Zabiegi operacyjne na gruczole mlekowym krów. Część I - przyczyny urazów, diagnostyka, rokowanie oraz przygotowanie do zabiegu.
Michał Dzięcioł, Hanna Mila, Wiesław Bielas, Roland Kozdrowski, Wojciech Niżański
Summary
The injury and another lesions of the cow´s udder and especially associated with the teat are the one of the important problem, which could be the serious reason for economic loss in the dairy production. Compared to the latest years, nowadays the progress in diagnostic techniques enforces the introducing of a new surgical techniques which are extremely helpful in elimination the lesions within the teat. Also the new materials provide the better postoperative care and increases the effectiveness of the treatment. This article reviews the factors contributing the formation and classification of injuries and lessions, factors influencing the prognosis and modern methods of diagnosis. Also surgical techniques and postoperative care are covered.
Streszczenie
Uszkodzenia gruczołu mlekowego, a w szczególności te dotyczące strzyków mogą stanowić istotną przyczynę strat ekonomicznych w stadach bydła mlecznego. Obserwowany w ostatnich latach postęp nowoczesnych technik diagnostycznych przyczynił się do rozwoju nowych metod operacyjnych, które okazują się być szczególnie przydatne w przypadku zmian umiejscowionych wewnątrz strzyka. Dostępność nowych materiałów umożliwia lepszą opiekę pooperacyjną i korzystnie wpływa na efektywność leczenia. Artykuł skupia się na opisie czynników wpływających na tworzenie się zmian w obrębie strzyków oraz ich klasyfikacji. Opisuje ponadto elementy istotne dla rokowania, nowoczesne metody diagnostyczne oraz techniki operacyjne i zasady opieki pooperacyjnej.
Wstęp
Produkcja mleczna jest jedną wiodących gałęzi produkcji zwierzęcej w naszym kraju. Choć w ostatnich latach pogłowie bydła mlecznego uległo drastycznemu zmniejszeniu wydajność zwierząt zachowanych i wprowadzanych do produkcji zwiększyła się rekompensując w pewnym stopniu spadek liczebności populacji. W związku z tym wzrostowi uległa również wartość poszczególnych zwierząt, a szczególnie tych, które charakteryzują się największą wydajnością. Zdrowotność gruczołu mlekowego jest jednym z najistotniejszych elementów wpływających na opłacalność produkcji mleczarskiej. Aczkolwiek znaczenie stanów zapalnych wymienia jest tematem najwyższej rangi i poświęcana jest mu ogromna uwaga zarówno ze strony lekarzy weterynarii, jak i obsługi zwierząt, w ostatnich kilkunastu latach można zaobserwować zwiększone zainteresowanie zarówno tradycyjnymi, jak i nowoczesnymi metodami diagnostyki i terapii urazów gruczołu mlekowego. W szczególności dotyczy to urazów strzyków, które w największym stopniu narażone są na uszkodzenia.
Przyczyny interwencji chirurgicznej w obrębie gruczołu mlekowego krów
Zaburzenia wpływające na prawidłowe funkcjonowanie gruczołu mlekowego można podzielić na anatomiczne oraz środowiskowe. Przyczyny anatomiczne mogą mieć charakter wrodzony lub nabyty. Do pierwszej grupy należą czynniki wynikające z zakwalifikowania do produkcji zwierząt, których wymiona nie spełniają kryteriów koniecznych do prawidłowego doju mechanicznego. Nieprawidłowości te (nieprawidłowa wielkość i kształt strzyków, asymetria płatów) powodują, iż przeprowadzany codziennie dój mechaniczny doprowadza do mikro, a następnie makro urazów okolicy zwieracza strzyka jak i błony śluzowej cysterny strzyka. Wśród wad wrodzonych utrudniających lub w skrajnych przypadkach uniemożliwiających dój, będących bezpośrednim wskazaniem do wykonania zabiegu chirurgicznego, należy wymienić zwężenia dróg wyprowadzających mleko, niedrożność strzyków, wrodzone przetoki, strzyki dodatkowe oraz przystrzyki. Spośród wad anatomicznych nabytych, na plan pierwszy wysuwa się niesprawność aparatu zawieszającego. Uszkodzenie ligamentum suspensorium uberi owocujące powstaniem tzw. wymienia obwisłego, jest wadą zdecydowanie zwiększającą ryzyko powstania zarówno urazów jak i sprzyjającą rozwojowi septycznych stanów zapalnych.
