻENIE ZAWODOWE

BADANIE FIZYKALNE ZE SZCZEGOLNYM

BADANIE FIZYKALNE ZE SZCZEGOLNYM

UWZGLEDNIENIEM OBJAWOW

UWZGLEDNIENIEM OBJAWOW

:

:

1.

1.

ZWIĄZANYCH ZE ZWĘŻENIEM LUB OBTURACJĄ

ZWIĄZANYCH ZE ZWĘŻENIEM LUB OBTURACJĄ

OSKRZELA

OSKRZELA

2.

2.

POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH

POWIĘKSZENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH

3.

3.

PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ

PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ

4.

4.

PŁYN W WORKU OSIERDZIOWYM I NACIEKANIE MIĘŚNIA

PŁYN W WORKU OSIERDZIOWYM I NACIEKANIE MIĘŚNIA

SERCOWEGO

SERCOWEGO

(POWIEKSZENIE SYLWETKI SERCA, OSLABIENIE

(POWIEKSZENIE SYLWETKI SERCA, OSLABIENIE

TONOW SERCA, POSZERZENIE ZYL SZYJNYCH, POWIEKSZENIE

TONOW SERCA, POSZERZENIE ZYL SZYJNYCH, POWIEKSZENIE

WATROBY, REFLUKS WATROBOWO-ZYLNY, NISKA AMPLITUDA

WATROBY, REFLUKS WATROBOWO-ZYLNY, NISKA AMPLITUDA

CISNIENIA TETNICZEGO, ZABURZENIA RYTMU SERCA)

CISNIENIA TETNICZEGO, ZABURZENIA RYTMU SERCA)

5.

5.

ZESPOŁU ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ (

ZESPOŁU ŻYŁY GŁÓWNEJ GÓRNEJ (

OBRZĘK TWARZY,

OBRZĘK TWARZY,

POWIĘKSZENIE OBWODU SZYI, OBRZĘK KOŃCZYN GÓRNYCH,

POWIĘKSZENIE OBWODU SZYI, OBRZĘK KOŃCZYN GÓRNYCH,

POSZERZENIE ŻYŁ SZYJNYCH I NA ŚCIANIE KLATKI PIERSIOWEJ,

POSZERZENIE ŻYŁ SZYJNYCH I NA ŚCIANIE KLATKI PIERSIOWEJ,

ZASINIENIE TWARZY I BŁON ŚLUZOWYCH)

ZASINIENIE TWARZY I BŁON ŚLUZOWYCH)

6.

6.

BOLESNOŚĆ UCISKOWA W ZAKRESIE UKŁADU KOSTNEGO

BOLESNOŚĆ UCISKOWA W ZAKRESIE UKŁADU KOSTNEGO

•

BADANIA LABORATORYJNE

BADANIA LABORATORYJNE

•

BADANIA RADIOLOGICZNE KLATKI

BADANIA RADIOLOGICZNE KLATKI

PIERSIOWEJ

PIERSIOWEJ

1.

1.

RTG AP i boczne, tomografia

RTG AP i boczne, tomografia

liniowa, fluoroskopia

liniowa, fluoroskopia

2.

2.

tomografia komputerowa – objęcie

tomografia komputerowa – objęcie

nadbrzusza

nadbrzusza

3.

3.

rezonans magnetyczny

rezonans magnetyczny

4.

4.

PET/CT

PET/CT

1.

1.

USG LUB/I TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

USG LUB/I TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

J.BRZUSZNEJ

J.BRZUSZNEJ

2.

2.

SCYNTYGRAFIA UKŁADU KOSTNEGO U

SCYNTYGRAFIA UKŁADU KOSTNEGO U

CHORYCH NA R.DROBNOKOMÓRKOWEGO,

CHORYCH NA R.DROBNOKOMÓRKOWEGO,

W PRZYPADKU RAKA

W PRZYPADKU RAKA

NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO GDY SĄ

NIEDROBNOKOMÓRKOWEGO GDY SĄ

DOLEGLIWOŚCI

DOLEGLIWOŚCI

3.

3.

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA MÓZGU U

TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA MÓZGU U

CHORYCH NA R.DROBNOKOM. ORAZ W

CHORYCH NA R.DROBNOKOM. ORAZ W

III R. GRUCZOŁOWEGO I WIELKOKOM. I

III R. GRUCZOŁOWEGO I WIELKOKOM. I

GDY ISTNIEJĄ OBJ. NEUROLOGICZNE

GDY ISTNIEJĄ OBJ. NEUROLOGICZNE

4.

4.

TREPANOBIOPSJA SZPIKU U CHORYCH

TREPANOBIOPSJA SZPIKU U CHORYCH

NA RAKA DROBNOKOMÓRKOWEGO.

NA RAKA DROBNOKOMÓRKOWEGO.

