Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej

Zawartość wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych ustroju

• woda całkowita - 60%

• przestrzeń wodna pozakomórkowa - 20%

• przestrzeń wodna śródnaczyniowa 5%

• przestrzeń wodna pozanaczyniowa 15%

• przestrzeń wodna wewnątrzkomórkowa - 40%

Zawartość wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych ustroju

Przemiany wody w ustroju:
pobór wody

• woda preformowana = woda wypijana + woda zawarta w pokarmach

• KOŃ - 54 ml/kg/doba

• KROWA - 80 ml/kg/doba

• PIES, KOT 44 ml/kg/doba

• woda oksydacyjna - powstaje podczas spalania węglowodanów, tłuszczów i białek ( koń - 2700 ml)

utrata wody

• płuca, skóra - parowanie niewyczuwalne: koń, krowa około 8500 ml, pies 27 ml/kg/doba

• przewód pokarmowy - bydło 80-90%, cielęta 65-75%

• układ moczowy - pies 24-48 ml/kg/doba

Regulacja stałości środowiska wewnętrznego czyli homeostazy ustrojowej polega na utrzymaniu:

• Izowolemii - fizjologicznej wielkości przestrzeni wodnych

• Izohydrii - stałego stężenia jonów H⁺

• Izotonii - fizjologicznie efektywnego ciśnienia osmotycznego

• Izojonii - fizjologicznego składu jonów płynów ustrojowych

Odwodnienie - dehydratatio

Jest to zespół zaburzeń wywołany zmniejszeniem ilości wody ustrojowej.

W rozumieniu klinicznym odwodnienie oznacza nie tylko utratę wody na zewnątrz ustroju, lecz obejmuje również stany nieprawidłowego jej rozmieszczenia w poszczególnych przestrzeniach. Zagadnienie wikła dodatkowo fakt, iż komórka nie jest martwym zbiornikiem wody, białek i soli, ale żywym elementem ustroju w którym zachodzą procesy metaboliczne mogące w pewnym stopniu przeciwdziałać prawom dyfuzji i osmozy.

Typy odwodnienia

• Odwodnienie hipertoniczne

• Odwodnienie hipotoniczne

• Odwodnienie izotoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

• (pierwotny niedobór wody), utrata wody przewyższa utratę elektrolitów co powoduje wzrost osmolarności płynu pozakomórkowego oraz wyrównawcze przesunięcie wody z komórek do przestrzeni pozakomórkowej.

Odwodnienie hipotoniczne

• (zespół niedoborowy wody i jonów sodu), powstaje gdy straty elektrolitów przewyższają utratę wody co powoduje obniżenie osmolarności płynu pozakomórkowego oraz wyrównawcze przesunięcie wody do komórek.

Odwodnienie izotoniczne

• utrata wody i elektrolitów zachodzi w proporcjach odpowiadających stężeniu osmotycznemu osocza

Etiologia i patogeneza

• Zmniejszenie lub brak poboru wody: brak pragnienia (toksemia), bolesne schorzenia jamy ustnej i gardła, porażenie gardła, przełyku, szczękościsk (tężec).

• Nadmierna utrata wody: biegunka, wymioty, poliuria, obfite poty, niestrawność kwaśna, rozszerzenie i skręt trawieńca, ostra niedrożność jelit.

Etiologia i patogeneza

Czynniki punktów 1 i 2 prowadzą do:

• katabolizmu białek, tłuszczy i węglowodanów (kwasica),

• odwodnienia krwi (wzrost lepkości, oligemia, hemokoncentracja, obwodowa niewydolność krążenia),

• zmniejszenia ilości płynu śródtkankowego (zaburzenia metabolizmu w tkankach, osłabienie mięśniowe, hipotermia, anoreksja),

• kompensacyjnego zmniejszenia wydalania wody (oliguria, suchy kał, zmniejszone pocenie, niedokrwienie nerek, anuria, nasilenie kwasicy).