W praktyce największe znaczenie dla powstawania urazów wymienia mają nieprawidłowe warunki utrzymania. Wśród nich wymienić należy nieprawidłowy dój (zbyt wysokie podciśnienie oraz wahania podciśnienia), śliskie podłogi, podłogi rusztowe oraz zbyt wąskie stanowiska. Do większości urazów dochodzi w okresie okołoporodowym, kiedy krowy będące w zaawansowanej ciąży mają największe problemy z poruszaniem się, a przede wszystkim z kładzeniem się i wstawaniem. Niewystarczająca pielęgnacja racic i będące jej konsekwencją kulawizny również sprzyjają tego typu urazom. Przy zbyt wąskich stanowiskach może dochodzić do nadeptywania na strzyk leżącej krowy przez sąsiednie zwierzę, co owocuje otarciem, zmiażdżeniem lub częściową, a nawet i całkowitą amputacją strzyka. Podobnie zbyt krótkie stanowiska sprzyjają powstawaniu maceracji skóry gruczołu co zmniejsza jej odporność i zwiększa ryzyko urazu.
Zwierzęta przebywające na pastwisku doznają z kolei urazów na skutek pogryzień przez psy, zahaczenia o drut kolczasty ograniczający pastwisko, jak również podczas przepędzania i związanych z tym sporadycznych upadków.
Podział urazów gruczołu mlekowego
Urazy gruczołu mlekowego mogą dotyczyć skóry i tkanki wymienia, ale zdecydowanie najbardziej wrażliwą częścią jest strzyk, który najczęściej ulega różnego rodzaju uszkodzeniom. Uszkodzenia te możemy podzielić na zewnętrzne i wewnętrzne. Do uszkodzeń zewnętrznych zaliczamy otarcia, naderwania, amputacje oraz rany, które mogą mieć charakter powierzchowny, głęboki, perforujący, przelotowy oraz przebieg podłużny lub poprzeczny w stosunku do długiej osi strzyka.
Do uszkodzeń wewnętrznych zaliczamy natomiast zmiażdżenia, oderwania fragmentu błony śluzowej cysterny strzyka, polipy oraz rozrost tkanki łącznej, zazwyczaj będący przyczyną stenoz. W uzupełnieniu przedstawionego podziału należy wymienić dodatkowo przetokę strzyka lub wymienia (fistula uberis, fistula pappilea uberis), która zazwyczaj powstaje w konsekwencji nie leczonej lub nieprawidłowo leczonej rany perforującej, jak również może rozwinąć się po pęknięciu ropnia, penetrującego całą szerokość ściany narządu. Przetoka może mieć również charakter wrodzony. Stanowi ją wąski przewód prowadzący z zewnątrz do światła strzyka lub wymienia, który bardzo często pozostaje niewidoczny, a jego obecność ujawnia się w momencie spontanicznego lub wymuszonego wypływu mleka. Stan ten, pomimo mikroskopijnych nieomal rozmiarów, nie ma tendencji do samowyleczenia (zarastania) nawet w okresie zasuszenie, ze względu na fakt, iż ściana otworu jakim jest przetoka, utworzona jest z tkanki bliznowatej.
Oprócz urazów przyczyną interwencji chirurgicznej w obrębie gruczołu mlekowego mogą być zmiany wytwórcze oraz obecność w obrębie kanału strzyka struktur utrudniających pozyskiwanie mleka lub powodujących ból, który na drodze hamowania odruchu let down utrudnia proces pełnego wydojenia krowy. Do zmian wytwórczych zaliczamy polipy błony śluzowej strzyka oraz bujanie tkanki łącznej, zazwyczaj zlokalizowane w okolicy rozety Fürstenberga. Do elementów, które mogą być znajdowane w obrębie strzyka zaliczamy różnego rodzaju złogi, kamienie mleczne oraz ciała obce. Kamienie mleczne, które stanowią połączone z solami mineralnymi fragmenty kazeiny można próbować rozpuszczać przy pomocy infuzji 1% roztworu węglanu potasowego, lub próbować usuwać kleszczykami krokodylkowymi przez kanał strzykowy. Ciała obce, zazwyczaj w postaci złamanych zapałek lub źdźbeł słomy, wprowadzanych do przewodu strzykowego podczas nieudanych prób udrażniania strzyka przez hodowców, muszą być usuwane zwykle poprzez nacięcie i otworzenie ściany strzyka.
