amiodarone
antiarrhythmicum
C01BD
Działanie: Lek przeciwarytmiczny zaliczany do klasy III wg podziału Vaughana Williamsa, chociaż wykazuje również właściwości leków przeciwarytmicznych z pozostałych grup, włącznie z niektórymi właściwościami leków z grupy I (stabilizacja błon komórkowych). Mechanizm działania amiodaronu jest związany głównie z hamowaniem kanałów potasowych. Wydłużeniu ulega 3 faza potencjału czynnościowego komórek przewodzących serca poprzez zmniejszenie wypływu jonów potasu z komórek; wydłużenie tej fazy nie zależy od częstotliwości rytmu serca. Lek powoduje wydłużenie czasu repolaryzacji, okresu refrakcji i czasu trwania potencjału czynnościowego we wszystkich włóknach m. sercowego, także w dodatkowych drogach przewodzenia. Amiodaron hamuje automatyzm węzła zatokowego, co prowadzi do powstania bradykardii niereagującej na podanie atropiny. W sposób niekompetycyjny blokuje receptory - i -adrenergiczne. Wywiera umiarkowane działanie hamujące szybki kanał sodowy, a ograniczone dane wskazują też na jego wpływ na kanały wapniowe. Amiodaron zwalnia przewodzenie zatokowo-przedsionkowe, przedsionkowe oraz przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym, nie wpływa natomiast na przewodzenie wewnątrzkomorowe. Działa także bezpośrednio rozkurczająco na mięśnie gładkie naczyń wieńcowych i obwodowych, co prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego. Stosowany przewlekle p.o. wykazuje odmienne właściwości elektrofizjologiczne niż stosowany i.v. w trybie nagłym (brak właściwości przeciwarytmicznych klasy III). Po podaniu p.o. wchłania się wolno i w różnym odsetku. tmax wynosi zwykle 3-7 h, dostępność biologiczna - ok. 50%, jednak stwierdza się duże różnice międzyosobnicze (22-86%). Zmienna dostępność biologiczna wynikać może z N-dealkilacji w świetle lub błonie śluzowej jelit, efektu pierwszego przejścia w wątrobie lub złej rozpuszczalności leku. Pokarm zwiększa wchłanianie amiodaronu. Lek przenika do tkanek i narządów, ulega też kumulacji w tkance tłuszczowej. Po rozpoczęciu podawania p.o. działanie przeciwarytmiczne może się ujawnić z 2-3-dniowym opóźnieniem, ale z reguły nie występuje przez 1-3 tyg. po rozpoczęciu leczenia; w związku ze stopniową kumulacją leku maksymalne działanie może się pojawić 1-5 mies. po rozpoczęciu podawania. Po zaprzestaniu podawania leku działanie przeciwarytmiczne może utrzymywać się 10-150 dni. In vitro amiodaron wiąże się z białkami osocza w 96%. Głównym, czynnym metabolitem jest N-deetyloamiodaron. t1/2 amiodaronu w fazie eliminacji po pojedynczym podaniu p.o. wynosi 58 dni (15-142 dni), natomiast N-deetyloamiodaronu - 36 dni (14-75 dni). Podczas długotrwałego stosowania amiodaronu p.o. t1/2 w fazie eliminacji wynosi 53 dni (26-107 dni), N-deetyloamiodaronu - 57-61 dni (20-118 dni). Amiodaron wydalany jest z żółcią do przewodu pokarmowego, gdzie prawdopodobnie podlega krążeniu jelitowo-wątrobowemu.
