BADANIE FIZYKALNE

PODSTAWY

WARUNKI BADANIA FIZYKALNEGO

• WARUKI SUBIEKTYWNE

• WARUNKI OBIEKTYWNE

WARUNKI SUBIEKTYWNE TO NAWIĄZANIE PSYCHICZNEGO KONTAKTU Z PACJENTEM W CELU UZYSKANIA PEŁNEJ WSPÓŁPRACY W CZASIE BADANIA

NALEŻY:

• Wyjaśnić choremu-cel,schemat i metodę badania.

• Swoim zachowaniem wyrażać życzliwość, kulturę i kompetencję.

• Informować badanego o zamierzonych, kolejnych czynnościach.

• Uprzedzać o możliwości wywołania przykrego odczucia lub nawet bólu.

• Przeprowadzać badanie w warunkach umożliwiających zachowanie intymności pacjenta.

PLAN BADANIA

BADANIE OGÓLNE

• obserwacja stanu ogólnego pacjenta /zachowanie, kontakt, poziom osobistej higieny,mimika twarzy, sposób siedzenia, chodzenia, pozycja ciała, charakter i adekwatność reakcji na otoczenie i pytania, uzewnętrznienie pobudzenia psychicznego i ruchowego lub spowolnienie/.

• zmierzenie wzrostu i masy ciała oraz ustalenie typu budowy

BADANIE OGÓLNE c.d.

• określenie wskaźników życiowych / częstości tętna i oddechu, temperatury ciała i ciśnienia tętniczego krwi /.

ZABURZENIA PRZYTOMNOŚCI

STANY PRZEBIEGAJĄCE Z KRÓTKOTRWAŁĄ UTRATĄ PRZYTOMNOŚCI

PRZYCZYNĄ SĄ ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA

• ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU NACZYNIOWEGO

• omdlenie

• zapaść ortostatyczna / po zmianie pozycji z leżącej na stojącą /

• zespół zatoki szyjnej / zwiększenie pobudliwości tej zatoki przebiega ze zwolnieniem lub krótkotrwałym zatrzymaniem czynności serca /

• wstrząs

PRZYCZYNY c.d.

• ZABURZENIA CZYNNOŚCI SERCA

• zespół MAS / zespół Morgagniego-Adamsa-Stokesa /

• napadowy częstoskurcz komorowy

• niektóre wady serca

• choroba wieńcowa

• choroba nadciśnieniowa

• zespół płucno-sercowy

STANY PRZEBIEGAJĄCE Z DŁUGOTRWAŁĄ UTRATĄ PRZYTOMNOŚCI

PRZYCZYNY:

• PIERWOTNE ZMIANY UMIEJSCOWIONE W MÓZGU

• krwotok do mózgu

• zator lub zakrzep tętnic mózgu

• krwotoki pod- i nadtwardówkowe

• krwotoki podpajęczynówkowe

• zapalenie opon mózgowych

• zapalenie mózgu

• guzy mózgu

• udar słoneczny i cieplny

PRZYCZYNY c.d.

• CHOROBY UMIEJSCOWIONE POZA MÓZGIEM

• zaburzenia przemiany materii

• śpiączka cukrzycowa

• śpiączka hipoglikemiczna

• śpiączka wątrobowa

• śpiączka mocznicowa

• choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego

• śpiączka w przełomie nadnerczowym

• śpiączka w przełomie tarczycowym

• ostre choroby zakaźne

• ostre zatrucia

STAN ŚWIADOMOŚCI W/G SKALI GLASGOW, MIERZONY NA PODSTAWIE OCENY OTWIERANIA OCZU, REAKCJI RUCHOWEJ I ODPOWIEDZI SŁOWNEJ, JEST PRAKTYCZNYM SPOSOBEM OBSERWACJI ZMIAN POZIOMU ŚWIADOMOŚCI. KAŻDEJ Z TYCH TRZECH KATEGORII NALEŻY PRZYPISAĆ ODPOWIEDNIĄ LICZBĘ PUNKTÓW, A NASTĘPNIE ZSUMOWAĆ JE.
OTRZYMANA WARTOŚĆ ODZWIERCIEDLA STAN ŚWIADOMOŚCI PACJENTA. NAJNIŻSZY KOŃCOWY WYNIK TO 3, NAJWYŻSZY 15.