SKALA ZUBRODA

SKALA ZUBRODA

0 – NORMALNA AKTYWNOŚĆ BEZ OGRANICZEŃ

0 – NORMALNA AKTYWNOŚĆ BEZ OGRANICZEŃ

1 – OGRANICZONY W WIĘKSZYCH WYSIŁKACH

1 – OGRANICZONY W WIĘKSZYCH WYSIŁKACH

FIZYCZNYCH, CHODZĄCY, OBJAWY CHOROBY

FIZYCZNYCH, CHODZĄCY, OBJAWY CHOROBY

2 – CHODZĄCY, ZDOLNY DO CZYNNOŚCI

2 – CHODZĄCY, ZDOLNY DO CZYNNOŚCI

OSOBISTYCH, ALE NIEZDOLNY DO PRACY,

OSOBISTYCH, ALE NIEZDOLNY DO PRACY,

SPĘDZA W ŁÓŻKU DO 50% DNIA

SPĘDZA W ŁÓŻKU DO 50% DNIA

3 – ZDOLNY DO CZYNNOŚCI OSOBISTYCH W

3 – ZDOLNY DO CZYNNOŚCI OSOBISTYCH W

STOPNIU OGRANICZONYM. SPĘDZA W ŁÓŻKU

STOPNIU OGRANICZONYM. SPĘDZA W ŁÓŻKU

PONAD 50% CZASU W CIĄGU DNIA

PONAD 50% CZASU W CIĄGU DNIA

4 – CHORY OBŁOŻNIE LEŻĄCY, WYMAGA STAŁEJ

4 – CHORY OBŁOŻNIE LEŻĄCY, WYMAGA STAŁEJ

OPIEKI OSÓB TRZECICH

OPIEKI OSÓB TRZECICH

HISTOPATOLOGIA RAKA PŁUCA

HISTOPATOLOGIA RAKA PŁUCA

•

1 .RAK PŁASKONABŁONKOWY - CARCINOMA

1 .RAK PŁASKONABŁONKOWY - CARCINOMA

PLANOEPITHELIALE

PLANOEPITHELIALE

•

2 .RAK DROBNOKOMÓRKOWY - CARCINOMA

2 .RAK DROBNOKOMÓRKOWY - CARCINOMA

MICROCELLULARE

MICROCELLULARE

•

3. RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA

3. RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA

–

zrazikowy - acinare

zrazikowy - acinare

–

brodawczakowaty - papillare

brodawczakowaty - papillare

–

oskrzelikowo – pęcherzykowy - bronchioloalveolare

oskrzelikowo – pęcherzykowy - bronchioloalveolare

–

lity wytwarzający śluz - solidum muciparum

lity wytwarzający śluz - solidum muciparum

•

4 .RAK WIELKOKOMÓRKOWY - CARCINOMA

4 .RAK WIELKOKOMÓRKOWY - CARCINOMA

MACROCELLULARE

MACROCELLULARE

•

5.RAK MIESZANY GRUCZOŁOWO–

5.RAK MIESZANY GRUCZOŁOWO–

PŁASKONABŁONKOWY -CA.

PŁASKONABŁONKOWY -CA.

ADENOPLANOEPITHELIALE

ADENOPLANOEPITHELIALE

•

6.RAKOWIAK - CARCINOID

6.RAKOWIAK - CARCINOID

•

7.RAKI GRUCZOŁÓW OSKRZELOWYCH

7.RAKI GRUCZOŁÓW OSKRZELOWYCH

•

8.INNE

8.INNE

ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE

ROZPOZNANIE HISTOPATOLOGICZNE

1.

1.

biopsja guza pierwotnego przez bronchoskop lub ścianę

biopsja guza pierwotnego przez bronchoskop lub ścianę

kl.piersiową, w przypadku braku możliwości uzyskania

kl.piersiową, w przypadku braku możliwości uzyskania

materiału do badania patologicznego w/w metodami

materiału do badania patologicznego w/w metodami

stosuje się metody alternatywne:

stosuje się metody alternatywne:

2.

2.

biopsja zmiany przerzutowej

biopsja zmiany przerzutowej

3.

3.

mediastinoskopia

mediastinoskopia

4.

4.

mediastinotomia

mediastinotomia

5.

5.

torakoskopia

torakoskopia

6.