Wskazania: P.o. Zaburzenia rytmu serca w przebiegu zespołu Wolffa, Parkinsona i Whitea. Leczenie migotania przedsionków i zapobieganie mu - amiodaron jest lekiem pierwszego wyboru u chorych z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca. Trzepotanie przedsionków, napadowe tachyarytmie nadkomorowe: częstoskurcz nadkomorowy i węzłowy, gdy inne leki nie mogą być zastosowane lub są nieskuteczne, a chory z różnych powodów nie jest kwalifikowany do zabiegu ablacji. Leczenie groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu (częstoskurcz komorowy, migotanie komór). I.v. stosowany w wymienionych wskazaniach w sytuacjach, gdy konieczne jest uzyskanie szybkiego działania leku lub gdy podawanie leku p.o. nie jest możliwe. W porównaniu z innymi lekami przeciwarytmicznymi klasy I lub III amiodaron wykazuje większą skuteczność i mniejsze działanie proarytmogenne i dlatego obecnie uważany jest za lek preferowany lub alternatywny w leczeniu tachyarytmii różnego rodzaju, szczególnie u osób z chorobą organiczną serca.
Przeciwwskazania: Bradykardia zatokowa, blok zatokowo-przedsionkowy, zespół chorego węzła zatokowego (z wyjątkiem osób z wszczepionym stymulatorem serca), blok przedsionkowo-komorowy II lub III° i blok dwu- lub trójpęczkowy (z wyjątkiem osób z wszczepionym stymulatorem serca), choroby tarczycy (amiodaron ma strukturę chemiczną zbliżoną do tyroksyny, w razie konieczności u chorych z niedoczynnością tarczycy można jednak stosować amiodaron pod warunkiem optymalnego leczenia substytucyjnego), znaczne niedociśnienie, wstrząs kardiogenny, nadwrażliwość na którykolwiek składnik preparatu lub jod, równoległe stosowanie leków, które w skojarzeniu z amiodaronem mogą wywołać częstoskurcz typu torsade de pointes. I.v. nie stosować również u osób z ciężką niewydolnością oddechową, kardiomiopatią zastoinową, niewydolnością serca. W przypadku kardiomiopatii zastoinowej czy niewydolności serca dawkowanie powinno być ostrożne, a nadzór nad chorym zwiększony.Przed rozpoczęciem leczenia amiodaronem zaleca się wykonanie EKG, oznaczenie stężenia TSH, stężenia potasu w surowicy (hipokaliemia zwiększa ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca). U chorych w podeszłym wieku lub leczonych glikozydami naparstnicy należy zachować szczególną ostrożność ze względu na możliwość wystąpienia ciężkiej bradykardii lub zaburzeń przewodzenia. Podczas leczenia należy regularnie wykonywać badania czynnościowe tarczycy. W czasie leczenia amiodaronem oraz przez 6 mies. po zakończeniu leczenia należy kontrolować czynność wątroby. W czasie leczenia amiodaronem należy unikać ekspozycji na światło słoneczne lub stosować środki ochronne. W każdym przypadku pojawienia się zaburzeń widzenia należy przeprowadzić szczegółowe badanie okulistyczne. Najgroźniejszym powikłaniem mogącym doprowadzić do zgonu chorego jest alergiczne, śródmiąższowe zapalenie płuc, którego następstwem jest zwłóknienie tkanki płucnej (objawy kliniczne: napady kaszlu, nasilająca się duszność, zmiany w RTG i badaniach czynnościowych), dlatego należy zachować szczególną ostrożność u chorych z chorobami płuc, a chorych leczonych amiodaronem należy ściśle kontrolować pod kątem rozwoju objawów toksyczności płucnej. U chorych, u których wystąpiła duszność oraz pogorszenie stanu ogólnego (zmęczenie, utrata masy ciała, gorączka) należy wykonać RTG klatki piersiowej. U chorych leczonych doustnymi antykoagulantami przed leczeniem amiodaronem i po nim zaleca się częste kontrolowanie czasu protrombinowego. Amiodaron może być podawany i.v. tylko w warunkach intensywnego nadzoru kardiologicznego (może to być izba przyjęć, jednak warunkiem jest obecność monitora, EKG itp.), gdzie pacjent jest starannie obserwowany (EKG, wartości ciśnienia tętniczego).
