Postępowanie pielęgnacyjne i lecznicze u chorych z krwawieniem z żylaków przełyku

Co chcę przekazać:

• Żylaki przełyku (krótkie przypomnienie)

• Definicja i przyczyny krwawienia z żylaków przełyku

• Objawy krwawienia z żylaków przełyku

• Badanie przedmiotowe i laboratoryjne

• Podstawowe postępowanie z chorymi u których wystąpiło krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Leczenie początkowe ( farmakologiczne)

• Leczenie chirurgiczne ( operacyjne)

• Rokowanie

Żylaki przełyku

Żylaki przełyku to żyły znajdujące się w przełyku, które się powiększają i poszerzają w wyniku chorób wątroby ( marskość wątroby lub nadciśnienie w krążeniu wrotnym). Przypominają wyglądem żylaki na nogach.

Powiększone, rozciągnięte i nabrzmiałe żyły stają się delikatne i łatwo krwawią, na przykład podczas połykania, odruchów wymiotnych czy wymiotów. Żylaki przełyku nie powodują dolegliwości, dopóki nie nastąpi krwawienie. Niektóre żylaki przestają krwawić samoistnie, ale ze względu na duże ryzyko znacznej utraty krwi, konieczna jest natychmiastowa i dokładna diagnostyka w szpitalu. Żylaki przełyku można leczyć za pomocą endoskopu, którym ostrzykuje się żyły bądź zakłada na nie gumowe opaski w celu ich obkurczenia.

Krwawienie z żylaków przełyku

Jest szczególną postacią krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego obarczoną wysoką śmiertelnością. Przyczynę stanowi współistnienie u 80% chorych marskości wątroby oraz nadciśnienia w krążeniu wrotnym. Obecność masywnego krwotoku wymaga równoczesnego podjęcia działania terapeutycznego już w trakcie czynności diagnostycznych. Leczenie krwawiących żylaków przełyku musi być wielokierunkowe, uwzględniające ryzyko gwałtownego pogorszenia się funkcji wątroby, nerek, układu nerwowego i krążeniowo-oddechowego. Przeszkodę w opanowaniu krwotoku stanowi zagrożenie skazą krwotoczną. Leczenie zachowawcze stanowi etap przygotowania do planowej operacji. Leczenie chirurgiczne korzystniej i bezpieczniej jest wykonać nie w czasie trwania krwotoku, w warunkach wymuszonych, lecz po jego ustąpieniu. Skuteczność leczenia zachowawczego wynosi tylko 50%.

Najczęstsze przyczyny krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego:

• Wrzód żołądka i dwunastnicy

• Żylaki przełyku

• Ostry, krwotoczny nieżyt żołądka

Inne przyczyny:

• Skazy krwotoczne

• Rak żołądka

• Wrzód przełyku

• Przetoki aortalno- jelitowe

• Urazy

• Zespół Malleyr'ego- Weissa

Objawy podmiotowe

Najczęstszymi objawami krwawień z żylaków przełyku są:

• wymioty krwią

• czarne (smoliste) stolce, przy masywnych krwotokach z domieszką świeżej krwi

• objawy wstrząsu oligowolemicznego :

• przyspieszenie tętna

• spadek ciśnienia tętniczego ( skurczowe spada poniżej 90 mm Hg)

• bladość powłok

• zawroty głowy, senność, apatia

• utrata lub zaburzenia świadomości zwłaszcza przy zmianie pozycji na siedzącą

• zaburzenia oddechowe - przyspieszenie i spłycenie oddechów

• znacznie zmniejszone stężenie hemoglobiny i hematokrytu.

Badanie przedmiotowe

Ocena stanu ogólnego pacjenta:

• Należy przede wszystkim zanotować ciśnienie tętnicze, tętno, częstość oddechów, temperaturę

• ocenić stan świadomości, zachowanie się pacjenta

• szukać objawów nadciśnienia wrotnego lub przewlekłej choroby wątroby

• palpacyjnie szukać guzów wątroby,

• szukać krwawienia z innych układów,

• zwrócić uwagę na stan odżywienia

Badania laboratoryjne

Wykonuje się następujące badania loboratoryjne:

• Wstępna morfologia. Należy pamiętać, że w pierwszej fazie krwotoku oznaczanie hematokrytu może dawać wyniki prawidłowe mimo znacznej utraty krwi.