6.

badanie cytologiczne

badanie cytologiczne

–

plwocina

plwocina

–

popłuczyny oskrzelowe

popłuczyny oskrzelowe

–

wymazy oskrzelowe

wymazy oskrzelowe

–

biopsja aspiracyjna transtorakalna

biopsja aspiracyjna transtorakalna

–

biopsja aspiracyjna transbronchialna

biopsja aspiracyjna transbronchialna

–

płyn z jamy opłucnowej

płyn z jamy opłucnowej

WYBÓR METODY LECZENIA ZALEŻY OD:

WYBÓR METODY LECZENIA ZALEŻY OD:

1.TYPU HISTOPATOLOGICZNEGO

1.TYPU HISTOPATOLOGICZNEGO

RAK NIE-DROBNOKOMÓRKOWY

RAK NIE-DROBNOKOMÓRKOWY

RAK DROBNOKOMÓRKOWY

RAK DROBNOKOMÓRKOWY

2.ZAAWANSOWANIA

2.ZAAWANSOWANIA

TNM w raku nie-drobnokomórkowym

TNM w raku nie-drobnokomórkowym

Postać ograniczona

Postać ograniczona

( do jednej połowy klatki

( do jednej połowy klatki

piersiowej, w. Chłonne łącznie z nadobojczykowymi po

piersiowej, w. Chłonne łącznie z nadobojczykowymi po

stronie przeciwnej, płyn w jamie opłucnej po str. Guza,

stronie przeciwnej, płyn w jamie opłucnej po str. Guza,

zespół żyły głównej górnej)

zespół żyły głównej górnej)

i postać rozległa w raku

i postać rozległa w raku

drobnokomórkowym

drobnokomórkowym

3.STANU FIZYCZNEGO CHOREGO

3.STANU FIZYCZNEGO CHOREGO

skala Zubroda

skala Zubroda

skala Karnofskiego

skala Karnofskiego

LECZENIE W NIEDROBNOKOMÓRKOWYM

LECZENIE W NIEDROBNOKOMÓRKOWYM

RAKU PŁUCA

RAKU PŁUCA

W chwili rozpoznania, pacjenci mogą

W chwili rozpoznania, pacjenci mogą

być podzieleni na 3 grupy, które

być podzieleni na 3 grupy, które

odzwierciedlają zasięg choroby i

odzwierciedlają zasięg choroby i

możliwości stosowanego leczenia.

możliwości stosowanego leczenia.

•

Pierwsza grupa – pacjenci z chirurgicznie

Pierwsza grupa – pacjenci z chirurgicznie

resekcyjnym guzem płuca (głównie I i II

resekcyjnym guzem płuca (głównie I i II

stopień TNM), jest to grupa z najlepszą

stopień TNM), jest to grupa z najlepszą

prognozą. Pacjenci z resekcyjnym

prognozą. Pacjenci z resekcyjnym

guzem, którzy mają medyczne

guzem, którzy mają medyczne

przeciwwskazania do leczenia

przeciwwskazania do leczenia

operacyjnego mogą być zakwalifikowani

operacyjnego mogą być zakwalifikowani

do radykalnej radioterapii.

do radykalnej radioterapii.

•

Druga grupa – pacjenci z lokalnie (T3

Druga grupa – pacjenci z lokalnie (T3

– T4) lub regionalnie (N2 – N3)

– T4) lub regionalnie (N2 – N3)

zaawansowanym rakiem płuca. Ta

zaawansowanym rakiem płuca. Ta

grupa jest leczona radioterapią lub w

grupa jest leczona radioterapią lub w

sposób skojarzony radioterapią z

sposób skojarzony radioterapią z

chemioterapią. Wyselekcjonowani

chemioterapią. Wyselekcjonowani

pacjenci z tej grupy mogą być leczeni

pacjenci z tej grupy mogą być leczeni

z zastosowaniem chirurgii.

z zastosowaniem chirurgii.

•

Trzecia grupa – pacjenci z obecnością

Trzecia grupa – pacjenci z obecnością

przerzutów odległych. Ta grupa może

przerzutów odległych. Ta grupa może

być leczona radioterapią lub

być leczona radioterapią lub

chemioterapią z założeniem

chemioterapią z założeniem

paliatywnym.

paliatywnym.

•

Leczenie chirurgiczne jest podstawową

Leczenie chirurgiczne jest podstawową

metodą dającą największą szansę na

metodą dającą największą szansę na

wyleczenie pacjenta, radioterapia

wyleczenie pacjenta, radioterapia

powoduje wyleczenie mniejszości i

powoduje wyleczenie mniejszości i

paliację u większości pacjentów. W

paliację u większości pacjentów. W

zaawansowanych stadiach choroby

zaawansowanych stadiach choroby

chemioterapia powoduje umiarkowaną

chemioterapia powoduje umiarkowaną

poprawę mediany przeżycia i

poprawę mediany przeżycia i

krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości

krótkotrwałe zmniejszenie dolegliwości

związanych z chorobą.

związanych z chorobą.

NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA

NIEDROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA

•

Postać operacyjna – 20%

Postać operacyjna – 20%

przeżycia 5 letnie 35%

przeżycia 5 letnie 35%

•

Postać nieoperacyjna – 80%

Postać nieoperacyjna – 80%

przeżycia 5 letnie 3%

przeżycia 5 letnie 3%

•

Razem przeżycia 5 letnie – 9,4%

Razem przeżycia 5 letnie – 9,4%

LECZENIE CHIRURGICZNE

LECZENIE CHIRURGICZNE

•

CEL - doszczętne wycięcie guza

CEL - doszczętne wycięcie guza

pierwotnego i ewentualnych przerzutów

pierwotnego i ewentualnych przerzutów

nowotworowych w węzłach wnęki ( N1 )

nowotworowych w węzłach wnęki ( N1 )

i śródpiersia ( N2 )

i śródpiersia ( N2 )

•

DOSZCZĘTNA OPERACJA -

DOSZCZĘTNA OPERACJA -

1.

1.

guz usunięty w granicach zdrowych tkanek

guz usunięty w granicach zdrowych tkanek

2.

2.

brzeg odciętego oskrzela jest wolny od

brzeg odciętego oskrzela jest wolny od

nowotworu

nowotworu

3.

3.

najbardziej obwodowo od guza położone

najbardziej obwodowo od guza położone

węzły chłonne są wolne od nowotworu

węzły chłonne są wolne od nowotworu

Przeżycia 5 letnie po leczeniu

Przeżycia 5 letnie po leczeniu

operacyjnym:

operacyjnym:

