Wykład I

Psychologia kliniczna z elementami psychiatrii

Psychoterapia jest elementem psychologii klinicznej.

Psychoterapia - wywodzi się z psychiatrii (około 100 lat temu)

Definicja psychoterapii w ujęciu psychiatrycznym - metoda leczenia zaburzeń psychicznych za pomocą środków psychologicznych. Według tej definicji odbiorcami psychoterapii są osoby chore psychicznie (klasyfikowane z ICD10, DSMIV).

Definicja wg Nokrosa:

Psychoterapia - świadome i zamierzone zastosowanie metod klinicznych i interpersonalnych zabiegów w celu modyfikacji w ludziach ich zachowań na takie, które wydają się uczestnikom pożądane.

Psychoterapia - proces pożądanej zmiany, który dokonuje się w relacji między pacjentem a terapeutą przy pomocy metod psychologicznych.

Charakter zmian:

Zmiana - jeden z najważniejszych elementów psychoterapii.

Nie zawsze zmiana , o której myśli pacjent jest tożsama ze zmianą, o której myśli terapeuta.

Objawy mogą być sposobem na rozwiązanie problemów. Objawy są zawsze po coś. Często celem terapeuty jest uświadomienie problemu/czegoś. Czasem terapeuta musi się trzymać celów pacjenta (celem nie jest wyperswadowanie homoseksualizmu, tylko problem pacjenta - inny niż homoseksualizm).

Czego może dotyczyć zmiana?

• Zmiana zachowania - np. zachowania autodestruktywne, dewiacyjne, natręctwa, ogólnie zmiana dysfunkcyjnych zachowań, np. nałogowe palenie, obgryzanie paznokci. Zachowanie jest wyuczone i można się go oduczyć.

• Zmiana relacji interpersonalnych - istotą relacji interpersonalnych jest komunikacja. Zmiana w tym zakresie obejmuje kształtowanie i rozwijanie umiejętności komunikacyjnych:

1. przekazywanie informacji na temat swoich potrzeb, oczekiwań wobec innych (np. myślenie, że ktoś powinien wiedzieć, np. że go kocham)

2. skuteczne słuchanie partnera w relacji (że od razu myśli o tym co odpowie).

3. dostrzeganie wpływów własnych stanów emocjonalnych i schematów poznawczych na proces informacji nadawanych i odbieranych (np. mama pyta z atakiem - jej emocje odbijają się na warstwie niewerbalnej - zadaje normalne pytanie, ale nie współgra to z przekazem niewerbalnym (np. pyta jak było w szkole - ale ma postawę agresywną).

4. kontrola własnego zachowania i zachowania partnera interakcji po to, by utrzymać relacje.

• Zmiana systemów - zmiana rodziny, grupy społecznej (bo to nie jednostka jest zaburzona lecz cała rodzina, zmiany ról, trójkąty patologiczne.

• Zmiana właściwości intrapsychicznych (wewnętrznych):

Uświadomienie konfliktów wewnętrznych np. między pragnieniami, a problemami stojącymi na drodze ich spełnienia,

Samoocena,

Trudności w samoregulacji,

Usuwanie deficytów osobowości (zaburzenia osobowości, np. narcystyczne),

Zmiana schematów poznawczych,

Zmiana postaw,

Zmiana poczucia sensu własnego życia,

Odzyskanie zdolności do samorozwoju,

Odblokowanie, uelastycznienie osoby, by czuła energię życia,

Przeżywanie poczucia własnej wolności, odpowiedzialności

4 główne nurty psychoterapii:

1. Nurt psychoanalityczny (neopsychoanaliza, teoria przywiązania, psychologia „self”).

2. Nurt behawioralno - poznawczy.

3. Nurt humanistyczno - egzystencjalny.

4. Nurt systemowy (np. zespół mediolański).

Początkowo była stosowana psychoanaliza, początek lat 60-tych - podejście humanistyczne i systemowe.

Wspólne elementy wszystkich podejść:

• osiąganie tych samych efektów,

• wzbudzanie nadziei (na poprawę),

• psychoterapia daje pacjentowi nowe perspektywy, nowe sposoby widzenia siebie i świata.