Interakcje: Nie stosować amiodaronu równolegle z innymi lekami mogącymi spowodować wydłużenie odstępu QT i ryzyko wystąpienia częstoskurczu typu torsade de pointes; do leków tych należą: leki przeciwarytmiczne z klasy Ia (chinidyna, prokainamid, dizopiramid), leki przeciwarytmiczne z klasy III (sotalol, bretylium); podawane i.v. erytromycyna, kotrimoksazol lub pentamidyna; leki przeciwpsychotyczne (np. chlorpromazyna, tiorydazyna, haloperydol, pimozyd); sole litu, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. doksepina, amitryptylina); niektóre leki przeciwhistaminowe (terfenadyna, astemizol); leki przeciwmalaryczne (np. chinina, chlorochina, meflochina). W przypadku równoległego stosowania amiodaronu i flekainidu należy odpowiednio dostosować dawki leków. Równoległe stosowanie prokainamidu i amiodaronu może powodować zwiększenie stężenia prokainamidu i jego metabolitu NAPA, prowadząc do wystąpienia działań toksycznych. Równoległe stosowanie chinidyny i amiodaronu może powodować zwiększenie stężenia chinidyny w surowicy i wystąpienie działań toksycznych. U chorych przyjmujących amiodaron po miejscowym znieczuleniu lidokainą wystąpić może bradykardia zatokowa. Należy zachować ostrożność przy stosowaniu amiodaronu z niektórymi antagonistami wapnia (werapamilem i diltiazemem) oraz lekami -adrenolitycznymi ponieważ może to spowodować zaburzenia automatyzmu węzła zatokowego (znaczna bradykardia) i zaburzenia przewodzenia. Istnieją jednak wiarygodne dowody pochodzące z badań klinicznych, że amiodaron jest skuteczniejszy w skojarzeniu z -adrenolitykiem. Należy również zachować ostrożność w trakcie stosowania amiodaronu równolegle z lekami, które mogą spowodować zmniejszenie stężenia potasu i(lub) magnezu we krwi (np. leki moczopędne, kortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym, tetrakozaktyd, leki przeczyszczające powodujące utratę potasu, amfoterycyna B podawana i.v.). Amiodaron zwiększa stężenie w osoczu leków silnie wiążących się z białkami krwi, np. doustnych antykoagulantów i fenytoiny. Ze względu na zwiększenie siły działania antykoagulantów, w przypadku równoległego stosowania z amiodaronem, istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia; dawkę antykoagulantu należy odpowiednio zmniejszyć. Stosowanie fenytoiny równolegle z amiodaronem może prowadzić do zwiększenia jej stężenia w surowicy i spowodować przedawkowanie (zwłaszcza objawy neurologiczne); należy prowadzić ścisłą obserwację chorego, natychmiast po wystąpieniu objawów przedawkowania zmniejszyć dawkę fenytoiny i oznaczyć jej stężenie w surowicy. Stosowanie amiodaronu u chorych leczonych digoksyną może spowodować zwiększenie stężenia digoksyny we krwi i wywołać objawy jej przedawkowania (zaburzenia czynności węzła zatokowego - znaczne zmniejszenie częstotliwości rytmu serca i zwolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego); należy kontrolować stężenie digoksyny we krwi i w razie potrzeby zmniejszyć dawki leku. W przypadku równoległego podawania cyklosporyny i amiodaronu może nastąpić zwiększenie stężenia cyklosporyny w surowicy; należy zweryfikować wielkość dawki cyklosporyny. Przed zabiegiem chirurgicznym należy poinformować anestezjologa o stosowaniu amiodaronu; obserwowano przypadki ciężkich zaburzeń ze strony układu krążenia i układu oddechowego u chorych poddawanych znieczuleniu ogólnemu i tlenoterapii. Stosowany równolegle z fentanylem może spowodować bradykardię i spadek ciśnienia tętniczego. Amiodaron hamuje aktywność izoenzymu CYP3A4 oraz CYP2D6 cytochromu P-450, dlatego należy zachować ostrożność, stosując go równolegle z lekami metabolizowanymi przez te izoenzymy. Leki hamujące izoenzym CYP3A4 cytochromu P-450 (np. cymetydyna, indynawir, amprenawir) mogą zwiększać stężenie amiodaronu w surowicy. Przeciwwskazane jest równoległe stosowanie amiodaronu i rytonawiru. Ze względu na zwiększenie ryzyka rabdomiolizy lub miopatii w przypadku równoległego stosowania amiodaronu i niektórych inhibitorów reduktazy HMG-CoA (np. simwastatyny, lowastatyny) zaleca się odpowiednie dostosowanie dawek leków. Ryfampicyna indukuje CYP3A4 i dlatego może powodować zmniejszenie stężenia amiodaronu. Ziele dziurawca (Hypericum perforatum) może zmniejszać stężenie amiodaronu w surowicy. Sok grapefruitowy hamuje metabolizm amiodaronu przyjmowanego p.o. w błonie śluzowej jelit i może prowadzić do zwiększenia jego stężenia w surowicy; w trakcie leczenia nie należy pić soku grapefruitowego.