•

Stopień IA

Stopień IA

66%

66%

•

Stopień IB

Stopień IB

53%

53%

•

Stopień II

Stopień II

30%

30%

•

Stopień IIIA

Stopień IIIA

15%

15%

CZYNNIKI OGRANICZAJĄCE

CZYNNIKI OGRANICZAJĄCE

SKUTECZNOŚĆ LECZENIA

SKUTECZNOŚĆ LECZENIA

OPERACYJNEGO

OPERACYJNEGO

•

NIEDOSTATECZNA MIEJSCOWA

NIEDOSTATECZNA MIEJSCOWA

DOSZCZĘTNOŚĆ ZABIEGU

DOSZCZĘTNOŚĆ ZABIEGU

•

OBECNOŚĆ MIKROPRZERZUTÓW

OBECNOŚĆ MIKROPRZERZUTÓW

PRZEDOPERACYJNA RADIOTERAPIA

PRZEDOPERACYJNA RADIOTERAPIA

•

Całkowita remisja u 1/3 pacjentów

Całkowita remisja u 1/3 pacjentów

•

Brak wpływu na przeżycia

Brak wpływu na przeżycia

•

Większa toksyczność leczenia

Większa toksyczność leczenia

•

Przydatność w guzie Pancoasta

Przydatność w guzie Pancoasta

POOPERACYJNA RADIOTERAPIA - CEL

POOPERACYJNA RADIOTERAPIA - CEL

•

ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTÓW

ZMNIEJSZENIE RYZYKA NAWROTÓW

GUZA W KLATCE PIERSIOWEJ

GUZA W KLATCE PIERSIOWEJ

•

WYDŁUŻENIE CZASU PRZEŻYCIA

WYDŁUŻENIE CZASU PRZEŻYCIA

PORT – METANALIZA

PORT – METANALIZA

•

I i II stopień zaawansowania – wzrost o

I i II stopień zaawansowania – wzrost o

21% względnego ryzyka zgonu

21% względnego ryzyka zgonu

•

III stopień zaawansowania – brak poprawy

III stopień zaawansowania – brak poprawy

przeżycia całkowitego, zmniejszenie

przeżycia całkowitego, zmniejszenie

odsetka nawrotów miejscowych

odsetka nawrotów miejscowych

•

Redukcja przeżycia 2 letniego z 55% do

Redukcja przeżycia 2 letniego z 55% do

48%

48%

POOPERACYJNA RT- WNIOSKI

POOPERACYJNA RT- WNIOSKI

•

ZMNIEJSZONE RYZYKO NAWROTU

ZMNIEJSZONE RYZYKO NAWROTU

LOKO-REGIONALNEGO

LOKO-REGIONALNEGO

•

BRAK WPŁYWU NA PRZEŻYCIA

BRAK WPŁYWU NA PRZEŻYCIA

•

KONIECZNE BADANIA KLINICZNE W

KONIECZNE BADANIA KLINICZNE W

CELU WIARYGODNEJ OCENY

CELU WIARYGODNEJ OCENY

RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA

RADIOTERAPIA UZUPEŁNIAJĄCA

LECZENIE CHIRURGICZNE

LECZENIE CHIRURGICZNE

•

Przerzuty do węzłów chłonnych

Przerzuty do węzłów chłonnych

śródpiersia pN2, zwłaszcza przy

śródpiersia pN2, zwłaszcza przy

naciekaniu torebki i szerzeniu się

naciekaniu torebki i szerzeniu się

do tkanek okołowęzłowych

do tkanek okołowęzłowych

•

Niewiarygodne oznaczenie cechy pN2

Niewiarygodne oznaczenie cechy pN2

•

Obecność komórek nowotworowych

Obecność komórek nowotworowych

w linii cięcia w pooperacyjnym

w linii cięcia w pooperacyjnym

badaniu histopatologicznym

badaniu histopatologicznym

CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

•

UZUPEŁNIAJĄCA – ADJUWANTOWA

UZUPEŁNIAJĄCA – ADJUWANTOWA

W ostatnim okresie radykalna zmiana. Kilka

W ostatnim okresie radykalna zmiana. Kilka

badań randomizowanych wykazało pozytywny

badań randomizowanych wykazało pozytywny

wpływ na przeżycia w przypadku radykalnie

wpływ na przeżycia w przypadku radykalnie

zoperowanych pacjentów

zoperowanych pacjentów

•

NEOADJUWANTOWA

NEOADJUWANTOWA

na podstawie wyników kontrolowanych badań

na podstawie wyników kontrolowanych badań

klinicznych poprawia wyniki leczenia w stopniu

klinicznych poprawia wyniki leczenia w stopniu

III. (stosowana w skojarzeniu z chirurgią, jak

III. (stosowana w skojarzeniu z chirurgią, jak

również w schematach z radioterapią). Badanie

również w schematach z radioterapią). Badanie

BLOT pozytywny wpływ również w II

BLOT pozytywny wpływ również w II

•

PALIATYWNA

PALIATYWNA

wyniki badań randomizowanych wskazują, że

wyniki badań randomizowanych wskazują, że

chemioterapia powoduje umiarkowaną poprawę

chemioterapia powoduje umiarkowaną poprawę

przeżyć w porównaniu do najlepszego leczenia

przeżyć w porównaniu do najlepszego leczenia

podtrzymującego, u pacjentów z nieoperacyjnym

podtrzymującego, u pacjentów z nieoperacyjnym

rakiem w stopniu IIIB i IV, dotyczy to głównie

rakiem w stopniu IIIB i IV, dotyczy to głównie

pacjentów w dobrym stanie ogólnym (0 lub 1

pacjentów w dobrym stanie ogólnym (0 lub 1

WHO), bez znaczącego ubytku masy ciała

WHO), bez znaczącego ubytku masy ciała

POOPERACYJNA CHEMIOTERAPIA

POOPERACYJNA CHEMIOTERAPIA

•

IALT (2004) – (radykalnie zoperowany rak

IALT (2004) – (radykalnie zoperowany rak

w stopniu I, II i III) poprawa przeżyć o 4%

w stopniu I, II i III) poprawa przeżyć o 4%

•

CALGB 9633 (2004) – (stopień IB)

CALGB 9633 (2004) – (stopień IB)

przeżycia 4 letnie 71% vs 59%

przeżycia 4 letnie 71% vs 59%

•

NCIC CTG JBR (2005) – (stopień IB i II)

NCIC CTG JBR (2005) – (stopień IB i II)

przeżycia 5 letnie 69% vs 54%

przeżycia 5 letnie 69% vs 54%

•

ANITA (2005) – (stopień I, II i IIIA) przeżycia

ANITA (2005) – (stopień I, II i IIIA) przeżycia

5 letnie I/II/III stopień 62%/52%/42% vs

5 letnie I/II/III stopień 62%/52%/42% vs

63%/39%/26%

63%/39%/26%

Radioterapia

Radioterapia

•

Skojarzona z leczeniem

Skojarzona z leczeniem

chirurgicznym, jako leczenie

chirurgicznym, jako leczenie

uzupełniające

uzupełniające

•

Radykalna radioterapia

Radykalna radioterapia

•

Paliatywna radioterapia

Paliatywna radioterapia

RADIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

RADYKALNA

RADYKALNA

może być rozważana u:

może być rozważana u:

–

pacjentów z resekcyjnym guzem płuca

pacjentów z resekcyjnym guzem płuca

którzy odmówili leczenia operacyjnego

którzy odmówili leczenia operacyjnego

lub z medycznymi przeciwwskazaniami

lub z medycznymi przeciwwskazaniami

do operacji

do operacji

–

wybranych pacjentów z nieresekcyjnym

wybranych pacjentów z nieresekcyjnym

rakiem płuca (preferowane jest

rakiem płuca (preferowane jest

leczenie skojarzone z chemioterapią)

leczenie skojarzone z chemioterapią)

PRZECIWWSKAZANIA DO RADIOTERAPII

PRZECIWWSKAZANIA DO RADIOTERAPII

O ZAŁOŻENIU RADYKALNYM:

O ZAŁOŻENIU RADYKALNYM:

