Wykład II

Wybrane zagadnienia z farmakoterapii

• Farmakoterapia z rehabilitacji kardiologicznej powinna być stosowana zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego

• Wysiłek fizyczny zmienia między innymi:

• Dystrybucję przepływy krwi w organizmie

• motorykę przewodu pokarmowego

• ciepłotę ciała

• pH płynów ustrojowych

• w przypadku niektórych grup leków może to wpływać na ich farmakokinetykę i /lub efekt farmakodynamiczny

Leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe a wysiłek fizyczny:

• chorzy leczeni przeciwzakrzepowo i poddawani rehabilitacji kardiologicznej powinni brać udział w ćw fiz i dyscyplinach sportowych o małej urazowości

• u pacjentów, u których stosuje sie w trakcie treningu leki przeciwkrzepliwe, należy częściej kontrolować wskaźnik INR, a w razie przekroczenia wartości 4,0 należy czasowo przerwać trening

• dawka kwasu acetylosalicylowego nie wymaga modyfikacji

Leki blokujące receptory beta - adrenergiczne a wysiłek fizyczny:

• beta - blokery zmieniajace reakcję układu krążenia na wysiłek, ocenianą na podstawie częstotliwości rytmu serca, a także zwykle zmniejszają stopień wzrostu ciśnienia tętniczego w czasie wysiłku

• dlatego po pierwsze nie należy odstawiać beta - blokerów przed badaniami, na podstawie których programuje sie trening fizyczny, po drugie cykle treningowe nalezy realizować w trakcie terapii tymi lekami, analizując nie tylko uznane wskaźniki (częstotliwość rytmu serca, ciśnienie), ale także zwracając szczególną uwagę na oceniane w skali Borga oznaki zmęczenia oraz wskaźniki wykonanej pracy i pokonanych obciążeń.

• Jeśli w trakcie rehabilitacji, mimo prawidłowo zaplanowanego treningu, pojawią się objawy destabilizacji obrazu klinicznego lub pogorszenie tolerancji obciążeń treningowych, należy zawsze przeanalizować ewentualny związek tych zjawisk z terapią, w tym terapią beta - blokerami i rozważyć modyfikację leczenia i /lub zasad treningu

Leki blokujące receptory alfa - adrenergiczne a wysiłek fizyczny:

• Leki te mogą po zakonczeniu wysiłku powodować objawowe spadki cisnienia

Leki moczopędne a wysiłek fizyczny:

• Leczenie diuretykami zmniejsza objętośc osocza co powoduje, że w pierwszych dniach od włączenia terapii szczytowe pochłanianie tlenu (peak vO2) zmniejsza się o około 10%. Przy długotrwałym leczeniu efekt ten zanika.

Leki przeciwcukrzycowe a wysiłek fizyczny:

• Wysiłek zwiększa wrażliwość na insuline oraz transport glukozy do kom mięśniowych. Inne, wcześnie występujące (szybsze odnawianie glikogenu) lub dłużej trwające (zwiększenie całkowitego metabolizmu) procesy adaptacyjne, powodują zmniejszenie zapotrzebowania podstawowego i poposiłkowego na insulinę. Dlatego, szczególnie u chorych z cukrzyca typu I, programowi ćw fiz powinny towarzyszyć: zmiana diety i zmniejszenie dawki insuliny. Należy jednak pamiętać, że już po 1 lub 2 dniach przerwy w wykonywaniu ćw fiz, zapotrzebowanie na insuline zaczyna sie ponownie zwiększać.