Działanie niepożądane: Bradykardia (zazwyczaj umiarkowana i zależna od dawki); w niektórych przypadkach (zaburzenia czynności węzła zatokowego, chorzy w podeszłym wieku) może wystąpić znaczna bradykardia aż do zatrzymania czynności serca. Rzadko zaburzenia przewodzenia (blok węzłowo-przedsionkowy, blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia), groźne dla życia zaburzenia rytmu typu torsade de pointes; zaburzenia rytmu w czasie leczenia amiodaronem mogą być związane z interakcjami z innymi lekami, zaburzeniami elektrolitowymi lub nadczynnością tarczycy. Sporadycznie toksyczne uszkodzenie płuc (alergiczne zapalenie płuc, śródmiąższowe zapalenie płuc lub zwłóknienie płuc, zapalenie opłucnej, zarostowe zapalenie oskrzelików); zaburzenia ze strony układu oddechowego są zazwyczaj przemijające, jeżeli lek zostanie odpowiednio wcześnie odstawiony; objawy kliniczne ustępują zazwyczaj po kilku tyg., następnie powoli zanikają zmiany w RTG płuc, obserwowano kilka przypadków zespołu ostrych zaburzeń oddechowych u dorosłych, z których część miała poważne następstwa; występowały one po zabiegu chirurgicznym (przyczyną może być interakcja amiodaronu z tlenem podanym w dużym stężeniu). Mikrozłogi w rogówce (nie wymagają przerwania leczenia; rzadko towarzyszą im zaburzenia ostrości wzroku lub widzenie kolorowej otoczki przedmiotów; złogi znikają po odstawieniu leku), sporadycznie zapalenie nerwu wzrokowego. Nadwrażliwość na światło, nieswoista osutka, sporadycznie złuszczające zapalenie skóry; w czasie długotrwałego stosowania dużych dawek amiodaronu może się pojawić ciemnoszare lub niebieskawe zabarwienie skóry (po odstawieniu leku zabarwienie to u części chorych powoli ustępuje). Niedoczynność tarczycy (jej czynność normalizuje się zwykle 1-3 mies. po odstawieniu leku) lub nadczynność tarczycy (utrata masy ciała, zaburzenia rytmu serca, objawy dławicy piersiowej, niewydolność serca; nadczynność tarczycy wymaga odstawienia amiodaronu; czynność tarczycy po kilku tyg. ulega zazwyczaj normalizacji, jednak obserwowano ciężkie przypadki nadczynności tarczycy, wymagające natychmiastowego wdrożenia leczenia). Przemijające zwiększenie aktywności aminotransferaz; sporadycznie ciężkie uszkodzenie wątroby z żółtaczką (w przypadku pojawienia się objawów ostrego uszkodzenia wątroby należy natychmiast odstawić lek), zapalenie wątroby, marskość. Zaburzenia neurologiczne (neuropatia obwodowa, miopatia, zawroty i bóle głowy, parestezje, bezsenność, drżenia pozapiramidowe, ataksja móżdżkowa, łagodne nadciśnienie śródczaszkowe). Uczucie gorąca i zaczerwienienie skóry, wzmożona potliwość, nudności, spadek ciśnienia tętniczego (zazwyczaj umiarkowany i przemijający; donoszono o wystąpieniu ciężkiej hipotensji lub zapaści po przedawkowaniu lub zbyt szybkim wstrzyknięciu leku); nudności, wymioty, metaliczny smak w ustach i uczucie zmęczenia występujące najczęściej w fazie wysycania lekiem; w pojedynczych przypadkach niedokrwistość hemolityczna lub aplastyczna, małopłytkowość, zapalenie naczyń, zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi, zapalenie jądra i najądrza, łysienie. Po podaniu i.v. także zapalenie żyły w miejscu podania (w celu jego uniknięcia lepiej jest nie podawać leku do żyły obwodowej, wskazane jest też stosowanie pompy objętościowej). W przypadku przedawkowania: bradykardia zatokowa, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego (blok serca), napady częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes, niewydolność serca, uszkodzenie wątroby. Leczenie objawowe, brak swoistego antidotum. Amiodaron i jego metabolity nie są usuwane podczas dializy.