Ta szczegółowa klasyfikacja urazów i zmian dotyczących strzyka, stanowiących wskazanie do podjęcia interwencji chirurgicznej, choć na pierwszy rzut oka może wydawać się przydatna jedynie w toku akademickich rozważań, w rzeczywistości jest niezwykle istotna z punktu widzenia praktyki, pozwala bowiem na rzetelną ocenę poszczególnych przypadków klinicznych, postawienie adekwatnego rokowania i wybranie odpowiedniej metody postępowania.
W tym kontekście, do przedstawionego powyżej podziału, należy dodać jeszcze jedno istotne kryterium jakim jest kryterium czasu. Pozwala ono podzielić rany na świeże i stare (>12 godz.). W przypadku takich zmian jak naderwanie lub amputacja to kryterium ma kluczowe znaczenie dla rokowania. Najlepiej jeśli zabieg może być przeprowadzony w ciągu czterech godzin od momentu powstania urazu. W przypadku naderwania, częściowej amputacji strzyka, zwłoka działa szczególnie niekorzystnie i rokowanie staje się ostrożne. W przypadku przekroczenia 12 godzin zazwyczaj jest niepomyślne.
Tok postępowania podczas chirurgicznych interwencji w obrębie gruczołu mlekowego.
Niewątpliwie, jak w przypadku wszelkich innych procedur medycznych na plan pierwszy wysuwa się konieczność przeprowadzenia właściwej diagnostyki. Ze względu na lokalizację zmian wskazane jest dokładne i delikatne oczyszczenie miejsca urazu. W przypadku, gdy urazowi towarzyszy wynaczynienie, miejsce uszkodzenia pokryte jest znaczną ilością ściółki, często również zabrudzone odchodami, tworząc grudę pokrywającą ranę (tylne strzyki). Dopiero po starannym oczyszczeniu i dezynfekcji możemy postawić diagnozę i przedstawić właścicielowi rokowanie. Rokowanie uzależnione będzie od wspomnianych wcześniej elementów (czas jaki upłynął od urazu, miejsce urazu /cysterna strzyka, przewód strzykowy/, głębokość i kierunek rany). Dodatkowo w kontekście długoterminowego rokowania związanego z ryzykiem ewentualnych komplikacji pozabiegowych oraz w kontekście rachunku finansowego, należy wziąć pod uwagę takie elementy jak wiek zwierzęcia, wydajność, zdrowotność wymienia (częstotliwość występowania mastitis) oraz okres laktacji. Te elementy będą miały wpływ na charakter podjętych kroków (np. próba trwałego usunięcia zmian /planowane dalsze laktacje/ lub amputacja strzyka połączona z zasuszeniem danej ćwiartki /krowa pozostaje w produkcji jedynie do końca danej laktacji).
Przygotowanie do zabiegu
Poskromienie zwierzęcia.
Zabiegi na wymieniu w zależności od stopnia skomplikowania mogą być wykonywane na zwierzęciu stojącym lub leżącym. W pierwszym wypadku konieczne jest unieruchomienie kończyny tylnej, po stronie której wykonujemy zabieg oraz wywiązanie ogona. Przydatne są tutaj metody stosowane do poskramiania zwierząt podczas zabiegów korekcji racic. Przy dłużej trwających i bardziej skomplikowanych zabiegach wskazane jest położenie krowy na boku. Doskonale nadaje się do tego platforma do korekcji racic. Zarówno w przypadku wykonywania zabiegu na krowie stojącej jak i leżącej wskazana jest premedykacja. Najczęściej do premedykacji zalecane jest użycie ksylazyny (np. Sedazin® - 0,25-1,5 ml/100 kg m.c., i.m.). Usuwanie dodatkowych strzyków wykonywane zazwyczaj na bardzo młodych jałówkach przeprowadza się na zwierzętach położonych w pozycji bocznej lub grzbietowej.