•

stopień sprawności gorszy niż 2

stopień sprawności gorszy niż 2

•

obecność płynu w jamie opłucnowej

obecność płynu w jamie opłucnowej

•

obecność czynnego zakażenia

obecność czynnego zakażenia

•

ubytek masy ciała powyżej 10% w

ubytek masy ciała powyżej 10% w

ciągu ostatnich 3 miesięcy

ciągu ostatnich 3 miesięcy

RADYKALNA RADIOTERAPIA

RADYKALNA RADIOTERAPIA

•

Dla pacjentów z lokalnie lub

Dla pacjentów z lokalnie lub

regionalnie zaawansowaną chorobą

regionalnie zaawansowaną chorobą

jest to standard leczenia, ale wyniki

jest to standard leczenia, ale wyniki

są złe

są złe

•

Małe dawki frakcyjne

Małe dawki frakcyjne

•

Wysoka dawka całkowita - >60 Gy

Wysoka dawka całkowita - >60 Gy

TOKSYCZNOŚĆ RT

TOKSYCZNOŚĆ RT

•

Wczesna – w trakcie Rt –zapalenie

Wczesna – w trakcie Rt –zapalenie

przełyku, suchy kaszel

przełyku, suchy kaszel

•

Opóźnione wczesne 1- 3 m-ce po

Opóźnione wczesne 1- 3 m-ce po

radioterapii – zapalenie popromienne

radioterapii – zapalenie popromienne

płuc

płuc

•

Późne – zwłóknienie płuc, popromienna

Późne – zwłóknienie płuc, popromienna

uszkodzenie rdzenia kręgowego,

uszkodzenie rdzenia kręgowego,

uszkodzenie mięśnia sercowego

uszkodzenie mięśnia sercowego

RADIOTERAPIA RADYKALNA-sposoby

RADIOTERAPIA RADYKALNA-sposoby

poprawy wyników leczenia

poprawy wyników leczenia

•

Zaawansowane techniki planowania

Zaawansowane techniki planowania

•

Skojarzona radio-chemioterapia

Skojarzona radio-chemioterapia

•

Zastosowanie niekonwencjonalnych

Zastosowanie niekonwencjonalnych

schematów frakcjonowania dawki

schematów frakcjonowania dawki

CHART

CHART

•

1,5 Gy 3 razy dziennie do dawki 54 Gy

1,5 Gy 3 razy dziennie do dawki 54 Gy

•

2 letnie wyniki vs konwencjonalna

2 letnie wyniki vs konwencjonalna

radioterapia (do 60 Gy) 29% vs 20%,

radioterapia (do 60 Gy) 29% vs 20%,

największa poprawa w raku

największa poprawa w raku

płaskonabłonkowym – 33% vs 19%

płaskonabłonkowym – 33% vs 19%

•

Obecnie oceniany program CHARTWEL

Obecnie oceniany program CHARTWEL

(bez weekendów i wyższe dawki

(bez weekendów i wyższe dawki

całkowite)

całkowite)

NOWOCZESNE TECHNIKI

NOWOCZESNE TECHNIKI

•

RADIOTERAPIA KONFORMALNA

RADIOTERAPIA KONFORMALNA

•

IMRT

IMRT

•

PET/CT

PET/CT

RADIO-CHEMIOTERAPIA

RADIO-CHEMIOTERAPIA

•

Niewielkie, ale znaczące wydłużenie

Niewielkie, ale znaczące wydłużenie

czasu przeżycia

czasu przeżycia

•

Większa toksyczność

Większa toksyczność

•

Radio-chemioterapia równoczasowa

Radio-chemioterapia równoczasowa

bardziej skuteczna niż sekwencyjna,

bardziej skuteczna niż sekwencyjna,

ale kosztem większej toksyczności

ale kosztem większej toksyczności

leczenia

leczenia

•

Konieczność badań klinicznych

Konieczność badań klinicznych

RADIOTERAPIA PALIATYWNA

RADIOTERAPIA PALIATYWNA

•

Krótki czas trwania leczenia

Krótki czas trwania leczenia

•

Wysokie dawki frakcyjne

Wysokie dawki frakcyjne

•

Mały obszar napromieniany

Mały obszar napromieniany

•

Łagodzenie objawów -

Łagodzenie objawów -

kaszel,

kaszel,

duszność, ból w klatce piersiowej, zespół

duszność, ból w klatce piersiowej, zespół

żyły głównej górnej, trudności w

żyły głównej górnej, trudności w

połykaniu, przerzuty odległe ( np.

połykaniu, przerzuty odległe ( np.

przerzuty do mózgu, kości ), krwioplucie.

przerzuty do mózgu, kości ), krwioplucie.

•

Potencjalne korzyści muszą być większe

Potencjalne korzyści muszą być większe

niż ewentualne powikłania leczenia

niż ewentualne powikłania leczenia

BRACHYTERAPIA

BRACHYTERAPIA

•

Z założeniem paliatywnym i

Z założeniem paliatywnym i

radykalnym w połączeniu z

radykalnym w połączeniu z

teleterapią

teleterapią

RAK

RAK

DROBNOKOMÓRKOWY

DROBNOKOMÓRKOWY

Większość pacjentów z

Większość pacjentów z

drobnokomórkowym rakiem płuca

drobnokomórkowym rakiem płuca

umiera pomimo zastosowania

umiera pomimo zastosowania

najlepszego dostępnego leczenia.

najlepszego dostępnego leczenia.