• Czynniki krzepliwości krwi. Pomagają one wykluczyć krwawienie układowe z powodu ich niedoboru.

• Jonogram i gazometria. Zmiany stężeń elektrolitów są częste na skutek przetaczania płynów i krwi. Badanie to łącznie z gazometrycznym pozwala ocenić kondycję metaboliczną pacjenta.

• Mocznik i kreatynina. Stężenie mocznika na skutek nasilonego krwawienia z przewodu pokarmowego zazwyczaj się zwiększa (białka krwi ulegają rozpadowi przez bakterie obecne w przewodzie pokarmowym). Stężenie kreatyniny pozostaje prawidłowe, chyba że istnieje choroba nerek.

• Wapń i fosforany w surowicy. Na skutek licznych przetoczeń krwi może dojść do hypokalcemii.

Wykonujemy również:

• EKG należy wykonać u wszystkich chorych z niewyrównanym stanem krążenia, u osób z chorobą serca i powyżej 40 roku życia.

• U chorych nadużywających alkoholu należy oznaczyć w surowicy stężenie AspAT, AlAT, bilirubiny, fosfatazy zasadowej, diastazy oraz albuminemii.

• W stanach wstrząsowych istotne jest monitorowanie poziomu glikemii.

Postępowanie podstawowe w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Każdy chory u którego stwierdzono krwotok z żylaków przełyku powinien pozostawać pod stałą opieką, zapewniającą ciągłą obserwację i monitorowanie czynności życiowych organizmu. Należy się liczyć z tym, że w czasie pobytu w szpitalu chory może nadal krwawić. Do podstawowych zadań należy uzupełnienie niedoborów krwi krążącej, aby jak najszybciej zmniejszyć objawy hipowolemii i upośledzonego przepływu tkankowego.

Etap I - czynności wstępne:

• Założenie cewnika dożylnego dużego kalibru. Pobrać krew w celu wykonania natychmiastowych badań laboratoryjnych. Wyrównanie objętości krwi krążącej występuje dopiero po 4-8 godzinach. Morfologia powinna być monitorowana co 4-6 godz. (początkowo). W ostrym krwawieniu wartość hematokrytu jest odzwierciedleniem leczenia wypełniającego a nie obecności czy rozmiaru utraty krwi.

• Ocenić utratę krwi

• Klasyfikacja krwotoków

Klasa Objawy kliniczne % utraty objętości

I Tachykardia 15

II Hipotonia ortostatyczna 20-25

III Hipotonia nieortostatyczna 30-40

IV Zapaść sercowo-naczyniowa <40

Klasa I

Może być klinicznie bezobjawowa lub powodować spoczynkową tachykardię, pojawiającą się w pozycji pionowej. to wzrost częstości akcji serca o co najmniej 20 skurczów/min przy zmianie pozycji ciała z poziomej na pionową. Utrata takiej objętości krwi jest szybko wyrównywana przez odruchowe pobudzenie układu adrenergicznego ( renina-angiotensyna-aldosteron) powodujące skurcz naczyń skóry, krezki, mięśni oraz przyspieszenie czynności.

Klasa II.

Głównym objawem jest ortostatyczny spadek skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 15 mmHg. Ciśnienie w pozycji leżącej jest zwykle nie zmienione, czasem może być nieco obniżone. Diureza jest zachowana. Występuje natomiast wyraźne zmniejszenie objętości wyrzutowej serca i przepływ krwi w nerkach. Występuje przechodzenie płynu z tkanek do krwi charakteryzujące się zmniejszeniem hematokrytu. W tym stadium wstrząsu występuje maksymalne pobudzenie układu adrenergicznego z tachykardią, przyspieszeniem oddechu, silnym skurczem naczyń skórnych. Kończyny są blade i zimne. Występuje oliguria, lęk, niepokój.

Klasa III.