Przygotowanie pola operacyjnego
Pole operacyjne powinno być starannie umyte, a następnie zdezynfekowane. W przypadku odkażania bezpośrednio ran, ważne jest użycie niedrażniącego środka (np. roztworu chlorheksydyny). Ponadto, bardzo istotnym elementem jest ewakuacja mleka, z ćwiartki, która poddana będzie zabiegowi. Ponieważ główną zasadą dotyczącą postępowania ze strzykiem, który uległ uszkodzeniu jest zaprzestanie mechanicznego jak i manualnego dojenia, usuniecie mleka dokonujemy poprzez mechaniczny drenaż płata przy użyciu specjalnego kateteru dostrzykowego. By zwiększyć sprawność opróżniania gruczołu rutynowo podaje się oksytocynę (20 j.m. na zwierzę).
W przypadku ran dotyczących strzyków, po umyciu i odkażeniu skóry gruczołu, kolejnym krokiem jest założenie stazy, której zadaniem jest zmniejszenie krwawienia oraz ograniczenie możliwości spływania resztek mleka z górnych partii ćwiartki w okolice wykonywanego zabiegu. W przypadku konieczności przeprowadzenia interwencji chirurgicznej wewnątrz strzyka, wskazane jest wielokrotne przepłukanie go płynem fizjologicznym, aż do momentu uzyskania klarownego wyglądu lewarowanego płynu.
Znieczulenie
W zdecydowanej większości przypadków wystarczającym modelem znieczulenia jest znieczulenie miejscowe, które może mieć różnoraki charakter. Środek analgetyczny może być aplikowany w postaci 2-3 iniekcji wykonanych w płaszczyźnie horyzontalnej u podstawy strzyka, pod założoną wcześniej stazą (klemą) (Ryc. 1) lub jako cztery oddzielne prostopadłe do strzyka iniekcje wykonane w analogicznym miejscu (Ryc.2). Podczas wkłucia u podstawy strzyka należy pamiętać o znajdujących się tutaj i przebiegających okrężnie naczyniach krwionośnych i unikać ich uszkodzenia. Ponadto, możliwa jest też aplikacja środka znieczulającego bezpośrednio na powierzchnie rany (drobne zranienia) lub w postaci tzw. odwróconego bloku V (Ryc. 3). Innym wariantem jest znieczulenie dożylne-miejscowe (Ryc. 4) oraz znieczulenie infuzyjne polegające na przepłukaniu, w końcowym etapie oczyszczania cysterny strzyka, jego wnętrza roztworem zawierającym środek znieczulający. Ta metod przydatna jest przy wykonywaniu zabiegów na strukturach zlokalizowanych w obrębie cysterny strzyka. Dodatkowo, polecanym sposobem wzmocnienia działania analgetycznego jest podanie przed zabiegiem środków z grupy niesterydowych leków przeciw zapalnych, np. 0,5 mg meloksykamu/kg m.c. W przypadku zabiegów wykonywanych na strzykach przednich, możliwe jest zastosowanie znieczulenia przykręgowego. Znieczulenie strzyków tylnych można z kolei osiągnąć przy pomocy znieczulenia nadosłonkowego z wkłucia w okolicy lumbosakralnej. Tylne ćwiartki możemy również znieczulić dokonując iniekcji w miejscu przecięcia dwóch linii: 2 cm nad tkanką wymienia (nad węzłami chłonnymi nadwymieniowymi) oraz 2 cm w bok od szwu wymienia w kierunku na staw nadgarstkowy kończyny tej samej strony. Deponujemy 100-150 ml 0,5 % polokainy (metoda Łągwinowa). Podobna metoda zaleca wkłucie igły na głębokość 1-2 cm, 2 cm poniżej dolnego spojenia warg sromowych i zdeponowanie 40-60 ml 0,25% polokainy (metoda Baszkirowa). W ten sposób blokujemy nerwy krocza unerwiające tylną część gruczołu.