STAN ŚWIADOMOŚCI W SKALI GLASGOW

• OCZY

• otwiera

• spontanicznie / 4 /

• na polecenie słowne / 3 /

• na ból / 2 /

• brak reakcji / 1 /

STAN ŚWIADOMOŚCI W SKALI GLASGOW c.d.

• NAJLEPSZA REAKCJA RUCHOWA

• na polecenie słowne

• spełnia polecenia / 6 /

• na bodziec bólowy

• lokalizuje ból / 5 /

• zgięcie - odsunięcie / 4 /

• zgięcie - nieprawidłowe / 3 /

• wyprost / 2 /

• brak reakcji / 1 /

STAN ŚWIADOMOŚCI W SKALI GLASGOW c.d.

• NAJLEPSZA ODPOWIEDŹ SŁOWNA

• zorientowany i rozmawia / 5 /

• zdezorientowany i rozmawia / 4 /

• niewłaściwe słowa / 3 /

• niezrozumiałe dźwięki / 2 /

• brak odpowiedzi / 1 /

CHÓD CHOREGO

PRZYCZYNY ZMIANY CHODU:

• ból

• zmiany kostne, stawowe, mięśniowe

• przyczyny neurogenne i psychogenne

• chód połowiczo niedowładny/ koszący /

• chód niedowładny / wiotki /

• chód niedowładno-kurczowy

• chód móżdżkowy / marynarski /

• chód kaczkowaty

• chód drobnymi kroczkami

• protezy

UKŁAD CIAŁA W POZYCJI LEŻĄCEJ :

• wysokie ułożenie chorego / pozycja siedząca-duszność pochodzenia sercowego /

• poziome ułożenie chorego / duszność pochodzenia płucnego /

• ortopnöe / pozycja siedząca z podparciem /

• opisthotonus / wygięcie kręgosłupa ku przodowi-pacjent opiera się na łóżku tylko potylicą i pośladkami /

• pozycja skulona / bóle w obrębie jamy brzusznej /

TYPY BUDOWY CIAŁA

• TYP ASTENICZNY/ grec. asthéneia=słabość/ - leptosomiczny / grec. leptós=szczupły /

• klatka piersiowa długa, płaska i wąska, barki wąskie, opadające, łopatki odstają

• głowa mała

• szyja długa

• kończyny długie

• mięśnie słabo rozwinięte

TYPY BUDOWY CIAŁA c.d.

• TYP ATLETYCZNY czyli mezosomiczny / grec.mezós=pośredni /

• klatka piersiowa dobrze wykształcona, szeroka, barki szerokie

• głowa zbliżona do kwadratu

• szyja szeroka

• kończyny długie, kości i mięśnie dobrze rozwinięte

TYPY BUDOWY CIAŁA c.d.

• TYP PYKNICZNY czyli krępy

• klatka piersiowa silnie rozwinięta, szeroka

• brzuch powiększony / silnie rozwinięta tkanka tłuszczowa /

• twarz okrągła

• szyja krótka i gruba

• kończyny krótkie, mięśnie słabo rozwinięte

OBJAWY ŻYCIOWE

• TĘTNO / w celach orientacyjnych bada się na tętnicy promieniowej oceniając takie cechy, jak:

• miarowość

• częstość

• wypełnienie

• wysokość

• chybkość

• CZĘSTOŚĆ ODDECHÓW

• CIŚNIENIE TĘTNICZE

• TEMPERATURA CIAŁA

BADANIE SKÓRY I TKANKI
PODSKÓRNEJ

OCENA SKÓRY

• barwa

• napięcie i sprężystość

• cechy i rodzaj zmian ogniskowych / rozległość i umiejscowienie, barwę, spoistość, stosunek do otaczającej zdrowej skóry /