Stwierdza się niedociśnienie w pozycji leżącej oraz oligurię. Pobudzenie układu adrenergicznego przestaje spełniać swą funkcję wyrównawczą. Występuje gwałtowne zmniejszenie objętości wyrzutowej serca, ciśnienia krwi i przepływu krwi przez tkanki, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej.

Klasa IV

Jest sytuacją zagrożenia życia. W tym stanie intensywne leczenie mające na celu odwrócenie wstrząsu okazuje się już nieskuteczne, może wystąpić zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

• Rozpoczęcie przetaczania płynów wg. schematu:

Deficyt objętości = % utraty krwi x normalna objętość krwi

Normalna objętość krwi u mężczyzn wynosi 70 ml/kg m.c. (3,2 l/m2), u kobiet 60 ml/ kg m.c.(2,9 l/m2) . Procent utraty krwi wg. Klas krwotoku:

I 15%

II 20%

III 30%

IV 50%

• Założyć cewnik do pęcherza i rozpocząć mierzenie objętości wydalanego moczu - początkowo co 10-30 min, potem co godzina (diureza godzinowa).

• Chorym we wstrząsie hypowolemicznym (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg) należy:

• podać tlen i podłączyć monitor ekg

• w razie potrzeby zaintubować chorego i rozpocząć oddech wspomagany lub kontrolowany

• szybko przetoczyć płyny koloidowe, do uzyskania ciśnienia skurczowego 100 mmHg a natychmiast po otrzymaniu krwi rozpocząć jej przetaczanie przez drugi venflon

• Jeżeli pomimo przetoczenia 1000 ml koloidów ciśnienie skurczowe utrzymuje się poniżej 90mmHg podać krew zgodną grupowo bez próby krzyżowej

• po ustabilizowaniu ciśnienia krwi należy założyć cewnik do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego i uregulować szybkość wlewu tak, aby utrzymać wartość OCŻ w granicach 5 cm H2O.

• Chorym bez wstrząsu przy znacznej utracie krwi (krótkotrwała utrata przytomności towarzysząca krwotokowi, utrzymujący się częstoskurcz > 100/min, chłodne kończyny, ortostatyczny spadek ciśnienia tętniczego większy niż 20 mmHg) należy:

• rozpocząć podawanie płynów koloidowych i przetoczyć krew, gdy tylko będzie dostępna. Początkowo przetaczać Dextran 70, później roztwór 0,9% NaCl

• Chorym powyżej 60 r.ż. lub z podejrzeniem krwawienia z żylaków przełyku założyć cewnik do OCŻ. Jeżeli nie ma objawów hypowolemii przepłukiwać cewnik dożylny heparyną lub rozpocząć powolny wlew kroplowy 0,9% NaCl w celu utrzymania drożności.

Transfuzja krwi

Transfuzję należy kontynuować do przywrócenia prawidłowej objętości krwi, na co wskazuje: tętno powyżej 100/min, RR skurczowe powyżej 110mmHg, ciepłe kończyny, diureza powyżej 30ml/h.

Chorzy, którzy zostali przyjęci do szpitala z objawami wstrząsu lub ze znaczną utratą krwi nie powinni spożywać posiłków do czasu wykonania endoskopi, gdyż może być konieczna interwencja chirurgiczna.

Chorzy bez objawów hypowolemii mogą jeść, ale powinni być na czczo na 6 godz. przed badaniem endoskopowym.

Etap II - leki

Leczenie przeciwkrwotoczne. Podajemy:

• Witaminy K ( Menadion, Menadiol)

• Leki przeciwfibrynolityczne ( Exacyl, świeżo mrożone osocze)

Inne leki.

• Wodorowęglan sodowy ( w celu zwalczania kwasicy)

• Gdy OCŻ wynosi ponad 6 cm H2O a wydalanie moczu ponad 35 ml/h stosujemy Mannitol w powolnym wlewie kroplowym

• Prężność tlenu poniżej 70 mmHg mimo tlenoterapii jest wskazaniem do zastosowania oddechu wspomaganego lub kontrolowanego

• Stężenie glukozy we krwi > 200 mg% korygujemy insuliną

• Stężenie potasu we krwi poniżej 3 mmol/l jest wskazaniem do podania dozylnie KCl

• W razie utrzymującego się dużego spadku ciśnienia krwi, mimo leczenia płynami, podaje się leki kurczące naczynia krwionośne, przy wskazaniach wynikających z pomiarów hemodynamicznych razem z lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne: Dopamina podawana w powolnych wlewach dożylnych.