Narzędzia stosowane w zabiegach na gruczole mlekowym
Paleta narzędzi stosowanych w trakcie zabiegów na strzyku jest dość bogata. Należy jednak zauważyć, iż pomimo dużej liczby opracowanych przez różnych specjalistów przyrządów, zasady ich działania są bardzo podobne. Dwa główne przyrządy to ekstraktory dostrzykowe (np. typu Thelotom lub ekstraktor Eisenhunta) (Ryc. 5), którego sposób działania przypomina działanie kateteru biopsyjnego (posiada „okienko biopsyjne” oraz ruchomą część odcinającą tkankę) oraz tzw. lancety (np. lancet Huga lub Ebnera) (Ryc. 6), czyli noże o bardzo małej średnicy umożliwiającej wprowadzenie przez kanał strzyka, przypominające budową skalpele i posiadające jedną lub dwie powierzchnie tnące. Pierwsze z nich stosowane są do odcinania i usuwania zbędnych tkanek z wnętrza strzyka, drugie natomiast wykorzystywane są głównie do poszerzania światła wewnętrznego ujścia przewodu strzykowego. W przypadku konieczności usunięcia z wnętrza strzyka fragmentu tkanki, której wielkość nie pozwala na użycie ekstraktora, zalecane jest zastosowanie Thelabu, czyli krokodylowych kleszczyków bardzo małej średnicy, pozwalającej na wprowadzenie ich poprzez kanał strzykowy i usuwanie m.in. kamieni mlecznych lub fragmentów odciętych tkanek (zabiegi bez otwierania ściany strzyka).
Do korekcji zwężeń okolicy podstawy strzyka, będących np. konsekwencją zrostów po przebytych stanach zapalnych używana jest tzw. spirala Hudsona, kształtem przypominająca korkociąg o zmniejszonych do 2-3 skoków zwojach.
Dodatkowo na wyposażeniu lekarza podejmującego się zabiegu na strzyku powinny znaleźć się kleszczyki hemostatyczne, klemy, specjalny bandaż do strzyków, różnych rozmiarów silikonowe zatyczki do kanału strzykowego (np. Keratelin silicon plug, NTI-natural teat insert, SIMPL-silicon teat canal implant), woskowe zatyczki do kanału strzykowego (keratelin suture plug) oraz katetery dostrzykowe (plastikowe i metalowe) służące do drenowania ćwiartki w okresie rekonwalescencji. Inne przydatne niekiedy elementy wyposażenia to dodatkowe silne źródło światła (zabiegi wykonywane w oborze na zwierzęciu stojącym), kleszcze Burdizzo przydatne podczas zabiegu amputacji strzyka oraz zestaw do wykonania terenowego odczynu komórkowego, pozwalającego zidentyfikować obecność stanu zapalnego w ćwiartce.
Ponadto w przypadku zabiegów wykonywanych przy pomocy endoskopu (theloskopu) konieczne jest dodatkowe wyposażenie w postaci (trokara, endoskopu, zimnego źródła światła oraz insuflatora) /metodyka zabiegu zostanie omówiona w dalszej części artykułu/.
Nowoczesne metody diagnostyczne - badanie ultrasonograficzne oraz badanie RTG z kontrastem
W ciągu ostatnich kilkunastu lat zdecydowanie wzrosło zainteresowanie nowoczesnymi metodami diagnostycznymi, które mogą znaleźć zastosowania w terapii schorzeń strzyków. Na taki stan rzeczy oprócz zrozumienia bezpośrednich korzyści płynących z ich stosowania wpłynęła również większa dostępność specjalistycznego sprzętu (przenośne aparaty USG, RTG, kamery, „miniaturowe” endoskopy i teloskopy) oraz łatwości wykonania badań i interpretacji obrazu.
Klasyczna metoda oceny kondycji strzyka oparta o oglądanie, została uszczegółowiona przez Goldberga i wsp. oraz Neijenhuis i wsp. dzięki wprowadzonej pięciopunktowej skali. Połączenie tej metody z zastosowaniem kamery cyfrowej, a następnie poddanie analizie przy pomocy specjalnego programu komputerowego, w ten sposób uzyskanego obrazu, dodatkowo pomogło w ujednoliceniu i obiektywizacji diagnozy.
Badanie ultrasonograficzne wykorzystywane jest do obrazowania struktur obecnych wewnątrz strzyka, jak również do oceny kondycji jego ściany. Daje ono doskonałe rezultaty przy identyfikacji i lokalizacji stenoz, polipów, ciał obcych obecnych wewnątrz zatoki strzyka oraz w przypadkach zmian struktury ściany (wynaczynienie, obrzęki) trudnych do jednoznacznego ocenienie podczas tradycyjnego badania klinicznego opartego na oglądaniu i omacywaniu tkanek. Analiza echogenności obserwowanych struktur pozwala niejednokrotnie na postawienie diagnozy różnicowej i odróżnienie np. litych, hyperechogennych rozrostów tkanki łącznej (wymagających interwencji chirurgicznej) od hypoechogennych krwiaków, które mogą z czasem ulec spontanicznej resorpcji.