• stopień wilgotności

ZABARWIENIE SKÓRY

• BLADOŚĆ SKÓRY/ zaburzenie w przepływie krwi przez skórę, zmiany w składzie krwi / omdlenie, wstrząs, niedokrwistość

• ZACZERWIENIENIE SKÓRY / zaburzenie w przepływie krwi przez skórę, zmiany w składzie krwi, zimno, ciepło, promienie słoneczne, czynniki psychogenne, substancje chemiczne / gorączka, ograniczone zapalenie, czerwienica

Zaczerwienienie skóry

Bladość skóry

ZABARWIENIE SKÓRY c.d.

• SINICA SKÓRY/ zaburzenie w jakościowym składzie krwi - zwiększenie stężenia zredukowanej ( odtlenowanej ) hemoglobiny / choroby serca lub płuc, czynnościowe zaburzenia naczynioruchowe

• centralna / twarz, szyja, kończyny, tułów /

• obwodowa / palce dłoni i stóp, czubek nosa /

• ZAŻÓŁCENIE SKÓRY / wzrost stężenia bilirubiny we krwi / choroby wątroby,hemoliza krwinek czerwonych

Sinica

Zażółcenie skóry

ZABARWIENIE SKÓRY c.d.

• CIEMNO BRĄZOWA SKÓRA / nadmierne odkładanie się melaniny / genetyczne, światło słoneczne, ciąża, choroba Addisona

• BIELACTWO / zmniejszenie ilości melaniny / bielactwo pierwotne i wtórne

Zespół pozakrzepowy

Bielactwo

Przebarwienie otoczki brodawki w Chorobie Addisona

OBJAWY SKÓRNE / WYKWITY SKÓRNE /

• PIERWOTNE

• plamka

• grudka

• pęcherzyk

• pęcherz

• krostka

• blaszka

• guzek

• guz

• torbiel

• bąbel

OBJAWY SKÓRNE / WYKWITY SKÓRNE / c.d.

• PIERWIOTNE c.d.

• zaskórniak

• znamię

• WTÓRNE

• łuska

• strup

• pęknięcie

• nadżerka

• przeczos

• owrzodzenie

• blizna

Łuszczyca

Łuszczyca

Miażdżyca zarostowa

Owrzodzenie kończyny dolnej

Pajączki naczyniowe

Pęcherze

Potówka

Potówka

Rumień toksyczny

Trądzik pospolity

Trądzik różowaty

Zaskórniki

OCENA TKANKI PODSKÓRNEJ

• stopień rozwoju / grubość fałdu poniżej prawej łopatki, typ jej rozmieszczenia /

• cechy obrzęku / nasilenie, barwa skóry w okolicy obrzękniętej, bolesność /

DEFINICJA OBRZĘKU

OBRZĘK JEST TO NAGROMADZENIE NADMIERNEJ ILOŚCI WODY W TKANCE ŚRÓDMIĄŻSZOWEJ

PRZYCZYNY I RODZAJE OBRZĘKÓW

• OBRZĘKI UOGÓLNIONE

• Niedobór białka

• choroba głodowa

• enteropatia wysiękowa

• wyniszczenie nowotworowe

• uszkodzenie wątroby

• zespół nerczycowy

• Obrzęki sercowe

• niewydolność serca

PRZYCZYNY I RODZAJE OBRZĘKÓW c.d.

• Zaburzenia gospodarki wodno - elektrolitowej

• hipokaliemia

• zatrucie ciążowe

• zapalenie kłębuszków nerkowych

• Zaburzenia endokrynne

• obrzęk śluzakowaty

• wtórny hiperaldosteronizm

• Obrzęki jatrogenne

• leczenie kortyzonem

• leczenie butazolidyną

PRZYCZYNY I RODZAJE OBRZĘKÓW c.d.