Ciąża i laktacja: Kategoria D. Ze względu na wpływ amiodaronu na tarczycę płodu stosowanie leku u kobiet w ciąży jest przeciwwskazane. Amiodaron przenika do pokarmu kobiecego; nie stosować w okresie karmienia piersią.
Dawkowanie: Dorośli. P.o. Lek należy stosować konsekwentnie po posiłku lub na czczo. Dawka nasycająca: zwykle 600 mg/d w 3 dawkach podzielonych przez tydz.; dawka podtrzymująca 200 mg/d., rzadziej 100 mg, można stosować również przerwy w przyjmowaniu leku (2 dni w tyg.). I.v. Lek należy stosować we wlewie i.v., rozcieńczać wyłącznie 5% roztworem glukozy. Nie zaleca się podawania amiodaronu we wstrzyknięciu i.v. ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia i wstrząsu. Roztwór amiodaronu o stężeniu mniejszym niż 300 mg w 500 ml 5% roztworu glukozy nie jest stabilny i nie należy go stosować. Wlew i.v. Dawka nasycająca: zwykle 5 mg/kg mc. podana w 250 ml 5% glukozy we wlewie i.v. trwającym 20-120 min. Wlew można powtarzać 2-3 razy na dobę. Efekt terapeutyczny pojawia się w ciągu kilku pierwszych min i następnie stopniowo słabnie, dlatego w celu jego przedłużenia należy kontynuować podawanie leku we wlewie. Dawka podtrzymująca: 10-20 mg/kg mc./d (zazwyczaj 600-800 mg/d, niekiedy do 1200 mg/d) we wlewie w 250 ml 5% glukozy przez kilka dni. Maksymalna dawka dobowa wynosi 2 g. Należy rozpocząć jednoczesne podawanie leku p.o. od 1. dnia stosowania wlewów: 200 mg amiodaronu 3 razy na dobę. Dawkowanie w stanach nagłych: 150-300 mg w 10-20 ml 5% glukozy w powolnym, trwającym co najmniej 3 min wstrzyknięciu i.v. Amiodaron we wstrzyknięciu i.v. można podawać tylko w nagłych sytuacjach, gdy inne leki są nieskuteczne, wyłącznie na oddziale intensywnego nadzoru kardiologicznego, monitorując EKG. Następne wstrzyknięcie można powtórzyć nie wcześniej, niż po 15 min, nawet jeżeli w pierwszym wstrzyknięciu podano tylko 150 mg (możliwość wystąpienia wstrząsu). Nie należy jednocześnie podawać innych leków w tej samej strzykawce. Jeżeli konieczne jest podanie następnych dawek amiodaronu, należy je podać w formie wlewu i.v. Dzieci. P.o. 10-15 mg/kg mc./d przez 4-14 dni, następnie dawka podtrzymująca 5 mg/kg mc./d przez kilka tyg., następnie dawkę można zmniejszyć do najmniejszej skutecznej. I.v. 5 mg/kg mc. podawane we wlewie trwającym od kilku minut do godziny. W razie potrzeby można podawać 5 mg/kg mc. w kolejnych wlewach do osiągnięcia dawki 15 mg/kg mc./d.
Preparaty
amiodarone
|