Wsztrząs hipowolemiczny

Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka człowieka wynosi 7% macy ciała wyrażonej w kilogramach ( tj. około 5l u osoby ważącej 70kg), a u dzieci ocenia się ją na 8-9% masy ciała albo w przybliżeniu 80 ml/kg m.c. Krwawienie jest klasyfikowane zgodnie z następującymi wskazówkami ATLS.

Klasa I krwawienia ( utrata do 15 % objętości krwi krążącej)

- minimalna tachykardia

- ciśnienie krwi i prędkość oddychania bez zmian

- wypełnienie włośniczek krótsze miż 2 sekundy

Klasa II krwawienia (utrata 15-30% krwi krążącej ; w przybliżeniu 800- 1500 ml u osoby ważącej 70 kg)

- przyspieszona akcja serca

- przyspieszony oddech

-niepokój

- wydłużony czas wypełnienia kapilar

-wzrost ciśnienia rozkurczowego

-diureza godzinna wynosi 20-30 ml

Klasa III krwawienia (utrata 30- 40% krwi krążącej ; w przybliżeniu 2000 ml u osoby ważącej 70 kg)

- wyraźna tachykardia i tachypnoe

- przekraczający 2sek czas wypełnienia kapilar

- zmieniony ogół wrażeń zmysłowych

-spadek ciśnienia skurczowego krwi .

Klasa IV krwawienia (utrata > 40% objętości krwi )

- znaczna tachykardia

- wyraźny spadek ciśnienia krwi

-brak diurezy

-obniżony poziom świadomości

-zimna lepka skóra i wygląd jawnego wstrząsu

Utrata świadomości ,ciśnienia krwi i pulsu występuje w razie utraty przeszło 50% krwi krążącej.

Leczenie początkowe chorych obejmuje zapewnienie drożności dróg oddechowych, odpowiednią wentylację, podawanie tlenu i tamowanie krwotoków przez bezpośredni ucisk miejsc krwawiących.
Podstawowym leczeniem jest nawadnianie dożylne. Należy wykonać dwa wkłucia dożylne, u dorosłych początkowo należy podawać krystaloidy (0,9% NaCl, płyn wieloelektrolitowy, Glukoza Płyn Ringera. Po wykonaniu badań biochemicznych możliwe jest podawanie koloidów (Dextrany). W głębokim wstrząsie można podawać płyny  w postaci bolusa. U dzieci należy stosować bolusy z krystalioidów 20 ml/kg. W masywnych krwotokach należy podawać krew swoistą grupowo.

Wstrząs septyczny

Sepsa jest ogólną reakcją organizmu na zakażenia bakteryjne, grzybicze lub wirusowe

Zespół ogólnoustojowej reakcji zapalnej (SIRS) -
reakcja organizmu na różne czynniki kliniczne manifestujące się wystąpieniem 2 lub więcej z następujących objawów:

     1. Temperatura > 38°C lub < 36°C
     2. Tętno > 90/min
     3. Częstość oddechów > 20/min lub paCO₂ < 32 mmHg
     4. Leukocytoza > 12 000 mm³ lub < 4 000 mm³ lub > 10% postaci          niedojrzałych

Sepsa - ogólnoustojowa reakcja organizmu na zakażenie, czyli SIRS + objawy zakażenia

Ciężka sepsa - sepsa z objawami niewydolności narządów, hipoperfuzji tkanek lub z hipotensją

Wstrząs septyczny - forma ciężkiej sepsy, w której hipotensja utrzymuje się mimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego, a utrzymanie prawidłowych wartości ciśnienia wymaga podawania leków inotropowych lub obkurczających naczynia

Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

1. Leczenie przeciwwstrząsowe chorego z ciężką sepsą lub spowodowaną przez sepsę hipoperfuzją tkanek (z hipotonią i kwasicą mleczanową) należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania i nie należy go opóźniać w oczekiwaniu na przeniesienie chorego na oddział intensywnej terapii (OIT). Zwiększenie stężenia mleczanu w surowicy jest oznaką niedokrwienia tkanek u chorych zagrożonych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym. W czasie pierwszych 6 godzin leczenia chorych z hipoperfuzją spowodowaną przez sepsę należy dążyć do osiągnięcia wszystkich poniższych celów:
- ośrodkowe ciśnienie żylne 8-12 mm Hg
- średnie ciśnienie tętnicze >=65 mm Hg
- diureza >=0,5 ml/kg/h
- wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej z żył centralnych (żyła główna górna) lub mieszanej krwi żylnej (SvO₂) >=70%. [B]

Uwagi. U chorych poddawanych mechanicznej wentylacji zaleca się utrzymywanie ośrodkowego ciśnienia żylnego w przedziale 12-15 mm Hg, w celu zrównoważenia zwiększonego ciśnienia w klatce piersiowej. Podobne postępowanie może być uzasadnione w przypadku zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej.

2. Jeżeli w ciągu pierwszych 6 godzin leczenia przeciwwstrząsowego u chorych z ciężką sepsą lub we wstrząsie septycznym nie udaje się uzyskać wysycenia tlenem hemoglobiny krwi z żył centralnych lub mieszanej krwi żylnej w 70%, pomimo podniesienia ośrodkowego ciśnienia żylnego do 8-12 mm Hg - wówczas należy przetoczyć koncentrat krwinek czerwonych w ilości zapewniającej hematokryt >=30% i(lub) zastosować dobutaminę we wlewie dożylnym (do dawki maksymalnej 20 µg/kg/min).

---