ŚWIADCZENIA Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO
Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych
z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego (świadczenia związane z niezdolnością do pracy z powodu choroby) mają charakter świadczeń okresowych co oznacza, że są wypłacane krótkoterminowo.
Świadczenia objęte regulacją ustawy:
zasiłek chorobowy;
świadczenie rehabilitacyjne;
zasiłek wyrównawczy;
zasiłek macierzyński;
zasiłek opiekuńczy.
Zasiłek chorobowy
Przesłanki nabycia prawa do zasiłku chorobowego:
spełnienie warunku tzw. okresu wyczekiwania - jest to okres podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, po upływie którego ubezpieczony nabywa prawo do świadczenia w razie wystąpienia określonego ryzyka socjalnego;
W przypadku ubezpieczenia obowiązkowego okresy wyczekiwania są krótsze niż w przypadku ubezpieczenia dobrowolnego:
ubezpieczenie obowiązkowe - 30 dni podlegania ubezpieczeniu;
ubezpieczenie dobrowolne - 90 dni podlegania ubezpieczeniu.
Do tego okresu wlicza się okresy poprzedniego ubezpieczenia, jeżeli przerwa w tym ubezpieczeniu była krótsza niż 30 dni lub była spowodo-wana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej (w tych sytuacjach przerwa w ubezpieczeniu może trwać dłużej niż 30 dni).
Niektóre kategorie osób ubezpieczonych są wyłączone z konieczności spełnienia warunku okresu wyczekiwania:
absolwenci szkół oraz szkół wyższych, którzy w zostali objęci ubezpieczeniem w terminie 90 dni od zakończenia nauki;
osoby, które stały się niezdolne do pracy w wyniku wypadku na drodze do lub z pracy;
ubezpieczeni mający uprzedni co najmniej 10-letni okres ubezpieczenia chorobowego;
posłowie i senatorowie w okresie 90 dni od zakończenia kadencji.
niezdolność do pracy z powodu choroby - dwa aspekty:
aspekt medyczny - choroba;
aspekt ekonomiczny - niemożność wykonywania pracy.
Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby ustawodawca traktuje niemożność wykonywania pracy z określonych przyczyn:
niemożność świadczenia pracy w związku z decyzją odpowiedniego organu o odosobnieniu wydaną na podstawie przepisów o chorobach zakaźnych i zakażeniach;
poddanie się leczeniu odwykowemu uzależnienia od alkoholu albo od substancji odurzających lub psychotropowych podjęte w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej;
poddanie się badaniom dla dawców komórek, tkanek lub narządów.
Orzecznictwo lekarskie (art. 55) → prawo do wydawania orzeczeń i zaświadczeń potwierdzających niezdolność do pracy z powodu choroby posiada lekarz, lekarz dentysta, felczer oraz starszy felczer posiadający stosowane upoważnienie wydane przez organ ZUS.
Zaświadczenie o niezdolności do pracy z powodu choroby wydawane jest na specjalnym druku (jest to druk ścisłego zarachowania) w liczbie: jeden oryginał i dwie kopie - oryginał przekazywany jest do organu ZUS, jedna z kopii przekazywana jest ubezpieczonemu, a druga z kopii pozostaje w dokumentacji medycznej lekarza.
Organ ZUS ma kompetencję do kontroli prawidłowości wydawania zaświadczeń lekarskich o niezdolności do pracy - w razie stwierdzenia niezgodności z ustawą wystawiania zaświadczeń lekarskich organ ZUS może cofnąć upoważnienie na okres 12 miesięcy.
ZUS nie upoważnia do wydawania zaświadczeń lekarskich lekarzy w trakcie odbywania stażu podyplomowego.
Zaświadczenie lekarskie powinno trafić w ciągu 7 dni od jego wydania do organu ZUS. Taki sam termin ma pracownik ubezpieczony na dostarczenie zaświadczenia do swojego pracodawcy (płatnika składek).
powstanie niezdolności do pracy w okresie ubezpieczenia;
Wyjątek - prawo do zasiłku chorobowego przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli spełnione są kumulatywnie dwie przesłanki:
przesłanka związana z długotrwałością niezdolności do pracy - niezdolność do pracy trwająca co najmniej 30 dni;
przesłanka związana z koniecznością istnienia związku pomiędzy okresem ubezpieczenia a momentem powstania niezdolności do pracy - okres pomiędzy ustaniem ubezpieczenia a powstaniem niezdolności do pracy co do zasady nie może przekraczać 14 dni.