Wiktor Frankl przeprowadził badania i podaje 4 czynniki wspólne takie jak:

• relacja terapeutyczna (pacjent - terapeuta) - nadzieja, zaufanie, atmosfera bezpieczeństwa,

• miejsce gdzie odbywa się spotkanie i specyficzna atmosfera,

• uzasadnienie przyczyn cierpień pacjenta (racjonalne wyjaśnienie zaburzeń, mechanizmów), diagnoza,

• stosowanie różnych technik, których celem jest uzyskanie zmiany.

Wykład II

Podstawowe czynniki procesu psychoterapii.

W psychoterapii czymś szczególnych jest relacja.

• cel relacji terapeutycznej zdrowie, poprawienie czegoś,

• ograniczenie kontaktu do terapeutycznego, nie towarzyskiego,

• brak możliwości rozwoju związku emocjonalnego - nic poza kontaktem terapeutycznym, nie można przechodzić na poziom towarzyski, pacjent może się zakochać w terapeucie (to się zdarza), ale terapeuta nie może,

• terapeuta nie może wprowadzać problemów własnym.
  

Antoni Kępiński wyróżnia 4 główne cechy procesu psychoterapii:

• relacja twarzą w twarz,

• atmosfera - naturalny, bezpośredni i bliski kontakt, ale nie można złamać granic (np. dotykanie jako wsparcie, pocieszenie nie jest dozwolone),

• niezwykle intymne napięcia emocjonalne (nie mające nic wspólnego z napięciami seksualnymi),

• atmosfera pełnego zaufania (nawet jak pacjent kłamie, to mu się tego nie mówi, musi on czuć pełne zaufanie); to co pacjent robił nie podlega ocenie, to co zrobił było najlepszym rozwiązaniem na jakie było go stać w danym momencie, ale teraz może zachować się inaczej.
  

Warunki zbudowania dobrej relacji terapeutycznej:

• poczucie bezpieczeństwa - zarówno po stronie pacjenta, jak i po stronie terapeuty,

• pozytywny i bezwarunkowy stosunek terapeuty do pacjenta - akceptacja, szacunek,

• pełne zaangażowanie terapeuty w terapię - aktywne słuchanie, skupienie, wysiłek wkładany w proces terapeutyczny, przeżywanie tego, co mówi pacjent (nawet myślenie o tym poza sesją), zimny terapeuta nie zbuduje relacji,

• wszelkie formy okazywania szacunku przez terapeutę:
  nie należy przechodzić na „Ty” (to skraca dystans),
  nie spóźnianie się, punktualność początku oraz końca sesji,
  strój terapeuty musi być adekwatny do pacjenta (np. do nastolatka nie można ubrać bluzki z dużym dekoltem),
  nie wychodzenie podczas sesji, nie zabieranie ze sobą telefonu - to jest czas wyłącznie dla pacjenta,

• prawidłowo zawarty kontrakt terapeutyczny - źródło poczucia bezpieczeństwa terapeuty i klienta,

• przestrzeganie zasady tajemnicy zawodowej/dyskrecji przez terapeutę (tajemnicą jest też to, że dany klient w ogóle uczestniczy w terapii, jeżeli prowadzi się terapię nastolatka - to nie mówi się treści przekazywanych przez niego rodzicom (chyba, że zagraża to życiu, zdrowiu, depresja itp.), nie udziela się informacji np., mężowi, czy rodzinie klienta/ki,

• terapeuta musi zapewnić odpowiednie warunki - to co mówi pacjent nie może być słyszalne dla osób na korytarzu, odpowiednio dobrane kolory itp.,

• omawianie z pacjentem procesu terapii (tłumaczenie, dlaczego pacjent się tak czuje, używanie do tego odpowiedniego języka),

• przestrzeganie zasad etycznych zgodnie z kodeksem etycznym terapeuty

Poczucie bezpieczeństwa ze strony terapeuty budowane jest poprzez:

• właściwości osobowościowe terapeuty,

• wiedza, warsztat techniczny, doświadczenie (cały czas zdobywane),

• zachowania pacjenta (stopień jego zaburzeń).

