ZATRUCIA

Trucizna → każda substancja płynna, gazowa lub stała, która po wprowadzeniu do organizmu zakłóca jego funkcje życiowe.

• wg WHO zatrucia są czwartą - po układzie krążenia, nowotworach i urazach - przyczyną zgonów

• 75% zarejestrowanych zatruć dotyczy dzieci

• zatrucia dorosłych związane są głównie z ekspozycją w trakcie pracy oraz z próbami samobójczymi

• najczęstszą przyczyną zatruć w Polsce są leki (nasenne, uspokajające, psychotropowe), alkohole, gazy (CO)

Drogi skażenia:

• spożycie (próby samobójcze, alkoholicy, małe dzieci)

• wstrzyknięcia (osoby uzależnione, chorzy na cukrzycę, użądlenia przez owady, ukąszenia przez jadowite węże)

• inhalacja (CO, fosgen, cyjanki, tlenki azotu)

• absorpcja (insektycydy z grupy związków organicznych)

Zasady postępowania ratunkowego w ostrych zatruciach:

1. rozpoznanie

2. utrzymanie podstawowych funkcji życiowych

3. identyfikacja trucizny

4. leczenie przyczynowe:

• dekontaminacja

• eliminacja trucizn

• odtrutki

5. leczenie objawowe / podtrzymujące

ALKOHOL I NARKOTYKI

• osoby będące pod wpływem substancji odurzających doznają często różnego stopnia urazów

• często zachowują się gwałtownie i agresywnie

• bezwzględnie należy zadbać o własne bezpieczeństwo

• należy zwrócić uwagę na obecność przedmiotów potencjalnie niebezpiecznych (brudne igły → HIV, HBV, HCV)

• niekiedy jest niezbędna pomoc policji

• należy zwrócić uwagę na unikanie schematycznego myślenia i wyciągania fałszywych wniosków

ZWIĄZKI FOSFOROORGANICZNE

• pochodne kwasu fosforowego

• wchłaniają się przez skórę, spojówki, z nabłonka dróg oddechowych, z przewodu pokarmowego

• objawy zatrucia występują po kilku minutach do kilku godzin od narażenia

• insektycydy wykazują działanie hamujące cholinesterazę i hamują rozpad acetylocholiny

• acetylocholina kumuluje się , wysycając receptory cholinergiczne i dając objawy pobudzenia układu przywspółczulnego, synaps przedzwojowych układu współczulnego i złącza nerwowo-mięśniowego

Obraz kliniczny:

• wyczuwalny zapach czosnku lub benzyny

• obrzęk płuc pochodzenia pozasercowego

• hipertermia

• toksyczne uszkodzenie wątroby

• objawy muskarynowe: ślinotok, łzawienie, nietrzymanie moczu / stolca, wzmożona perystaltyka jelitowa, wymioty, skurcz oskrzeli, wzrost wydzielania w oskrzelach, nadmierne pocenie się, zwężenie źrenic

• objawy nikotynowe - fascykulacje mięśniowe, kurcze mięśniowe, osłabienie, porażenie, , tachykardia, wzrost RR, bladość, wzrost stężenia glukozy we krwi

• OUN - niepokój, pobudzenie psychomotoryczne, ból głowy, senność, splątanie, ataksja, majaczenie, drgawki, śpiączka

Leczenie:

• wstępna stabilizacja (resuscytacja krążeniowo-oddechowa, intubacja dotchawicza. Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, CMV, tlen, leczenie zaburzeń rytmu, benzodwuazepiny (drgawki)

• dekontaminacja:

1. żołądka

• płukanie żołądka - gdy upłynął krótki czas od spożycia

• podanie węgla aktywowanego - w pozostałych przypadkach

2. skóry

• skażoną odzież włożyć do plastikowych worków

• skórę, włosy, paznokcie umyć wodą z mydłem

• spojówki przepłukać

Osoby udzielające pomocy powinny być wyposażone w odzież ochronną, maseczki, rękawiczki gumowe.

• podawanie odtrutek:

• atropina - powinna być podana bezpośrednio po wystąpieniu objawów zespołu cholinergicznego; tachykardia nie jest p/wskazaniem do podania

dawkowanie 2-4mg i.v.; dzieci0,05mg/kg, dawka początkowa może być podwajana co5-10 minut aż do ↓ wydzielania w drogach oddechowych

• pralidoksym - uwalnia zablokowany enzym, wpływa na receptory nikotynowe, ↓ objawy zatrucia z CUN; 1g i.v. (u dzieci 20-40 mg/kg, dawkę tę można powtarzać

I. Postępowanie przedszpitalne (ALS):

• zabezpieczyć drożność

• podać tlen lub intubacja z CV

• jeśli nie ma prawdopodobieństwa urazu → ułożyć chorego w pozycji bocznej ustalonej

• utrzymywać w gotowości urządzenie ssące

• zmierzyć temperaturę ciała (ogrzanie / chłodzenie ciała chorego)

• szybki transport do szpitala

• kontrola stanu chorego co 3-5 min.