Wyjątek - w przypadku chorób zakaźnych, których okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni albo innych chorób niezakaźnych, których objawy ujawniają się po upływie 14 dni, ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego w okresie 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia.
Wysokość zasiłku chorobowego - zasadą jest, że zasiłek chorobowy wynosi 80 % podstawy wymiaru tego zasiłku.
Wyjątki dwojakiego rodzaju, których wystąpienie powoduje zmianę (obniżenie lub podwyższenie) wysokości zasiłku:
tzw. zasiłek szpitalny - zasiłek chorobowy, który przysługuje w okresie pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej i wynosi 70 % podstawy wymiaru tego zasiłku;
okoliczności, które uprawniają do pełnej rekompensaty utraconych zarobków - zasiłek chorobowy w wysokości 100 % podstawy wymiaru tego zasiłku:
jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży;
jeżeli zasiłek przysługuje osobie, która poddała się badaniom dla dawców albo osobie, która poddała się zabiegowi pobrania komórek, tkanek lub narządów;
jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wskutek wypadku na drodze do lub z pracy.
Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego (art. 36-47) → zasadą jest, że podstawę stanowi przeciętne wynagrodzenie ubezpieczonego wypłacane mu w okresie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy (jeżeli okres podlegania ubezpieczeniu jest krótszy niż 12 miesięcy, to podstawę stanowi wynagrodzenie z pełnych miesięcy).
W przypadku osób dobrowolnie ubezpieczonych podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód zadeklarowany przez ubezpieczonego stanowiący podstawę wymiaru składki.
Okres zasiłkowy (okres pobierania zasiłku chorobowego) - zasadą jest, że okres zasiłkowy wynosi 182 dni.
Wyjątki - w przypadku osób, które stały się niezdolne do pracy z powodu gruźlicy lub u których niezdolność do pracy powstała w trakcie ciąży, okres zasiłkowy jest dłuższy i wynosi 270 dni.
Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy.
Wyjątek dotyczy wliczania do okresu zasiłkowego okresu poprzedniej przerwanej niezdolności do pracy - warunki:
przyczyna niezdolności do pracy musi być taka sama (przyczyna niezdolności do pracy musi być spowodowana tą samą jednostką chorobową);
przerwa między okresami niezdolności do pracy nie może być dłuższa niż 60 dni.
Przesłanki negatywne - ubezpieczony nie nabywa prawa do zasiłku chorobowego:
za okresy w których zachowuje prawo do wynagrodzenia → za pierwsze 33 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego (art. 92 Kodeksu pracy) - okres pobierania wynagrodzenia wlicza się do okresu zasiłkowego;
jeżeli powstanie niezdolności do pracy nastąpiło w okresie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego albo w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności;
po ustaniu ubezpieczenia, jeżeli pobiera w tym okresie emeryturę lub rentę, zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek lub świadczenie przedemerytalne albo kontynuuje lub podejmuje działalność zarobkową stanowiącą tytuł do podlegania ubezpieczeniu chorobowemu;
jeżeli jest osobą podlegającą ubezpieczeniu rolniczemu;
jeżeli niezdolność do pracy powstała w okresie wyczekiwania;
jeżeli powstanie niezdolności do pracy nastąpiło wskutek popełnienia przez ubezpieczonego umyślnego przestępstwa albo wykroczenia (to przestępstwo lub wykroczenia musi stwierdzić sąd);
jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu (zasiłek chorobowy nie przysługuje przez pierwsze 5 dni niezdolności do pracy);
jeżeli osoba postępuje niezgodnie z zaleceniami lekarza (wykonuje pracę albo wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z celem tego zwolnienia);
jeżeli sfałszowano zaświadczenie lekarskie;
jeżeli osoba została odsunięta od pracy w związku z podejrzeniem choroby zakaźnej i której zaproponowano wykonywanie innej pracy, a osoba nie wyraziła na to zgody.
Świadczenie rehabilitacyjne
Świadczenie rehabilitacyjne jest kontynuacją pobieranego wcześniej zasiłku chorobowego.
Przesłanki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego:
niezdolność do pracy z powodu choroby;
wyczerpanie prawa do zasiłku chorobowego;
rokowania odnośnie odzyskania tej zdolności do pracy w wyniku leczenia albo rehabilitacji leczniczej.
Orzecznictwo lekarskie sprawują lekarze orzecznicy ZUS - procedura orzecznicza jest podobna jak w przypadku postępowania w sprawach rentowych.