• Alergia

• Znaczna otyłość

• zespół Pickwicka

• OBRZĘKI MIEJSCOWE

• Obrzęki sercowe

• niewydolność

• Zastój żylny

• żylakowatość

• zespół zakrzepowy

• zapalenie żył

PRZYCZYNY I RODZAJE OBRZĘKÓW c.d.

• Zastój chłonki

• zastój pierwotny

• zastój spowodowany zapaleniem naczyń limfatycznych

• guzy zapalne lub nawrotowe węzłów chłonnych

• Obrzęki naczynioruchowe

• zapalenie nerwów obwodowych

• porażenie połowicze

• obrzęk Quinckego

PRZYCZYNY I RODZAJE OBRZĘKÓW c.d.

• Obrzęk zapalny miejscowy

• ropień

• ropowica

• Obrzęk narządów

• obrzęk płuc

• obrzęk mózgu

• Obrzęk z nie znanych przyczyn

• obrzęk idiopatyczny pierwotny

Wodobrzusze

WĘZŁY CHŁONNE

GRUPY WĘZŁÓW CHŁONNYCH OBWODOWYCH

• WĘZŁY KARKOWE

• WĘZŁY PRZYUSZNE

• OKOLICY KĄTA ŻUCHWY

• PODŻUCHWOWE

• PODBRÓDKOWE

• SZYJNE

• NADOBOJCZYKOWE

• PODOBOJCZYKOWE

• PACHOWE

• ŁOKCIOWE

• PODKOLANOWE

• PACHWINOWE

CECHY POWIĘKSZONYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCH

• WIELKOŚĆ

• SPOISTOŚĆ

• RUCHOMOŚĆ

• POWIERZCHNIA

• BOLESNOŚĆ

• ŁĄCZENIE W PAKIETY

GŁOWA I SZYJA

OKOLICE TOPOGRAFICZNE GŁOWY

• CZOŁOWA

• CIEMIENIOWA

• POTYLICZNA

• SKRONIOWA

• NOSOWA

• SZCZĘKOWA GÓRNA I DOLNA

• POLICZKOWA

OGLĄDANIE CZASZKI

• Ocena wielkości czaszki i proporcji jej wymiarów

• Zmiany w owłosieniu

• Oglądanie twarzy

W BADANIU OCZU OCENIAMY:

• Zewnętrzne części oka / skórę dookoła oczu, powieki, spojówki, twardówkę i rogówkę /

• ustawienie i ruchy gałek ocznych / badanie-wodzenie wzrokiem za przedmiotem we wszystkich 6 kierunkach ruchu gałki ocznej /

• ostrość wzroku / do oceny widzenia dalekiego używa się tablic Snellena, bliskiego plansz standardowych /

• pole widzenia /badanie- odsuwanie poziomo w bok wskaźnika do chwili stwierdzenia przez pacjenta, że go nie widzi /

• ciśnienie śródgałkowe / za pomocą tonometru /

c. d.

• odruchy źreniczne na światło i akomodację

• odruchy na światło - zwężenie źrenicy następuje po bezpośrednim oświetleniu(odruch bezpośredni) lub po oświetleniu drugiej źrenicy( odruch konsensualny)

• odruchy na akomodację- obydwie źrenice zwężają się przy zogniskowywaniu oczu na zbliżający się przedmiot, a rozszerzają przy zogniskowaniu na przedmiot daleki.

• dno oka - badanie polega na oglądaniu wziernikiem / oftalmoskopem / nerwu wzrokowego, naczyń siatkówki, plamki i przyległych obszarów siatkówki

OBJAWY PATOLOGICZNE

• Wytrzeszcz gałek ocznych - obustronny lub jednostronny / np. Choroba Gravesa-Basedowa /

• Nadmierne wpadnięcie gałki ocznej do oczodołu / odwodnienie, Zespół Hornera /

• Opadnięcie górnej powieki / porażenie n. okoruchowego /

• Żółte zabarwienie twardówki / żółtaczka /

• Oczopląs / szybkie drganie gałek przy ruchach od zewnątrz do wewnątrz i z góry w dół np. guzy móżdżku, stwardnienie rozsiane, zapalenie błędnika /

Gronkowcowe zapalenie brzegów powieki

Bakteryjne zapalenie spojówek

Nagminne zapalenie spojówek

OBJAWY PATOLOGICZNE c.d.