Objawy

• Zmniejszenie elastyczności skóry

• Suchość błon śluzowych

• Zapadnięcie gałek ocznych

• Spadek masy ciała

• Zaburzenia pragnienia

• Zwiększenie czasu wypełniania naczyń włosowatych

• Objawy nerwowe

• Odwodnienie izo- i hipotoniczne: zespół objawów charakterystyczny dla niewydolności krążenia pochodzenia obwodowego.

Zmniejszenie elastyczności skóry

Zapadnięcie gałek ocznych
Spadek masy ciała

Rozpoznanie

• Wywiad:

• ilość pobieranej wody,

• utrata wody: biegunka, wymioty, wzmożona diureza, nadmierne poty, krwotoki, czas trwania.

• Badanie kliniczne:

• ocena stopnia odwodnienia,

• ocena czynności układu krążenia, układu oddechowego i moczowego.

• Wyniki badań laboratoryjnych.

Ocena stopnia odwodnienia

Leczenie

• Wyrównanie istniejącego deficytu i/lub pokrycie zapotrzebowania dobowego

Ustalenie niedoboru wody
(w oparciu o stopień odwodnienia)

Deficyt wody = masa ciała w kg x % odwodnienia

Pokrycie zapotrzebowania dobowego

Zapotrzebowanie dobowe = masa ciała w kg x zapotrzebowanie/kg/doba

• Analiza istniejących odchyleń w stężeniu elektrolitów oraz sposób i czas ich wyrównania.

Odwodnienie izotoniczne

• NaCl, PWE, Solfin, Elektrowet, Dextran

Odwodnienie hipotoniczne

• gdy Na wynosi powyżej 120 mEq/l - NaCl lub inne zbilansowane płyny izotoniczne.

• gdy Na wynosi poniżej 120 mEq/l - podnieść poziom Na do 120 mEq/l stosując 3, 5, 10% roztwory NaCl w ciągu 8-10 godzin. Dalsze uzupełnianie przy użyciu fizjologicznego 0,9% NaCl w ciągu 24-48 godzin.

Odwodnienie hipotoniczne

Deficyt Na = masa ciała w kg x 0,6 x (należna zawartość Na - aktualna zawartość Na)

Sposób szybkiego podawania hipertonicznego roztworu chlorku sodu

• 7,5% roztwór chlorku sodu

• 4 ml/kg przez ponad 2 minuty

Odwodnienie hipertoniczne

znajomość stężenia Na w surowicy pozwala na dokładne obliczenie deficytu wody

• Deficyt wody = masa ciała w kg x -1

Sposoby uzupełniania: czysta woda per os, podaż płynów bezelektrolitowych (glukoza), mieszanina 0,18% NaCl i 4,3% Glukozy w równych częściach dożylnie

Wyrównywanie

Czas wyrównywania:
metoda pierwsza w ciągu 24 godzin

• Wyrównanie 50% obliczonego deficytu wody w ciągu 6 godzin

• Wyrównanie objętości krwi krążącej w szybkim wlewie dożylnym ½ godziny

• Podanie reszty deficytu w ciągu 5 i ½ godziny

• 50% pozostałego deficytu wody podajemy w ciągu następnych 18 godzin + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące

Szybki wlew dożylny płynów izotonicznych

• Psy:

• 20 - 40 ml/kg w ciągu 15 minut

• następnie 70 - 90 ml/kg ½ - 1 h

• Koty:

• 10 - 20 ml/kg w ciągu 15 minut

• następnie 35 - 50 ml/kg ½ - 1 h

Czas wyrównywania:
metoda druga w ciągu 48 godzin

• Wyrównanie 50% obliczonego deficytu wody w ciągu 6 godzin

• Wyrównanie objętości krwi krążącej w szybkim wlewie dożylnym w ciągu ½ godziny

• Podanie reszty deficytu wody w ciągu 5 i ½ godziny

• Podanie 25% deficytu wody w ciągu 18 godzin + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące.

• Ostatnie 25% deficytu wody w następnym dniu + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące.