Warunki zawarcia kontraktu terapeutycznego:

1. Źródła problemów/trudności pacjenta - ich źródłem musi być działanie patologicznych mechanizmów psychologicznych, a nie inne przyczyny zaburzeń - np. neurologiczne; nie można podjąć terapii jeżeli klient znajduje się w sytuacji zagrażającej jego życiu.

2. Wystarczająco dobra motywacja pacjenta do uczestnictwa w terapii - klient musi sam chcieć przystąpić do terapii, kieruje nim pragnienie dokonania zmiany w swoim życiu, we własnym funkcjonowaniu (nie jest motywacją np. kiedy nauczyciel każe chodzić na terapię, kiedy na terapię par jedna z osób chce a druga tylko dlatego, że pierwsza chce itp. - zerowa motywacja).

3. Pacjent nie jest obecnie w terapii u innego terapeuty, wyjątkami są sytuacje - np. kiedy pacjent jest u innej osoby na terapii indywidualnej to może u innej być na terapii grupowej, czy terapii pary (nie dwie takie same terapie).

4. Neutralność emocjonalna terapeuty:
   - terapeuta nie może znać swojego klienta - brak pokrewieństwa, nie może być żadnej zażyłości/zależności relacyjnej (nie może klientem być koleżanka z pracy, znajoma fryzjerka, itp.)
   - terapeuta nie może podjąć terapii, kiedy pojawi się przeciwprzeniesienie (silna relacja o czymś przypominająca) - np. kiedy pacjent przypomina pierwszą miłość terapeuty itp.

Wykład III

Proces diagnostyczny (bez diagnozy nie są możliwe jakiekolwiek działania)

1. Diagnoza objawowa - określenie objawów i ich nasilenie:
   - określenie tego, co jest objawem - np. kompulsywne jedzenie, brak energii do działania itp.,
   - dokładna analiza objawów (co nasila dany objaw, kiedy się pojawia, kiedy i w czym przeszkadza)
   

2. Diagnoza mechanizmów chorobowych
   
   1. Analiza aktualnej sytuacji pacjenta.
   
   a. Określenie obszarów, w których pacjent ma największe trudności:
   - funkcjonowanie w rodzinie (jakie role pełni w rodzinie, czy potrzeba pełnienia danej roli jest zaspokajana,
   - funkcjonowanie w rolach zawodowych (czy ma ambicje, czy spełnia swoje ambicje, aspiracje, czy je rozwija itp.),
   - funkcjonowanie w rolach społecznych (czy odczuwa satysfakcje np. z roli studenta).
   b. Określenie czego przede wszystkim nie udaje się pacjentowi zrealizować:
   - potrzeb osobistych (czy umie je rozpoznać, czy wie że je ma, czy je zaspokaja),
   - zadań, jakie ma do spełnienia (czy są realizowane)
   
   2. Analiza przyczyn zaburzeń (nie da się tego od razu określić, stopniowo się je rozpoznaje, najpierw robi się wstępną analizę).
   
   a. Rozpoznanie właściwości pacjenta, które utrudniają mu funkcjonowanie:
   - schematy poznawcze,
   - sposoby zachowania i reagowania emocjonalnego,
   - wzorce zachowania (jakie są adaptacyjne, a jakie dysfunkcyjne),
   - charakterystyka zbieżności między ...
   b. Diagnoza czynników kształtujących właściwości pacjenta - ...
   

3. Plan terapii
   
   - rodzaj zmiany,
   - treści psychoterapii,
   - sposób prowadzenia psychoterapii.

Kiedy spełnione są 4 warunki zawarcia kontrakty oraz został przeprowadzony proces diagnostyczny - można przystąpić do podjęcia kontraktu.

Treść kontraktu:

1. cel psychoterapii (określenie celu - zwykle wyznacza go klient i też zmienia w trakcie terapii, ponieważ często zaczyna więcej dostrzegać) - cel musi być określony jednoznacznie, konkretnie, w pozytywnym języku (cel - „chcę nie palić”, a nie „nie chcę palić” - najważniejsze to czego ktoś chce, a nie czego nie chce).