• Objaw Graefego- przy patrzeniu w dół powieka nie nadąża za ruchem gałki ocznej.

• Objaw Kochera- przy patrzeniu do góry gałka oczna nie nadąża za uniesioną górną powieką.

• Objaw Stellwaga- jest to rzadsze niż prawidłowo mruganie.

• Rozszerzenie źrenic- np. zatrucie atropiną, jaskra, wstrząs

• Zwężenie źrenic- np. zatrucie morfiną, choroby OUN

BADANIE UCHA ZEWNĘTRZNEGO I ŚRODKOWEGO

• badanie małżowin usznych

• oglądanie zewnętrznego narządu słuchu i błony bębenkowej

• badanie słuchu

Błona bębenkowa

BADANIE NOSA

• oglądanie / ocenia się - kształt , symetrię,zabarwienie skóry, zachowanie się nozdrzy podczas oddychania,wydzielinę z nosa/

• badanie drożności

BADANIE JAMY USTNEJ I GARDŁA

• ocena wyglądu warg / bladość, sinica /

• oglądanie przedsionka jamy ustnej,języka,okolicy podjęzykowej,dziąseł,zębów,fałdu błony śluzowej,wewnętrznej powierzchni policzka

• ocena mięśni narządu żucia i stawów skroniowo-szczękowych / ruch do przodu,ku dołowi oraz obrotowy /

Język w niedokrwistości

Tzw. „czarny włochaty język”

BADANIE MIGDAŁKÓW PODNIEBIENNYCH I GARDŁA

• ocena podniebienia twardego i miękkiego, języczka, przedniego łuku podniebienia

• oglądanie migdałków podniebiennych, łuków podniebiennych tylnych i tylnej ściany gardła

BADANIE SZYI

• OGLĄDANIE SZYI

• ocena cech skóry

• określenie ustawienia tchawicy

• oglądanie karku - przebieg szyjnego odcinka kręgosłupa, ustawienie głowy, ruchomość szyi

• badanie naczyń

• tętniczych / rozszerzenie tętniakowate /

• żylnych. / rozszerzenie i silne wypełnienie - zastój np. niewydolność krążenia, ucisk mechaniczny /

BADANIE GRUCZOŁU TARCZOWEGO

• OKREŚLENIE STANU MORFOLOGICZNEGO I CZYNNOŚCIOWEGO / oglądanie, obmacywanie, osłuchiwanie /

• rozmiary obu płatów

• symetria

• spoistość

• chełbotanie

• bolesność

• stosunek do tkanek otaczających

• szmery nad gruczołem / nadczynność tarczycy /

BADANIE GRZBIETU

• badanie kręgosłupa

• ocena mięśni grzbietu

BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ

BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ

• OGLĄDANIE

• OBMACYWANIE

• OPUKIWANIE

• OSŁUCHIWANIE

OCENA KLATKI PIERSIOWEJ

• KSZTAŁT

• TOR ODDECHOWY

• DRŻENIE GŁOSOWE

• SZMER PODSTAWOWY ODDECHOWY

• SZMERY DODATKOWE

BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ c.d.