Etap III - dalsze postępowanie.

Brak poprawy w stanie chorego mimo zastosowanego leczenia zachowawczego uzasadnia wkroczenie operacyjne.

Leczenie początkowe.

• Przy krwotoku z żylaków przełyku leczenie rozpoczynamy od podawania wazopresyny i nitratów we wlewie. Oba leki obniżają ciśnienie w żyle wrotnej. Nitraty przeciwdziałają skurczowi naczyń wieńcowych, który może wystąpić pod wpływem wazopresyny. Wazopresyna ponadto zwiększa kurczliwość mięśni gładkich przewodu pokarmowego oraz reabsorpcję wody.

• Wazopresynę podajemy do żyły centralnej lub obwodowej. Zblednięcie twarzy, kurczowe bóle brzucha są klinicznymi dowodami skuteczności naczynioruchowego działania wazopresyny.

• Nitroglicerynę podajemy we wlewie ciągłym z szybkością 200 - 400 mg/min pod warunkiem utrzymywania się ciśnienia skurczowego ponad 90 mmHg.

• Aby zapobiec wrzodowi stresowemu podajemy Omeprazol dożylnie.

• Laktuloza 30 ml początkowo co 6 godzin ma zapobiegać encefalopatii.

• Po opanowaniu krwawienia należy doprowadzić do oczyszczenia jelit mechanicznie i przy użyciu antybiotyków (Neomycyna).

• Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia Podajemy witaminę K oraz świeżo mrożone osocze.

• Jeżeli krwotok nadal utrzymuje się zakładamy sondę Sengstakena-Blakemore'a. Jest ona skuteczna u 85 do 90% chorych, ale niesie ryzyko aspiracji i pęknięcia przełyku. Sonda posiada dwa balony, z których żołądkowy uciska okolicę wpustu, przełykowy zaś krwawiące żylaki. Do sondy mocuje się bandaż dziany, przepuszcza się przez bloczek (podobny do ortopedycznego) i wiesza się obciążenie, np. butelkę 500ml płynu infuzyjnego. Przez otwory na końcu żołądkowym sondy jest aspirowana treść z żołądka, a przez otwory na poziomie przełyku aspiruje się treść z przełyku nad balonem. Tamowanie krwotoku sondą nie jest ostatecznym zabiegiem. Należy z góry zaplanować i ustalić konkretny sposób leczenia i skontaktować się z ośrodkiem specjalistycznym mającym możliwość jego wykonania.Po założeniu sondy kontynuujemy podawanie leków we wlewie dożylnym. Jeżeli możliwe jest nastrzyknięcie żylaków sondę usuwamy w gabinecie endoskopii bezpośrednio przed zabiegiem, natomiast jeśli ostrzyknięcie żylaków nie jest możliwe należy przekazać chorego do najbliższego ośrodka hepatologicznego. Zgłębnik nie powinien pozostawać w przełyku dłużej niż 24 do 48 godz. (mogą powstawać owrzodzenia śluzówki i odleżyny), po tym czasie należy opróżnić balon przełykowy. Zgłębnik z wypełnionym balonem żołądkowym można utrzymywać zupełnie bezpiecznie przez następne 24 godz.

• Sklerotyzacja endoskopowa lub podwiązanie żylaków pod kontrolą endoskopu. Jest bardzo skuteczna tak w sensie zatrzymania krwotoku jak i odległych wyników, jako sposób zapobiegania ponownym krwawieniom. Zwykle potrzeba przeprowadzić kilka zabiegów w odstępach tygodniowych a potem miesięcznych aż żylaki całkowicie znikną. Uzyskane wyniki są przeważnie dobre i u 70-90% chorych krwawienie może być zatrzymane. Skleroterapia skutecznie chroni chorego przed nawrotem krwawienia.