2. formy pracy terapeutycznej - określenie tego co jest najlepsze dla pacjenta (czy praca indywidualna, czy grupowa, czy np. rodzinna u nastolatka), źle dobrany rodzaj terapii jest nieefektywny, błędem w sztuce jest terapia indywidualna dziecka - terapię należy prowadzić z rodziną, wyjątkiem jest np. jeżeli nie ma możliwości dotarcia do rodziny.

3. wkład pacjenta w proces terapii (musi być wysiłek jednej i drugiej strony):
   - przeżywanie emocji związanych z omawianiem własnych doświadczeń życiowych,
   - zajmowanie się określonymi obszarami spraw osobistych (czasami nawet bardzo trudnymi),
   - podejmowanie nowych zachowań związanych z dokonaniem zmian w swoim życiu (np. para nigdy nie rozmawiał o tym jak wygląda ich życie seksualne - zacząć o tym rozmawiać),
   - dzielenie się z terapeutą odpowiedzialnością za przebieg sesji (pacjent nie może chcieć się całkowicie oddać w ręce terapeuty),
   - nie podejmowanie żadnych ważnych decyzji w swoim życiu (np. kiedy para jest na terapii, to do zakończenia terapii nie mogą się rozwieść; kleryk - nie może odejść z seminarium; ale ta decyzja musi dotyczyć problemu, a nie, że np. młoda kobieta nie może zajść w ciąże).

4. Rola terapeuty (nie dawanie rad, nie prowadzenie terapii anonimowo - np. przez e-maile) -terapeuta musi konkretnie określić swoją rolę - odkrywanie, a nie radzenie.

5. formalne warunki psychoterapii:
   - miejsce spotkania - dyskretne (sesja nie może odbywać się np. w kawiarni).
   - czas trwania jednej sesji - muszą być określone ramy czasowe (np. 50min +/- 5 min) - może to wzbudzać opór, ale musi tak być,
   - określenie czasu trwania procesu terapeutycznego (psychoterapia nie może trwać miesiąc - trzeba wytłumaczyć, że to długi proces),
   - warunki odwoływania sesji oraz konsekwencje nie odwołania - należy uprzedzać, że się nie przyjdzie 24h wcześniej; jeżeli 2 razy się nie odwoła odpowiednio wcześniej to dokona się zerwanie kontraktu,
   - częstotliwość spotkań
   - możliwość wykorzystania aparatury w czasie sesji (np. magnetofon),
   - włączanie dodatkowych osób (np. stażystów),
   - sposoby komunikowania się między sesjami (np. umówienie się, że pacjent nie dzwoni między sesjami - problemy omawiane są podczas spotkania),
   - kwestia dyskrecji (pacjent musi dokładnie wiedzieć, co oznacza dyskrecja)
   
   Można dołączać inne elementy kontraktu, np. kiedy dojdzie do przypadkowego spotkania - terapeuta nie rozmawia z klientem; forma zakończenia terapii - ustalenie, że terapia nie skończy się nagle, pacjent będzie uprzedzony o zakończeniu.

Wykład IV

Etapy wchodzenia w proces terapeutyczny (niezależnie od podejścia).

Praca z oporem -obawa przez zmianą, niechęć do zmiany, czasami tak silne, że uniemożliwia pracę.

Źródła zakłóceń i trudności (oporu) w procesie psychoterapii wg J. Enrighta:

• Etap I - uznanie własnej chęci uczestnictwa w sytuacji terapii.

- pytanie podstawowe - co Panią/Pana tutaj sprowadza?

Najważniejsze, by głównym powodem był własny wybór, własna motywacja. Trudność pojawia się, gdy powodem są naciski zewnętrzne, presje (nie był to własny, wolny wybór. Klient mówi komunikatem „nie chcę tu być”, więc jest źródło oporu. Trzeba tak pytać, aby usłyszeć, że pacjent „chce tu być”. Dopiero później można pytać, co chce zmienić.