Okres zasiłkowy - zasadą jest, że świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do odzyskania zdolności do pracy (maksymalny okres poobierania świadczenia wynosi 12 miesięcy).
Orzeczony okres może ulec skróceniu:
jeżeli ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy;
jeżeli dalsza rehabilitacja lecznicza albo leczenie stało się zbędne.
Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego - wymiar świadczenia rehabilitacyjnego jest zróżnicowany w zależności od długości pobierania świadczenia:
w okresie trzech pierwszych miesięcy wynosi 90 % podstawy wymiaru świadczenia;
w pozostałym okresie jest niższe i wynosi 75 % podstawy wymiaru świadczenia.
Świadczenia pobierane w okresie ciąży wynosi 100 % podstawy wymiaru świadczenia.
Podstawę wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego stanowi podstawa wymiaru wcześniejszego zasiłku chorobowego.
Ustawodawca przewiduje mechanizm waloryzacji podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego - jest to waloryzacja płacowa i wskaźnik waloryzacji zależy od kwartałów, w których przypada pierwszy dzień pobierania świadczenia rehabilitacyjnego:
jeżeli pierwszy dzień przypada w I kwartale danego roku kalendarzowego, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zależy od wzrostu przeciętnego wynagrodzenia pomiędzy III kwartałem a I kwartałem poprzedniego roku kalendarzowego;
jeżeli pierwszy dzień przypada w II kwartale danego roku, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zależy od wzrostu przeciętnego wynagrodzenia pomiędzy IV kwartałem a II kwartałem poprzedniego roku;
jeżeli pierwszy dzień przypada w III kwartale danego roku, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zależy od wzrostu przeciętnego wynagrodzenia pomiędzy I kwartałem tego roku a III kwartałem poprzedniego roku;
jeżeli pierwszy dzień przypada w IV kwartale danego roku, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zależy od wzrostu przeciętnego wynagrodzenia ogłaszanego pomiędzy II kwartałem tego roku a IV kwartałem poprzedniego roku.
Zasiłek wyrównawczy
Przesłanki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego:
obniżenie sprawności do pracy;
wykonywanie pracy w warunkach rehabilitacji zawodowej w ośrodku rehabilitacji zawodowej albo na specjalnie w tym celu wyodrębnionym miejscu pracy;
zmniejszenie wynagrodzenia w okresie tej rehabilitacji.
Zasiłek wyrównawczy przysługuje tylko ubezpieczonemu będącemu pracownikiem (nie przysługuje innym kategoriom ubezpieczonych).
Orzecznictwo lekarskie - oceny przesłanek dokonuje Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy albo lekarz orzecznik ZUS.
Okres zasiłkowy - zasiłek wyrównawczy przysługuje przez okres rehabilitacji zawodowej nie dłużej niż przez 24 miesiące (wcześniejsza utrata tego świadczenia może nastąpić, gdy stwierdzono niecelowość dalszej rehabilitacji zawodowej).
Wysokość zasiłku wyrównawczego stanowi różnica pomiędzy wynagrodzeniem osiąganym przed rozpoczęciem rehabilitacji a wynagrodzeniem przysługującym w trakcie tej rehabilitacji.
Przesłanka negatywna - zasiłek wyrównawczy nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.
Zasiłek macierzyński
Przesłanki nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego - zasiłek ten przysługuje co do zasady kobietom, pod warunkiem urodzenia dziecka w okresie ubezpieczenia.
Na równi z urodzeniem dziecka traktowane jest przyjęcie dziecka na wychowanie i wystąpienie do sądu opiekuńczego z wnioskiem w sprawie jego przysposobienia - warunkiem jest, aby dziecko nie ukończyło 7 roku życia albo 10 roku życia, jeżeli odroczono realizację obowiązku szkolnego.
Wyjątki od zasady, że zasiłek macierzyński przysługuje kobiecie - prawo do zasiłku może nabyć mężczyzna w następujących sytuacjach:
śmierć ubezpieczonej lub porzucenie przez nią dziecka i przerwanie zatrudnienia przez ojca dziecka lub innego członka rodziny;
przerwanie pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po dniu porodu i wykorzystanie pozostałej części urlopu przez ojca dziecka.
Wyjątki od zasady, że zasiłek macierzyński przysługuje w okresie ubezpieczenia:
sytuacja, gdy ubezpieczenie ustało w okresie ciąży z powodu upadłości albo likwidacji pracodawcy;
sytuacja, gdy ubezpieczenie ustało w sposób niezgodny z prawem, co zostało stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu.