Kwasica metaboliczna

Przyczyny:

• Zwiększona produkcja kwaśnych metabolitów

• kwasica ketonowa (cukrzycowa, głodowa, przy gorączce)

• kwasica mleczanowa (wstrząs, niestrawność kwaśna, mięśniochwat, niedokrwistość, ciężkie infekcje)

• Nadmierna utrata wodorowęglanów (zasad)

• przez przewód pokarmowy (biegunka, długotrwały ślinotok)

• przez nerki

• Zaburzona regeneracja zasad przez nerki i retencja jonów H⁺ (kwasica mocznicowa ostra i przewlekła)

• Rozcieńczenie zasad w przestrzeni wodnej pozakomórkowej

Kwasica - rodzaje

• Niewyrównana - obniżenie wrażliwości ośrodka oddechowego przy wstrząsie hipowolemicznym lub przy enterotoksemii. Prowadzi to do hipowentylacji, rzadkich i płytkich ruchów oddechowych, wzrostu pCO₂, kompensacji nerkowej (poliuria), osłabienia, zaburzeń świadomości oraz tachykardii i spadku ciśnienia krwi.

• Wyrównana - obserwuje się zwiększenie częstości i głębokości oddechów oraz dochodzi do spadku pCO₂ w krwi, natomiast ph krwi pozostaje w granicach normy

• Wyrównawcze przesunięcie jonów K⁺ z komórek do przestrzeni pozakomórkowej tj. dochodzi do hiperkaliemii, bradykardii i arytmii

Objawy

• Objawy choroby podstawowej

• Objawy warunkowane wzrostem stężenia jonów H⁺

• Wzrost częstości i głębokości oddechów - oddech typu Kusmaulla ( pobudzenie ośrodka oddechowego)

• Zmniejszenie częstości i głębokości oddechów

• Poliuria

• Zaburzenia świadomości

• Objawy odwodnienia

• Zmiany w oznaczeniach laboratoryjnych: spadek HCO³ oraz spadek pH krwi

Rozpoznanie

• 1. Wywiad

• 2. Objawy kliniczne

• 3. Wyniki badań laboratoryjnych

Leczenie

• Usunięcie przyczyny wywołującej zaburzenia

• Wyrównanie deficytu HCO₃

Obliczenie niedoboru w oparciu o oznaczenie poziomu HCO₃

Deficyt HCO₃ = (HCO₃ dolna granica normy - HCO₃ poziom aktualny) x 0,3 x m.c [kg]

Szacunkowe obliczenie niedoboru HCO₃ w oparciu o wywiad i badanie fizykalne.

Bezpiecznie możemy podać 2 - 4 mEq NaHCO₃/kg m.c. w szybkim wlewie dożylnym!!!

Leki alkalizujące (akceptory jonów H⁺)

• NaHCO₃ 1,0 g = 12 mEq Na i 12 mEq HCO₃!!!

Buforowanie wszystkich kwasic metabolicznych. UWAGA!!! Nie stosować przy obrzękach i niewydolności lewo komorowej. Postać leku - substancja do stosowania p.o. lub gotowy roztwór 1,4% i 8,4%- roztwory posiadają ograniczoną trwałość!!!, w obecności jonów Ca i Mg wytrącają się!!!

• Możemy stosować mleczan sodu, octan sodu, octan sodu, octan potasu, cytrynian sodu, PWE, Solfin, Elektrowet.

• TRIS - (trometamol) - nie zawiera sodu i może być stosowany przy obrzękach w dawce 4,2 mmol/kg m.c z szybkością nie większą niż 0,1 mmol/ kg m.c/min.

Zasadowica metaboliczna

Etiopatogeneza

• Nadmierna podaż zasad lub nadmierna utrata jonów H⁺ (wymioty, rozszerzenie i skręt trawieńca, niedrożność jelit cienkich).