• Przezszyjne śródwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe. Jest zakładane pod kontrolą radiologiczną, łączy żyłę wątrobową z żyłą wrotną i skutecznie hamuje krwawienie z żylaków przez zmniejszenie ciśnienia w żyle wrotnej.

Leczenie zmniejszające ryzyko powtórnego krwawienia.

• Należy w nim uwzględnić wielokrotnie powtarzane endoskopowe skleroterapie lub podwiązywanie żylaków przełyku i podawanie nieselektywnych blokerów beta-adrenergicznych (np. Propranololu, Nadololu ) aby zmniejszyć nadciśnienie w żyle wrotnej.

Leczenie chirurgiczne.

Tamowanie krwawienia z żylaków przełyku podczas badania endoskopowego polegające na wstrzyknięciu do nich środka powodującego ich zamknięcie lub na założeniu na nie specjalnej uciskającej gumki

• Operacje w trybie doraźnym.

Operacje doraźnego zaopatrzenia krwawiących żylaków przełyku obarczone są dużą, sięgającą 60% śmiertelnością pooperacyjną i są zalecane jedynie w nielicznych przypadkach, w których zawodzą wszystkie sposoby leczenia zachowawczego. Wskazaniem do operacji w okresie czynnego krwotoku jest nieskuteczne leczenie zachowawcze w czasie do 24 godzin. Istnieje kilka możliwości doraźnych operacji w celu leczenia krwotoku z żylaków przełyku.

Najczęściej stosuje się podkucie krwawiących żylaków, klasyczne zespolenie żyły wrotnej z główną dolną .

• Planowe operacje na układzie wrotnym.

Odbarczenie zastoinowego układu wrotnego drogą zespolenia dużych żył nadal stanowi podstawę definitywnego leczenia, mającego na celu trwałe zabezpieczenie chorego przed nawrotem krwotoku. Jedynym rzeczywistym wskazaniem do chirurgicznego leczenia zastoju w krążeniu wrotnym jest przebyty krwotok z żylaków przełyku.

Przy kwalifikacji chorych do operacji pomaga także ocena przebiegu leczenia w czasie krwotoku. Szybki powrót do zdrowia i brak objawów nasilającej się po krwotoku niewydolności wątroby pozwalają przypuszczać, że ma ona wystarczającą rezerwę czynnościową i chorzy operację zniosą dobrze.

Rokowanie

Ogólna śmiertelność w krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego wynosi 10-20% w ostatnich kilkudziesięciu latach.

Zależna ona jest od:

• miejsca krwawienia - najgorsze rokowanie mają żylaki przełyku(36%), wrzód żołądka (16%), wrzód dwunastnicy (8%)

• O złym rokowaniu świadczy wyjściowe stężenie Hb poniżej 6-7 g%

• Liczba transfuzji (konieczność przetaczania w ciągu pierwszych 24 godzin więcej niż 5 jednostek krwi oraz ciągłe, nieopanowane krwawienie daje śmiertelność 40%, u pacjentów którzy otrzymali 1-3 j. krwi nie przekracza ona 14%)

• wiek powyżej 60 lat (25 -41% śmiertelności, osoby młodsze 10 - 17%).

• choroby towarzyszące (śmiertelność u pacjentów ze współistniejącą chorobą serca, płuc lub wątroby wynosi 40%, bez choroby współistniejącej - 7%). Pacjenci umierają raczej z powodu chorób towarzyszących niż nieopanowanego krwotoku

• wystąpienie powtórnego krwawienia

• konieczność operacji.

Ogólna śmiertelność okołooperacyjna w krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego wynosi 15 - 25%, z dużymi różnicami w zależności od źródła krwawienia, czasu podjęcia operacji, wieku pacjentów i obecności chorób współistniejących. Śmiertelność u chorych z krwotokiem z żylaków przełyku wynosi 50 - 75% . W ostatniej dekadzie poprawiła się ( zmniejszyła się umieralność) śmiertelność okołooperacyjna co jest związane z wczesną diagnostyką, ulepszonym przygotowaniem przedoperacyjnym, wcześniejszą interwencją chirurgiczną i lepszą opieką pooperacyjną.

---