Prawo do zasiłku macierzyńskiego przysługuje również kobiecie, której stosunek pracy nawiązany na podstawie umowy o pracę na czas określony został przedłużony do dnia porodu.
Wysokość zasiłku macierzyńskiego stanowi 100 % podstawy wymiaru tego świadczenia (w pełni rekompensuje utracone wynagrodzenie).
Okres zasiłkowy - zasiłek macierzyński przysługuje przez okres odpowiadający długości urlopu macierzyńskiego albo urlopu na zasadach urlopu macierzyńskiego.
Zróżnicowanie długości okresu urlopu macierzyńskiego - obecnie urlop macierzyński wynosi:
20 tygodni - w przypadku urodzenia 1 dziecka przy jednym porodzie;
31 tygodni - w przypadku urodzenia 2 dzieci przy jednym porodzie;
33 tygodni - w przypadku urodzenia 3 dzieci przy jednym porodzie;
35 tygodni - w przypadku urodzenia 4 dzieci przy jednym porodzie;
37 tygodni - w przypadku urodzenia 5 dzieci przy jednym porodzie
Konstrukcja dodatkowego urlopu macierzyńskiego (wprowadzona ustawą z dnia 6 grudnia 2008 r. zmieniającą m.in. Kodeks pracy oraz przepisy dotyczące świadczeń z ubezpieczenia chorobowego) → urlop macierzyński co do zasady jest obligatoryjny, natomiast dodatkowy urlop macierzyński ma mieć charakter fakultatywny i będzie udzielany na wniosek pracownicy albo pracownika.
Dodatkowy urlop macierzyński ma wynosić:
6 tygodni - w przypadku, gdy urodzone zostało 1 dziecko przy jednym porodzie;
8 tygodni - w przypadku, gdy urodzone zostało więcej niż 1 dziecko przy jednym porodzie.
W okresie dodatkowego urlopu macierzyńskiego będzie przysługiwał zasiłek macierzyński.
Przepisy o możliwości wykorzystania dodatkowego urlopu macierzyńskiego zaczną obowiązywać od 1.01.2010 r. (te przepisy zaczną obowiązywać nie w całości, ale będą sukcesywnie wprowadzane w życie).
Konstrukcja dodatkowego urlopu macierzyńskiego będzie miała zastosowanie także do osób przyjmujących dziecko na wychowanie.
Tzw. urlop ojcowski → prawo do urlopu ojcowskiego przysługuje ojcu wychowującemu dziecko - jest to urlop fakultatywny do ukończenia przez dziecko 12 miesiąca życia, a wymiar tego urlopu to maksymalnie 2 tygodnie (w tym okresie ojciec dziecka może korzystać z zasiłku macierzyńskiego).
Jeżeli kobieta po wykorzystaniu 8 tygodni urlopu macierzyńskiego jest niezdolna do pracy i ze względu na swój stan zdrowia wymaga hospitalizacji, wówczas urlop macierzyński w okresie jej hospitalizacji może wykorzystać ojciec dziecka:
wymiar tego urlopu nie może przekroczyć 8 tygodni;
w okresie tego urlopu ojciec dziecka ma prawo do zasiłku opiekuńczego - długość okresu pobierania zasiłku opiekuńczego wynosi 8 tygodni.
Zasiłek opiekuńczy
Przesłanki nabycia prawa do zasiłku opiekuńczego - zasiłek ten przy-sługuje w razie konieczności sprawowania osobistej opieki nad członkiem rodziny.
Zaistnienie jednej z trzech następujących okoliczności daje prawo do zasiłku opiekuńczego:
konieczność opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do 8 lat - trzy przypadki:
nieprzewidziane zamknięcie żłobka, przedszkola albo szkoły do której uczęszcza dziecko;
poród albo niezdolność do pracy spowodowana chorobą rodzica stale opiekującego się takim dzieckiem;
pobyt rodzica stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej;
choroba dziecka w wieku do 14 lat;
sprawowanie opieki nad innym członkiem spowodowana jego chorobą (inny członek rodziny to również dziecko powyżej 14 roku życia).
Postępowanie
w sprawach ustalania prawa do zasiłków
Prawo do zasiłków ustalają albo płatnicy składek albo organy ZUS w zależności od liczby zatrudnianych pracowników:
u pracodawców zatrudniających do 20 pracowników - organy ZUS;
u pracodawców zatrudniających 20 pracowników i więcej - bezpośrednio płatnik składek.
7