POSTAĆ OGRANICZONA

POSTAĆ OGRANICZONA

•

ustalona na podstawie pełnej procedury

ustalona na podstawie pełnej procedury

diagnostycznej

diagnostycznej

•

CHEMIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

– obecnie stosowane programy

– obecnie stosowane programy

dają odsetek odpowiedzi 65 – 90%, i 45 – 75%

dają odsetek odpowiedzi 65 – 90%, i 45 – 75%

odsetek całkowitych odpowiedzi (CR)

odsetek całkowitych odpowiedzi (CR)

•

Najczęściej zalecana – zwłaszcza przy

Najczęściej zalecana – zwłaszcza przy

równoczasowej radiochemioterapii – cisplatyna +

równoczasowej radiochemioterapii – cisplatyna +

etopozyd

etopozyd

•

Inne schematy:

Inne schematy:

–

Karboplatyna + etopozyd

Karboplatyna + etopozyd

–

Irinotecan + cisplatyna

Irinotecan + cisplatyna

–

Cyclofosfamid +doxorubicyna + vivcrystyna

Cyclofosfamid +doxorubicyna + vivcrystyna

–

Cyclofosfamid + doxorubicyna + etopozyd

Cyclofosfamid + doxorubicyna + etopozyd

•

W

W

leczeniu 2 –go rzutu – stosowane: taksany,

leczeniu 2 –go rzutu – stosowane: taksany,

topotecan, gemcytabina, CAV, winorelbina

topotecan, gemcytabina, CAV, winorelbina

DROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA

DROBNOKOMÓRKOWY RAK PŁUCA

rola radioterapii

rola radioterapii

•

Napromienianie klatki piersiowej u

Napromienianie klatki piersiowej u

chorych z postacią ograniczoną

chorych z postacią ograniczoną

•

Elektywne napromienianie mózgowia

Elektywne napromienianie mózgowia

•

Napromienianie paliatywne

Napromienianie paliatywne

PODSTAWY DO NAPROMIENIANIA KLATKI

PODSTAWY DO NAPROMIENIANIA KLATKI

PIERSIOWEJ

PIERSIOWEJ

•

Masa guza pierwotnego jest większa

Masa guza pierwotnego jest większa

niż innych ognisk

niż innych ognisk

•

Wznowy najczęściej w obrębie klatki

Wznowy najczęściej w obrębie klatki

piersiowej – tam gdzie największe

piersiowej – tam gdzie największe

ogniska npl (po samej chth w 80%

ogniska npl (po samej chth w 80%

nawrót lokalny)

nawrót lokalny)

•

Heterogenność guza- niektóre

Heterogenność guza- niektóre

chemiooporne komórki są

chemiooporne komórki są

promieniowrażliwe

promieniowrażliwe

Kontrowersje – radioterapia w SCLC

Kontrowersje – radioterapia w SCLC

•

Objętość napromienianych tkanek

Objętość napromienianych tkanek

•

Dawka całkowita i frakcyjna

Dawka całkowita i frakcyjna

•

Czas rozpoczęcia i sekwencja

Czas rozpoczęcia i sekwencja

leczenia ( w odniesieniu do

leczenia ( w odniesieniu do

chemioterapii)

chemioterapii)

Radioterapia w LD - wnioski

Radioterapia w LD - wnioski

•

Nieznaczny, ale istotny wzrost

Nieznaczny, ale istotny wzrost

odsetka długotrwałych przeżyć

odsetka długotrwałych przeżyć

•

Dawka około 55 Gy, zalecane

Dawka około 55 Gy, zalecane

wczesne rozpoczęcie napromieniania

wczesne rozpoczęcie napromieniania

i ewentualna hiperfrakcjonacja dawki

i ewentualna hiperfrakcjonacja dawki

CHEMIOTERAPIA Z

CHEMIOTERAPIA Z

RADIOTERAPIĄ

RADIOTERAPIĄ

•

optymalny schemat obejmuje chemioterapię z

optymalny schemat obejmuje chemioterapię z

jednoczasową radioterapią

jednoczasową radioterapią

( leczenie skojarzone Rt + Cht powoduje 5%

( leczenie skojarzone Rt + Cht powoduje 5%

poprawę 3 letniego odsetka przeżyć w porównaniu

poprawę 3 letniego odsetka przeżyć w porównaniu

z samodzielną Cht, obecnie wydaje się że

z samodzielną Cht, obecnie wydaje się że

najlepsze wyniki można osiągnąć stosując

najlepsze wyniki można osiągnąć stosując

radioterapię po 1 kursie chemioterapii,

radioterapię po 1 kursie chemioterapii,

frakcjonowaną 2x dziennie (5 letnie przeżycie

frakcjonowaną 2x dziennie (5 letnie przeżycie

wynosi 26%), jednakże z uwagi na dużą

wynosi 26%), jednakże z uwagi na dużą

toksyczność takiego leczenia może ono być

toksyczność takiego leczenia może ono być

stosowane tylko u pacjentów w dobrym stanie

stosowane tylko u pacjentów w dobrym stanie

ogólnym, bez obciążających czynników)

ogólnym, bez obciążających czynników)