Wystąpienie któregokolwiek (jednego) z niżej wymienionych 6 objawów jest wskazaniem do najszybszego transportu chorego do SOR-u:

• utrata świadomości

• zaburzenia oddychania

• zaburzenia rytmu (tachykardia, bradykardia, arytmia)

• wymioty przy zmienionym stanie świadomości

• drgawki

• temperatura > 38°C

SUBSTANCJE ŻRĄCE

• połknięcie substancji żrące powoduje powstanie nadżerek w przewodzie pokarmowym

• kwasy powodują martwicę koagulacyjną (powstają blizny)

• zasady powodują martwicę rozpływną (umożliwiającą głębsze przenikanie substancji)

• niektóre substancje wywierają działanie toksyczne również na inne narządy

Objawy kliniczne:

• ból w klatce piersiowej

• ból brzucha

• odynofagia

• dysfagia

• uszkodzenie śluzówki

• nadmierne ślinienie

• charczenie

• ostre podrażnienie otrzewnej

• wstrząs

Diagnostyka różnicowa:

• zapalenie trzustki

• perforacja żołądka

• niedokrwienie jelit

• zespół Boerhaave'a

Ocena:

1. badania laboratoryjne (grupa krwi, próba krzyżowa, jonogram, kreatynina, czasy, próby wątrobowe, gazometria, mocz)

2. badania diagnostyczne ( rtg kl. piersiowej, gastroskopia, laparoskopia)

Leczenie:

• wstępna stabilizacja

• 2 linie żylne + płynoterapia

• p/wskazane: podawanie środków wymiotnych i substancji neutralizujących

• względnie p/wskazane: płukanie żołądka i podanie węgla aktywowanego

• konsultacja chirurgiczna

TRUCIZNY ABSORBOWANE PRZEZ SKÓRĘ:

• zazwyczaj substancje toksyczne powodują reakcje miejscowe (oparzenia, podrażnienia, odczyny zapalne)

• przy skażeniu dużej powierzchni lub przy ekspozycji na związki silnie toksyczne występuje działanie ogólnoustrojowe

• na miejscu zdarzenia należy zwrócić uwagę na wszelkie ślady substancji chemicznych lub opakowania

• przestrzeganie środków ostrożności (rękawice, okulary, buty, fartuchy)

• może być niezbędna pomoc służb wyspecjalizowanych w neutralizacji związków toksycznych

• należy jak najszybciej przerwać ekspozycję chorego na czynnik szkodliwy (odizolować chorego od źródła kontaminacji) usunąć skażoną odzież i przeprowadzić dekontaminację

• w przypadku związków ciekłych - skórę należy przepłukiwać wodą przez minimum kilkanaście minut

• nie neutralizować trucizny roztworami o przeciwnym pH

• substancje szkodliwe w postaci proszków i pyłów usunąć z ciała przy użyciu szczoteczki

• związki, które dostały się do oka usuwa się przez jego płukanie przez przynajmniej 20 minut

• chorego ustawić tak, aby spływająca woda nie spowodowała powiększenia obszaru skażenia

• monitorować funkcje życiowe

• przekazać na oddział ratunkowy

II. Zatrucia - postępowanie w SOR:

Wstępne postępowanie z zatrutym chorym obejmuje ocenę zgodną z zasadami ALS:

1. wstępna stabilizacja (ABC)

A - drożność dróg oddechowych:

• sprawdzić odruchy gardłowe

• rozważyć konieczność intubacji (niedrożność obturacyjna; oparzenie, obrzęk śluzówki jamy ustnej i gardła - substancje żrące; obrzęk pochodzenia naczyniowego ACE)

B. oddychanie → pulsoksymetria, gazometria

• hipowentylacja (substancje wpływające depresyjnie na OUN lub ośrodek oddechowy; substancje toksycznie działające na m.obwodowe)

• aspiracja - j.w.

• obrzęk płuc (salcylany, heroina, inhalacja substancji toksycznych - uszkodzenie płuc)

C. krążenie → HR, RR, powrót kapilarny, rytm

2. wywiad (SAMPLE) → co? jak dużo? kiedy?

co?

• jakie leki chory zażywa?

• do jakich leków ma dostęp?

• na jakie substancje narażony jest w miejscu pracy?

• jakie leki i substancje chemiczne były obecne w miejscu zdarzenia? (opakowania)

• co zdarzyło się po spożyciu substancji?

jak dużo?

• ile było leków początkowo?

• ile leków pozostało w opakowaniu?

kiedy?