Podstawowe wskazówki postępowania w fizjoterapii pacjentów kardiologicznych z cukrzycą:

• W cukrzycy typu I glikemię należy monitorować przed, w czasie i po wysiłku

• 1- 2 godz przed wysiłkiem należy spożyć posiłek

• Przy długotrwałym wysiłku należy spożywać dodatkowe ilości węglowodanów

• Przed wysiłkiem należy zmniejszyć dawke insuliny o co najmniej 10 - 20%

• Wysiłek należy podejmować nie wczesniej niż 1 - 2 godziny od wstrzykniecia insuliny

• Kolejne wstrzyknięcie insuliny należy opóźnić o 1 - 2 godz po wysiłku

• Wysiłku nie należy rozpoczynać gdy glikemia przekracza 300 mg%

• Należy obserwować indywidualne reakcje na wysiłek i do nich dopasować optymalne formy treningu

• U chorych z cukrzycą typu II przestrzeganie tak ścisłych zaleceń nie jest konieczne, wystarczy oznaczenie glikemii przed i po wysiłku i powtórzenie tych badań po kilku dniach treningu. Zwykle chorzy ci po gimnastyce nie potrzebuja dodatkowej ilości węglowodanów

• Należy jednak pamiętać że u chorych przyjmujacych długo działające pochodne sulfonylomocznika po intensywnym wysiłku istnieje zwiększone ryzyko hipoglikemii

LEKI

Beta - blokery:

• Czyli leki blokujące receptory beta układu współczulnego, to rozległa leków stosowanych w różnych schorzeniach kardiologicznych, przede wszystkich w chorobie wieńcowej, zaburzeniach rytmu serca, nadcisnienie tętniczym. Przez wiele lat uważano, że jednym z podstawowych przeciwskazań do ich stosowania jest niewydolność serca, bowiem maja one działanie inotropowe ujemne, tzn osłabiaja kurczliwość mięśnia serca. W niewydolnym sercu kurczliwość i tak jest upośledzona, należy zatem próbować ja zwiększyć a nie osłabiać.

• Od kilku lat zaczęto ostrożnie stosować beta - blokery w niewydolności serca, wychodząc z założenia iż może to być korzystne dla serca „popędzanego” przez nadmiernie pobudzony układ współczulny. Ta duża aktywność układu współczulnego ma u chorych z niewydolnością serca charakter kompensacyjny. Organizm usiłuje w ten sposób zwiększyć dostawę tlenu i innych substancji do tkanek. Prowadzi to do dalszego wyczerpania serca, zaniku wrażliwości receptorów beta i zmniejszenia sie ich ilości. Mięsień serca nie może więc odpowiadać na działanie katecholamin (substancji pobudzających te receptory, powodujących zwiększenie kurczliwości serca) i jego niewydolność nasila sie.

• Częściowe zablokowanie receptorów beta mogłoby więc przyczynic sie do odzyskania wrażliwości serca na pobudzające działanie katecholamin.

Alfa - blokery:

• Grupa leków stosowana w kardiologii przede wszystkich w leczeniu nadciśnienia tętniczego, dzialanie opiera się na rozkurczu tętnic obwodowych, co zmniejsza ich opór , a przez to i ciśnienie. Stosowane są w leczeniu pojedynczo lub w skojarzeniu z innymi lekami, zwłaszcza z lekami moczopędnymi i beta - blokerami. Dobrze tolerowane, rzadko występuja objawy niepożadane. Nie są jednak często stosowane bo są leki skuteczniejsze. Alfa -blokery są szczególnie chętnie stosowane u mężczyzn, u których występuje łagodny przerost prostaty, u chorych z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych, astmą oskrzelową.

Diutetyki:

• Zwiększanie diurezy, czyli wydalania moczu, jest bardzo istotnych aspektem leczenia niewydolności serca i nadciśnienia tętniczego.

• Zwiększenie diurezy powoduje spadek ciśnienia żylnego, a więc spadek obciążenia wstępnego mięśnia sercowego. Mniejsza objętość płynów, to także mniejsze ciśnienie tętnicze, diuretyki wpływają też więc na obciążenia następcze, ułatwia to prace serca. Dodatkowo, niektóre z diuretyków bezpośrednio wpływaja na mięśnie gładkie tętnic powodując ich rozkurcz.

---