Schemat Turrisiego

Schemat Turrisiego

•

Radioterapia 2x1,5 Gy do dawki

Radioterapia 2x1,5 Gy do dawki

45Gy w ciągu 3 tygodni

45Gy w ciągu 3 tygodni

•

Chemioterapia – 4 kursy cisplatyna i

Chemioterapia – 4 kursy cisplatyna i

etopozyd co 21 dni

etopozyd co 21 dni

•

Równoczesne rozpoczęcie

Równoczesne rozpoczęcie

radioterapii i chemioterapii

radioterapii i chemioterapii

•

1999 rok - mediana przeżycia 23 m-

1999 rok - mediana przeżycia 23 m-

ce, OS 2 lata – 47%, 5 lat - 26%

ce, OS 2 lata – 47%, 5 lat - 26%

ELEKTYWNE NAPROMIENIANIE MÓZGU

ELEKTYWNE NAPROMIENIANIE MÓZGU

•

Niedostateczna przepuszczalność bariery

Niedostateczna przepuszczalność bariery

krew mózg

krew mózg

•

Częsta lokalizacja przerzutów

Częsta lokalizacja przerzutów

•

Wzrost względnej częstości przerzutów

Wzrost względnej częstości przerzutów

wraz z poprawą skuteczności chemioterapii

wraz z poprawą skuteczności chemioterapii

•

Większość pacjentów z CR nawrót tylko w

Większość pacjentów z CR nawrót tylko w

OUN – prawie wszyscy z nich umierają z

OUN – prawie wszyscy z nich umierają z

powodu meta do mózgu

powodu meta do mózgu

PROFILAKTYCZNE

PROFILAKTYCZNE

NAPROMIENIANIE MÓZGU

NAPROMIENIANIE MÓZGU

•

powinno być rozważane u

powinno być rozważane u

wszystkich pacjentów (zarówno LD

wszystkich pacjentów (zarówno LD

jak i ED) z całkowitą remisją zmian.

jak i ED) z całkowitą remisją zmian.

Redukuje o ponad 50% ryzyko

Redukuje o ponad 50% ryzyko

ujawnienia meta do CUN. Ponad to u

ujawnienia meta do CUN. Ponad to u

pacjentów z CR poprawia 3 letnie

pacjentów z CR poprawia 3 letnie

przeżycie całkowite z 15 do 21%

przeżycie całkowite z 15 do 21%

•

Dawka 25 Gy/10 fr lub 36 Gy/18 fr

Dawka 25 Gy/10 fr lub 36 Gy/18 fr

POSTAĆ ROZLEGŁA

POSTAĆ ROZLEGŁA

•

CHEMIOTERAPIA –

CHEMIOTERAPIA –

odsetek

odsetek

odpowiedzi 70 – 85% i 20 – 30%

odpowiedzi 70 – 85% i 20 – 30%

odsetek odpowiedzi całkowitych (CR)

odsetek odpowiedzi całkowitych (CR)

•

RADIOTERAPIA PALIATYWNA –

RADIOTERAPIA PALIATYWNA –

przerzuty do kości, CUN, zespół żyły

przerzuty do kości, CUN, zespół żyły

głównej górnej

głównej górnej

ROKOWANIE

ROKOWANIE

•

2 LETNIE PRZEŻYCIA SĄ UDZIAŁEM

2 LETNIE PRZEŻYCIA SĄ UDZIAŁEM

OKOŁO 20-25 %

OKOŁO 20-25 %

•

PRZEŻYCIA POWYŻEJ 5 LAT JEDYNIE U

PRZEŻYCIA POWYŻEJ 5 LAT JEDYNIE U

5-10 % CHORYCH I TO PRAWIE

5-10 % CHORYCH I TO PRAWIE

WYŁĄCZNIE Z CHOROBĄ OGRANICZONĄ

WYŁĄCZNIE Z CHOROBĄ OGRANICZONĄ

•

MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI

MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI

OGRANICZONEJ SIĘGA 20 MIESIĘCY

OGRANICZONEJ SIĘGA 20 MIESIĘCY

•

MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI

MEDIANA PRZEŻYCIA W POSTACI

ROZLEGŁEJ WYNOSI 9 MIESIĘCY

ROZLEGŁEJ WYNOSI 9 MIESIĘCY