• Etap II - jaki jest rzeczywisty problem pacjenta?

- pytanie podstawowe - jak doświadczasz tego (np. bulimii) jako problemu? Dlaczego jest to dla Ciebie problem?

Trzeba rozpoznać, czy problem ujawniany przez pacjenta jest rzeczywistym problemem, czy może jest to kamuflaż. Czasami odnalezienie istoty problemu zajmuje bardzo dużo czasu (czasem terapeuta już odkryje rzeczywisty problem, ale musi dopasować się do tempa pacjenta. Pacjenta odkrywa się jak cebulę.

• Etap III - czy stan pożądany jest możliwy do osiągnięcia dla pacjenta?

- pytanie podstawowe - czy problem da się rozwiązać? Czy ten cel da się osiągnąć?

• Etap IV - czy terapeuta i sytuacja są całkiem odpowiednie?

- pytanie podstawowe - czy ja w tej sytuacji wydaje się panu najwłaściwszą osobą do pomocy w rozwiązaniu tego problemu? Czy masz jakieś zastrzeżenia co do mnie i do tej sytuacji?

Ważne jest by odkryć te ewentualne źródło oporu i usunąć ten opór.

• Etap V - czy istnieją jakieś konkurencyjne motywy?

- pytanie podstawowe - jakie korzyści przynosi dany objaw?

1. wyobraź sobie, że za chwilę wyjdziesz stąd całkowicie pozbawiany tego problemu, objawu. Jak się czujesz?

2. wyobraź sobie osobę, dla której dany symptom byłby pożądany?

3. wyobraź sobie sytuację, w której symptom byłby pożądany dla Pani/Pana.

Należy odnaleźć konkurencyjne motywy i je usunąć.

Wykład V

Nurt psychoanalityczny w psychoterapii.

Modele psychiki wg Z. Freuda:

Metapsychologia Z. Freuda - czyli abstrakcyjny model funkcjonowania aparatu psychicznego. Składa się z 5 wzajemnie powiązanych systemów odniesienia, nazywanych współcześnie modelami psychiki. Należą do nich:

1. Model dynamiczny - zakłada istnienie wrodzonych popędów: libido i agresji, których energia biologiczna ulega transformacji na energię psychiczną i warunkuje zachowania.

2. Model ekonomiczny - energia psychiczna przemieszcza się w człowieku, gromadzi i rozkłada.

3. Model topograficzny - zakłada istnienie procesów nieświadomych, przedświadomych i świadomych (nadmiar ukrytych treści nieświadomych - zaburzenie; nasze odczucia to wierzchołek góry lodowej).

4. Model strukturalny - zakłada, że w aparacie psychicznych możemy wyróżnić podstawowe struktury: id, ego i superego.

5. Model genetyczny - zakłada, że człowieka i jego obecny stan można zrozumieć tylko analizując pięć faz rozwoju: fzę analną, oralną, falliczną, latencji, genitalną.

Co jest celem pracy psychoanalitycznej?

• Odkrycie nieświadomych konfliktów i redukcja lęku, który związany jest z tym konfliktem (np. chłopak kłóci się z dziewczyną, ma edypowy kompleks).

• Zmiana mechanizmów obronnych - z destrukcyjnych na dojrzałe (należy pomóc klientowi uruchomić mechanizmy dojrzałe np. mechanizm somatyzacji zamienić na mechanizm altruistyczny).

• Konfrontacja fantazji z rzeczywistością - pojawia się problem, gdy to, co nam się wydaje zamieniamy na pewnik. Chodzi o to, by konfrontować fantazję z rzeczywistością (np. wszystkie kobiety mnie nie szanują - wcale nie jest tak, jak się wydaje).

• Kształtowanie dojrzałej osobowości pacjenta - aby dojść do dojrzałości psychoseksualnej (do ostatniej fazy).

