Martyna Kumorek

Akademia Medyczna

im. Piastów Śląskich

we Wrocławiu

Pielęgniarstwo

I rok

Wstrząs

hipowolemiczny.

2

1. Co to jest wstrząs?

O wstrząsie mówimy wtedy, gdy krążenie krwi nie zaspokaja spoczynkowego zapotrzebowania metabolicznego tkanek. Niedostatecznej perfuzji tkanek towarzyszą takie objawy jak :

• spadek zawartości tlenu we krwi żylnej

• kwasica metaboliczna (mleczanowa)

Na obraz kliniczny osoby we wstrząsie składają się:

• etiologia wstrząsu

• czas trwania

• choroby współistniejące

Wśród pierwotnych przyczyn zaburzeń krążenia składających sie na obraz kliniczny wstrząsu można wyodrębnić:

• niewydolność serca jako pompy

• wzrost oporów naczyniowych dla przepływu krwi w różnych obszarach naczyniowych

• zaburzenia obwodowego przepływu krwi

• zmniejszenie objętości krwi krążącej

• łączne występowanie powyższych przyczyn

2.Wstrząs hipowolemiczny.

Spowodowany przez ostry niedobór krwi krążącej, najczęściej w wyniku krwotoku, szybkiego i obfitego. Niedobór ten jest zasadniczą przyczyną zmniejszenia ilości krwi żylnej powracającej do serca, co w rezultacie daje zmniejszenie rzutu minutowego serca. Przyczyny niedomogi mogą mieć charakter egzogenny (ostry krwotok, oparzenia) lub wewnętrzny, który powoduje gromadzenie sie płynów w przestrzeni śródmiąższowej (zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych) lub w jamach ciała (w świetle przewodu pokarmowego, w przebiegu niedrożności jelit).

Szczególną odmianą wstrząsu hipowolemicznego jest wstrząs urazowy. Obok utraty krwi występuje bezpośrednie uszkodzenie narządów i tkanek.

3. Zmiany hemodynamiczne.

Spadek objętości krwi krążącej (ciśnień napełniania serca) prowadzi do spadku rzutu serca. Kompensacja krążeniowa polega na uruchomieniu reakcji współczulno-nadnerczowej. Prowadzi ona do tachykardii, zwiększenia oporu naczyniowego oraz skurczu naczyń żylnych. Do skutków działania mechanizmów wyrównawczych zaliczamy również zmniejszenie przepływu w niektórych obszarach naczyniowych (krążenie skórne, trzewne), dochodzi do centralizacji krążenia, co ma na celu utrzymanie dostawy tlenu na poziomie zapewniającym jego prawidłowe zużycie. Ciśnienie tętnicze pozostaje w granicach normy do momentu utraty 25 % objętości krwi krążącej. Na dynamiczną ocenę hipowolemi pozwalają seryjne pomiary ciśnień napełnień serca ( czyli ośrodkowego ciśnienia żylnego lub ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej dokonywanego w trakcie postępowania przeciwwstrząsowego w warunkach szpitalnych).

Dodatkowe zaburzenia w przebiegu wstrząsu mogą być związane z depresją mięśnia sercowego (przyczynę mogą stanowić istniejące wcześniej upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego, świeży epizod niedokrwienny lub działanie pojawiające się w późniejszej fazie wstrząsu).

2

W przebiegu wstrząsu urazowego dodatkowo występuje upośledzenie czynności narządów uszkodzonych, zwiększony metabolizm, w którym proporcjonalne zwiększenie podaży tlenu nie jest w stanie zaspokoić potrzeb energetycznych ustroju.

4. Obraz kliniczny chorego.

Objawy rozwijają sie na skutek działania czynników powodujących zmniejszenie objętości krwi krążącej (urazy mechaniczne, oparzenia, niedrożność jelit).Czasami etiologia dużej utraty krwi jest nieznana np. w przypadku krwawienia do przewodu pokarmowego).