Prowadzi do:

• spadku jonów Cl^- i K⁺,

• rzadkich i powierzchownych ruchów oddechowych (spadek CO₂),

• zmniejszenia zjonizowanej frakcji Ca⁺² (tężyczka)

Objawy

• Objawy schorzenia podstawowego

• Objawy warunkowane nadmiarem zasad (rzadkie i płytkie oddechy, drżenia mięśniowe - tężyczka, hiperwentylacja i duszność tuż przed zejściem śmiertelnym)

• Zmiany w oznaczeniach laboratoryjnych:

• wzrost HCO₃,

• wzrost pH krwi,

• spadek poziomu K i Cl

Rozpoznanie

• 1. Wywiad

• 2. Objawy kliniczne

• 3. Wyniki badań laboratoryjnych

Leczenie

• Usunięcie przyczyny wywołującej zaburzenie

• Wyrównanie nadmiaru zasad i niedoboru Cl^- i K⁺

Obliczanie nadmiaru HCO₃

Nadmiar HCO₃ = (aktualne stężenie HCO₃ - górna granica normy HCO₃) x 0,3 x m.c. w kg

Leki zakwaszające

• 0,9% NaCl - 1,0 g = 17 mEq Na i 17 mEq Cl,

• 1,1% KCl - 1,0 g = 14 mEq K i 14 mEq CL,

• Płyn Ringera (NaCl + KCl + CaCl₂),

• Mieszanina: 0,9% NaCl 2l + 1,1% KCl 1l + 5% glukoza 1l podana dożylnie

Skład niektórych płynów infuzyjnych

NATRIUM CHLORATUM 0,9% INJ

izotoniczny roztwór chlorku sodowego

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu 9,0

woda do iniekcji do 1000,0

W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.

INJECTIO SOLUTIONIS RINGERI

płyn Ringera

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu 8,60

chlorek potasu 0,30

chlorek wapnia 0,48

woda do iniekcji do 1000,0

W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.

PŁYN FIZJOLOGICZNY WIELOELEKTROLITOWY IZOTONICZNY

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu 5,75

chlorek potasu 0,38

chlorek wapnia 0,394

chlorek magnezu 0,20

octan sodu 4,62

cytrynian sodu 0,90

woda do iniekcji do 1000,0

W opakowaniach a' 100 ml i a' 500 ml.

PŁYN WYRÓWNAWCZY

 Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu 6,02

chlorek potasu 0,30

chlorek wapnia 0,30

octan sodu 3,67

woda do iniekcji do 1000,0

W opakowaniach a' 100 ml, a' 250 ml i a' 500 ml.

PŁYN JELITOWY ZAPOBIEGAWCZY IZOTONICZNY

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu 5,50

chlorek potasu 0,45

octan sodu 6,80

woda do iniekcji do 1000,0

W opakowaniu a' 500 ml.

PŁYN ŻOŁĄDKOWY ZAPOBIEGAWCZY IZOTONICZNY

Skład preparatu [g/l]

chlorek sodu 5,50

chlorek potasu 0,45

chlorek amonu 5,80

woda do iniekcji do 1000,0

W opakowaniu a' 500 ml.

Przypadek I

• Zmiany stwierdzone w układzie białokrwinkowym:

• Leukocytoza

• Zmiany stwierdzone w układzie czerwonokrwinkowym:

• Brak zmian

• Na podstawie powyższych badań wykluczono jako przyczynę polidipsji i poliurii:

• cukrzycę

• fazę wielomoczu w przebiegu ONN

• Zmiany stwierdzone w stężeniu podstawowych anionów:

• Hipernatremia

• graniczna hipokaliemia

• Hiperkalcemia

• Zmiany stwierdzone w stężeniu białka:

• Graniczna hipoproteinemia

znajomość stężenia Na w surowicy pozwala na dokładne obliczenie deficytu wody

• Deficyt wody = masa ciała w kg x -1

Deficyt wody = 25 x [156/140 - 1] = 2,8l

• Objawy hipokaliemii:

• osłabienie tonusu mięśni poprzecznie prążkowanych,

• zaburzenia perystaltyki jelit,

• parestezje,

• wielomocz,

• zaburzenia rytmu serca (tachykardia → tachykardia komorowa)

Tempo infuzji płynów z potasem

Zawartość jonów K⁺ w preparatach handlowych

• Kalium chloratum Sol. 15% in amp. á 10ml

• 2 mEq/ml

• Kalium effervescens torebki á 1,5g

• 20 mEq

• Kalium sirupus á 150 ml

• 2 mEq/ml

7

---