Zjawiska, które pojawiają się w procesie psychoterapii:

• Zjawisko przeniesienia (transference)

1. Określony rodzaj relacji z obiektem (terapeutą), w której następuje wznowienie pierwszych, dziecięcych związków.

2. Uczestniczą w nim trzy osoby: Pacjent - Terapeuta - Osoba znacząca z przeszłości.

3. Proces nieświadomy lub częściowo świadomy.

4. Opiera się a błędach w percepcji aktualnej sytuacji oraz błędach w myślach:

- błąd rzutowania dziecięcych obrazów relacji na obecne związki,
- błąd mylenia (zlewania)teraźniejszości z przeszłością.

5. Wprowadza terapeutę w przeszłość pacjenta: uruchamiając w przeżyciach pacjenta traumatyczne doświadczenia z wcześniejszych faz rozwoju. (Psychoanalityk dokonuje porządkowania przeżyć z przeszłości, by nie przeszkadzały w życiu tu i teraz).

Przeniesienie może być pozytywne i negatywne:

- przeniesienie pozytywne - pacjent uruchamia te zachowania, które pomagają mu budować relacje, przerzucanie pozytywnych czujna terapeutę (przeniesieni idealistyczne). Z tym przeniesieniem wiążą sie błędy terapeuty - terapeuta przedłuża czas trwania sesji, wraca dużą uwagę na pochwały ze strony pacjenta, podtrzymywanie wrażenia, że to jest ważne dla terapeuty.

- negatywne przeniesienie - zazwyczaj pojawia się po przeniesieni pozytywnym. Uważa się to za bardzo rozwojowe, pacjent przerzuca swoje zachowania, myśli negatywne. Błąd ze strony terapeuty w tym przeniesieniu - odpowiadanie agresją na agresję - wzmacnia to przeniesienie negatywne, podejmowanie walki jest błędem.

Cechy przeniesienia:

- generalnie relacja przeniesienia charakteryzuje się reakcją nieadekwatną.

- zbyt duża intensywność i częstotliwość reakcji.

• Zjawisko przeciwprzeniesienia

Dwa ujęcia przeciwprzeniesienia:

1. Wyraz wpływu przeniesienia pacjenta na nieuświadomione konflikty terapeuty.
   Skutkiem tego jest utrata zdolności do pełnego rozmienia problemów pacjenta. (terapeuta musi przechodzić swoją terapię, by przepracowywać swoje przeniesienia; trzeba siebie przepracować, by pracować z innymi, by nie blokować procesu terapii przez własne przeniesienia).

2. Wszystko to, co ujawnia osobowość terapeuty wobec pacjenta. Poprzez własne emocje terapeuta może rozpoznać, co dzieje się w pacjencie.
   terapeuta doświadcza stanów psychicznych, których doświadczał pacjent.

Wskaźniki przeciwprzeniesienia:

1. Pacjent staje się kimś szczególnym dla terapeuty.

2. Terapeuta śni o pacjencie.

3. Terapeuta dużo myśli o pacjencie po sesji.

4. Przeżywa duże napięcie przed sesją.

5. Oczekuje na sesję.

6. Przejawia nadmierną gorliwość wobec pacjenta.

7. Podejmuje działania wyjątkowe, nie mieszczące się w standardach pracy.

8. Przejawia szczególną dbałość o wygląd zewnętrzny.

9. Spełnia prośby pacjenta (np. udziela rad, pociesza).

10. Niechęć przed sesją, chęć pozbycia się pacjenta.

11. Wspieranie kogoś rodziny pacjenta.

Dopełnieniem wskaźników jest antyterapeutyczne zachowanie przejawiające się w postaci błędu - nadmierne rozbudowanie relacji:
- rozbudowani kontaktów towarzyskich (np. mówienie na „Ty”),

- zaprzyjaźnianie się,

- plotkowanie,

- wchodzenie w rolę „guru” - przewodnik wewnętrzny, duchowy, wchodzenie w rolę autorytetu, mędrca.

• Zjawisko regresji

Istnienie zjawiska regresji zakłada możliwość powrotu człowiek dorosłego do wcześniejszych stadiów jego rozwoju (np. oglądamy zdjęcia i płaczemy, bo pamiętamy, jak ktoś nas upokorzył).