Dominują objawy zmniejszonej perfuzji tkankowej:

• skóra blada

• ochłodzona (szczególnie dystalnych partii ciała)

• oliguria (anuria)

• zaburzenia OUN (splątanie)

Aktywacja reakcji współczulno-nadnerczowej daje w rezultacie wystąpienie wtórnych rezultatów przedmiotowych:

• tachykardia

• pocenie się

• spadek ciśnienia

Większą wartość diagnostyczną w celu wykazania ciśnienie o tendencjach spadkowych ma pomiar ciśnienia w pozycji siedzącej niż leżącej ze względu na objaw hipotonii ortostatycznej i fakt, że dopiero utrata powyżej 25% objętości krwi krążącej daje objawy spadku ciśnienia.

Zwiększenie częstości oddechów to oddechowa kompensacja współistniejącej kwasicy metabolicznej lub obrażeń klatki piersiowej. Obecność tachypnoe w późniejszym okresie ( po 24-48h od wystąpienia zaburzeń) może zwiastować wystąpienie zespołu ostrej niewydolności oddechowej ( ARDS - Acute Respiratory Distress Syndrome) w przebiegu wstrząsu hipowolemicznego.

5. Postępowanie.

Działania ratunkowe w warunkach pozaszpitalnych polegają przede wszystkim na zatrzymaniu krwotoku. Ponadto należy poszkodowanego ułożyć w pozycji przeciwwstrząsowej (rys1.)

Trzeba zapobiec nadmiernej utraty ciepła przez okrycie leżącego, najlepiej kocem termicznym. Dodatkowo powinno sie cały czas utrzymywać kontakt słowny z poszkodowanym i prowadzić działania uspokajające i niwelujące negatywne skutki szoku pourazowego.

W warunkach specjalistycznych stosuje się przetaczanie płynów (dekstran 40000 lub 70000, PWE, 9% roztwór NaCl, koloidy, osocze mrożone, w ostateczności krew). Jest to postępowanie

2

ukierunkowane na wyrównanie tachykardii i przywrócenie prawidłowej perfuzji tkankowej, diurezy godzinowej, ustąpienie zaburzeń ze strony układu nerwowego.

Ważne miejsce w leczeniu wstrząsu zajmuje podanie glikokortykosteroidów, które działają hamująco na uwalnianie enzymów z uszkodzonych tkanek.

W warunkch szpitalnych poszkodowany powinien mieć kontrolowane następujące parametry:

• ciśnienie

• ośrodkowe ciśnienie żylne

• diurezę godzinową

• EKG

• temperaturę

• ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej ( cewnik Swana-Ganza)

• pojemność wyrzutową serca

Parametry	1	2	3	4
Ubytek krwi	<15%	15-30%	30-40%	>40%
Częstość rytmu serca	<100	>100	>120	>140
Ciśnienie tętnicze	W normie	W normie	zmniejszone	zmniejszone
Diureza godzinowa	>30 ml	20-30 ml	5-15 ml	<5 ml
Stan przytomności chorego	niespokojny	pobudzony	splątany	senny

Tabela1. Klasyfikacja stopnia hipowolemii w zależności od wielkości ubytku krwi krążącej.

2

Spis treści.

1. Co to jest wstrząs?.........................................................................................................2

2. Wstrząs hipowolemiczny...............................................................................................2

3. Zmiany hemodynamiczne..............................................................................................2

4. Obraz kliniczny chorego................................................................................................3

5. Postępowanie..................................................................................................................3

Bibliografia

1. Jakubaszko J., Medycyna Ratunkowa, U&P, Wrocław 1999.

2. Rowiński W., Dziak A., Chirurgia dla pielęgniarek. PZWL, Warszawa 1999.

3. Brożek L., Wstrzyknięcia i wlewy dożylne, PZWL, 1998.

4. Szmidt J., Podstawy chirurgii, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.

2

Cyt. Za: Morino P.: The ICU book. 2^nd ed. Baltimore, Wiliams and Wilkins, 1998:209.

Rysunek 1

---