Technika badania jest prosta i zazwyczaj nie wymaga premedykacji pacjenta. Badany strzyk zanurzamy w naczyniu zawierającym ciepłą czystą wodę (najczęściej wykorzystywana jest plastikowa butelka po płynie fizjologicznym z odciętą szyjką), a następnie do powierzchni butelki przykładamy głowicę, na którą możemy nałożyć niewielką ilość żelu do USG (Ryc. 7). Doskonale do tego celu nadaje się głowica będąca najczęściej na wyposażeniu lekarzy pracujących z bydłem, czyli głowica liniowa, tzw. rektalna (5 MHz). Strzyk możemy oglądać w projekcji podłużnej i poprzecznej (Ryc 8, 9). Szczególna uwaga powinna być poświęcona okolicy rozety Fürstenberga, gdzie lokalizuje się zdecydowana większość stenoz.
W diagnostyce schorzeń strzyków zastosowanie znajduje również badanie radiologiczne z wykorzystaniem kontrastu aplikowanego do wnętrza strzyka. Szczególnie polecane wydaje się być ono przy lokalizacji nieszczelności i przetok, natomiast przewaga ultrasonografii staje się widoczna dzięki możliwości płynnego przechodzenia do rożnych prezentacji podczas obrazowania obiektu, oraz mniejszej kosztochłonności badania. Do nowoczesnych metod diagnostycznych należy zaliczyć ponadto endoskopię, która omówiona zostanie w dalszej części artykułu.
Piśmiennictwo
Couture Y, Mulon PY. Procedures and surgeries of the teat. Vet Clin. North Am Food Anim. Pract. 2005; 21 (1):173-204.
Ducharme .G., Arighi M., Horney F.D., Livesey M.A., Hurting M.H., Pennock P. Invasive teat surgery in dairy cattle. I. Surgical procedures and classification of lesions. Can. Vet. J. 28 (12), 1987
Franz S, Floek M, Hofmann-Parisot M. Ultrasonography of the bovine udder and teat. Vet Clin. North Am Food Anim. Pract. 2009; 25 (3):669-85,
Goldberg J. J., Murdough P. A., Howard A. B., Drechsler P. A., Pankey J. W., Ledbetter G. A., Day L. L., Day J. D.: Winter evaluation of a postmilking powdered teat dip. J. Dairy Sci. 1994, 77, 748-758.
Hospes R. Zabiegi chirurgiczne na wymieniu. Życie weterynaryjne 2001, 76 (9), 489-491
Hull BL. Teat and udder surgery. Vet Clin. North Am Food Anim. Pract. 1995; 11 (1):1-17.
Neijenhuis F., Barkema H. W., Hogeveen H., Noordhuizen J. P. T. M.: Classification and longitudinal examination of callused teat ends in dairy cows. J. Dairy Sci. 2000, 83, 2795-2804.
Olechowicz J. Zewnętrzna i wewnętrzne uszkodzenia strzyków krów. Medycyna wet. 2007, 63 (7), 786-791
Roberts J., Fishwick J. Teat surgery in dairy cattle. In practice. 2010; 388-396
Saratsis P. Diagnosis of teat stenosis in cattle using ultrasonic tomography (Literature review). Dtsch. Tierärztl. Wochenschr. 1991; 98 (12):456-8.
Twardoń J., Dzięcioł M., Nizański W., Dejneka G.J. Zastosowanie endoskopii w diagnostyce i terapii schorzeń strzyków. Medycyna wet. 2002, 58 (6), 430-432
Twardoń J., Dzięcioł M., Nizański W., Dejneka G.J. Zastosowanie ultrasonografii w diagnostyce schorzeń strzyków. Medycyna wet. 2001, 57, (12), 874-875
Weaver A. D., Jean G.S., Steiner A. Teat surgery. Bovine surgery and lameness, Second edition. Wiley-Blackwell, 2005