Rodzaje regresji:

1. Regresja Id - oznacza wybór tych form zaspokajania przyjemności, które są charakterystyczne dla poprzednich faz rozwoju (np. powrót do bardziej dziecinnego poszukiwania miłości).

2. Regresja Superego - polega na pobudzaniu wczesnej struktury superego, wyrażającej się w postawach, które osoba zinternalizowała na początku swojego rozwoju. Charakterystyczną cechą tych postaw jest działanie wg zasady „wszystko albo nic” oraz bardzo skrajne widzenie dobra albo zła.

3. Regresja Ego - może dotyczyć różnych funkcji np. percepcji, myślenia i obrony (regresja percepcyjna, r. myślenia, r. obronna).

Wykład VI

Zjawiska wprowadzone przez psychoanalizę …

Opór - wszystkie świadome i nieświadome impulsy, emocje, zachowania i motywy kierujące pacjentem, które przeciwdziałają postępowi terapii.

Źródła oporu:

1. Mechanizm wyparcia - opór przed ponownym ujawnieniem konfliktu, wypartych impulsów, których pojawienie się jest równoznaczne z przeżyciem silnego lęku (np. kocham matkę i jej nienawidzę - jak to pogodzić).

2. Przeniesienie - przedłużające się przeniesienie - pozytywne lub negatywne stanowi rodzaj oporu przed poszerzaniem świadomości.

3. Wtórne zyski - pacjent może odnosić wtórne korzyści z nerwicy, choroby (np. współczucie i wsparcie otoczenia). Symptomy dostarczają racjonalnego uzasadnienia dla biernego trybu życia.

4. Opór Superego - przybiera formę poczucia winy, z którą związana jest potrzeba kary. Szczególnie osoby masochistyczne lub ze skłonnością do natręctw to odczuwają. W tych przypadkach nerwica, choroba traktowana jest jako pokuta.

Formy oporu:

1. Milczenie pacjenta.

2. Niechęć do mówienia o tym, co się w ni pojawia.

3. Sposób komunikowania istotnych treści (np. monotonny ton, używanie sformułowań „myślę, że czuję”).

4. Demonstrowanie dużego pobudzenia emocjonalnego, któremu nie towarzyszy werbalizacja przeżywanych uczuć.

5. Przekazywanie podczas terapii banalnych treści.

6. Konsekwentne niepodejmowanie danej problematyki.

7. Sztywność, stereotypowe powtarzanie pewnych zachowań (np. wypowiedzi bardzo ogólne, unikanie ekspresji własnych emocji).

8. Spóźnianie się, odwoływani sesji.

9. Demonstrowanie znudzenia (np. ziewanie, spoglądanie na zegarek).

10. Nagła, niespodziewana poprawa.

11. Uporczywe utrzymywani się objawów, pomimo wglądu i przepracowania.

12. Acting out - jako najważniejsza forma oporu. Pacjent zamiast mówić o swoim napięciu, rozładowuje je przez destrukcyjne czynności - podczas sesji lub poza terapią.

Procedury terapeutyczne:

1. Wolne skojarzenia - technika, która polega na wolnym przepływie myśli, fantazji i obrazów, bez świadomej cenzury, nawet jeżeli wydają się one pacjentowi niedorzeczne, bezsensowne, czy żenujące. (ujawnia się głębia osobowości).

2. Konfrontacje -wskazanie na te zachowania pacjenta, które stanowią ekspresję jego nieświadomych tendencji, by w efekcie stały się one świadome.

3. Klaryfikacja - oddzielenie istotnych elementów badanego zjawiska psychicznego od nieistotnych, podczas przeprowadzone analizy.

4. Interpretacja (serce psychoanalizy) - zasadnicza technika psychoanalityczna. Pozwala zrozumieć przyczyny aktualnego zachowania pacjenta, w kategoriach uwarunkowań pochodzących z wczesnego dzieciństwa.

5. Przepracowanie - zespół procedur, które stosuje terapeuta po przyjęciu przez pacjenta interpretacji.

---