• kiedy chory było widziany ostatnio w prawidłowym stanie?

• kiedy mogło mieć miejsce narażenie na czynnik toksyczny?

3. badanie fizykalne:

1. ocena funkcji życiowych

2. badanie neurologiczne (stan świadomości, wielkość i reaktywność źrenic, objawy ogniskowe)

3. toksydromy - objawy kliniczne zespołów toksykolo-gicznych pomocne w ustaleniu rozpoznania:

• t. sympatykomimetyczne

• t. cholinergiczne → czerwony jak burak, gorący jak piec,

suchy jak pieprz, niespokojny jak tygrys w klatce

• t. narkotyczne

TYPY TOKSYDROMÓW
Sympatykomimetyczne	Cholinergiczne	Cholinolityczne	Narkotyczne
Kokaina, amfetamina	Zw. fosforoorganiczne	Atropina, skopolamina, wilcza jagoda	Heroina, morfina
hipertermia tachykardia ↑ RR poszerzone źrenice ciepła, wilgotna skóra zab. świadomości (podniecenie, halucynacje, agresywność) drgawki	ślinotok bradykardia/ tachykardia szpilkowate źrenice nadmierne pocenie się ↑ wydzielania w drzewie oskrzelowym, skurcz oskrzeli ↑ perystaltyki jelit nietrzymanie moczu i/ lub stolca ↓ siły mięśniowej, drżenia mięśniowe zab. świadomości drgawki	hipertermia tachykardia ↑ RR szerokie źrenice suche śluzówki ↓ perystaltyki zatrzymanie moczu zaczerwieniona sucha skóra zab. świadomości (podniecenie, halucynacje) drgawki	szpilkowate źrenice depresja ośrodka oddechowego zab. świadomości (obniżenie czucia bólu)

Inne objawy:

• uraz głowy

• hipo- / hiperglikemia; niedoczynność tarczycy

4. zastosowanie mieszanki coma coctail

• wartość diagnostyczna

• wartość terapeutyczna

• tiamina - alkoholicy 100mg tiaminy; zespół Wernickiego-Korsakowa

• glukoza - po kontroli glikemii

• naloxon - przy toksydromach narkotycznych:

• 0,01mg/kg i.v.

• może być konieczne stosowanie dawki 10 mg

• mogą wystąpić objawy odstawienne u osób uzależnionych

• flumasenil (anexate):

• 0,5mg ; max 5mg

• po 1-2h może wystąpić ponowna sedacja wymagająca podawania flumasenilu

• objawy niepożądane: drgawki, zaburzenia rytmu,zespoły odstawienne, ↑ ICP u chorych z urazem czaszkowo-mózgowym

• p/wskazania:

• obecność toksydromów cholinolitycznych lub sympatykomimetycznych w badaniu fizykalnym

• przewlekłe leczenie benzodwuazepinami

• wcześniejsze nadużycie leków obniżających próg drgawkowy

5. dekontaminacja przewodu pokarmowego:

1. węgiel aktywowany →1g/kg

alkohol, lit, żelazo, ołów, węglowodory: nafta, benzyna, substancje żrące nie są lub są słabo absorbowane przez węgiel

2. płukanie żołądka:

• warunkiem skuteczności jest krótki okres od zażycia leków (wczesne objawy zatrucia)

• należy rozważyć w przypadku:

• przyjęcia dużej ilości leków lub toksyn wywołujących znaczną śmiertelność

• przyjęcia leków lub toksyn zagrażających życiu w przypadku braku odtrutek

• zagrażającego życiu przyjęcia leków lub toksyn, które nie są absorbowane przez węgiel aktywowany

3. płukanie jelit:

• podanie roztworu glikolu politylenowego: 2 l/h u dorosłych; 0,5 l/h u dzieci

• przyspiesza pasaż substancji i zmniejsza wchłanianie

• nie wywołuje zaburzeń wodno-elektrolitowych

• wskazania:

• zagrażające życiu połknięcie leków o ciągłym lub przedłużonym uwalnianiu

• zagrażające życiu połknięcie leków lub toksyn nie adsorbowanych przez węgiel aktywowany

• połknięcie fiolek, torebek lub całych opakowań leków

6. badania laboratoryjne i diagnostyczne:

• badania laboratoryjne:

• test z chlorkiem żelazowym → salicylany

• fluorescencja moczu → glikol etylenowy

• badanie moczu - szczawiany → glikol etylenowy

• kolor krwi

• testy przesiewowe moczu na obecność: benzodwuazepin, opiatów

• badania ilościowe stężenia leku - acetaminofen, salicylany, teofilina, lit, ołów, CO, methemoglobina, alkohol, digoksyna

• badania diagnostyczne: Ekg, rentgenodiagnostyka