• płuca / opukiwanie, osłuchiwanie /

• gruczoły sutkowe / oglądanie i obmacywanie /

• okolice pachowe i zagięcia łokciowe / oglądanie i obmacywanie /

• serce

Gruczoły sutkowe asymetryczne

Guzek gruczołu sutkowego

Oglądanie

• kształt

• blizny po operacjach (np. torakotomii, torakoplastyce) lub radioterapii

(tj. poszerzenie naczyń włosowatych)

• przepełnione żyły

• guzki podskórne (np. przerzuty)

Klatka piersiowa beczkowata

Klatka piersiowa lejkowata

Kyfoza

• częstość oddechów (prawidłowa 14-18 oddechów/min)

• napięcie dodatkowych mięśni oddechowych

• symetria ruchów i rozszerzalność klatki piersiowej (normalna rozszerzalność wynosi co najmniej 3 cm).

Obmacywanie

Należy:

• określić położenie tchawicy (górne śródpiersie)

• określić uderzenie koniuszkowe (dolne śródpiersie)

• ocenić symetrię ruchu klatki piersiowej

• zbadać drżenie piersiowe ( głosowe)

• zbadać węzły chłonne szyjne i pachowe

Opukiwanie

• Należy porównać odgłos opukowy w symetrycznych miejscach po obu stronach klatki piersiowej ( prawidłowy odgłos opukowy nad polami płucnymi to odgłos jawny)

• Uwzględniając anatomię płuc i opłucnej należy określić miejsca zmian odgłosu opukowego

Osłuchiwanie

Należy zwrócić uwagę na:

• charakter szmerów oddechowych (oskrzelowy lub pęcherzykowy)

• nasilenie szmerów oddechowych (prawidłowe, osłabione, wzmożone)

• szmery oddechowe dodatkowe (świsty lub trzeszczenia) i ich umiejscowienie (odgłos drapania podczas cyklu oddechowego wskazuje na tarcie opłucnej związane np. z suchym zapaleniem opłucnej)

• rodzaj i nasilenie przenoszenia dźwięków

BADANIE SERCA

• obmacywanie i oglądanie okolicy przedsercowej

• ocena uderzenia koniuszkowego

• opukiwanie serca

• osłuchiwanie w typowych miejscach

Obmacywanie okolicy przedsercowej

Należy zbadać cztery okolice:

• okolice uderzenia koniuszkowego

• lewy brzeg mostka

• pole tętnicy głównej

• pole tętnicy płucnej

Uderzenie koniuszkowe

Okolica koniuszka serca to miejsce położone najdalej na lewo i w dół rzutu serca, w którym wyczuwa się jeszcze skurcz lewej komory. Prawidłowo znajduje się ono w piątej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej.

Uderzenie koniuszkowe może być wzmocnione lub przemieszczone.

Przemieszczenie uderzenia koniuszkowego,

najczęściej na lewo, jest spowodowane przesunięciem śródpiersia lub powiększeniem jam serca.

Przyczyną przemieszczenia uderzenia koniuszkowego może być samoistne poszerzenie komór (jak w kardiomiopatii) lub wywołane przeciążeniem objętościowym (jak w niedomykalności zastawki dwudzielnej lub aortalnej).

Unoszące uderzenie koniuszkowe,

nie przemieszczone, wskazuje na przeciążenie ciśnieniowe lewej komory. Spotykane jest w nadciśnieniu tętniczym lub w zwężeniu zastawki aortalnej.

W zaawansowanym stadium tych schorzeń lewa komora się poszerza.

Podwójne uderzenie koniuszkowe

to dodatkowe tętnienie, występujące po uderzeniu koniuszkowym, wywołane skurczem przerosłego przedsionka, wtórnie do przerostu lewej komory, lub uwypukleniem ściany tętniaka lewej komory.

Stukające uderzenie koniuszkowe.

W zwężeniu ujścia mitralnego wzmocniony i głośny pierwszy ton serca może być czasami wyczuwalny pod palcami jako tzw. stukające uderzenie koniuszkowe.

Lewy brzeg mostka

Tętnienia w okolicy lewego brzegu mostka, wyczuwalne przy obmacywaniu, wskazują na przerost prawej komory serca lub powiększanie się lewego przedsionka w czasie skurczu w niedomykalności zastawki dwudzielnej.

Pole aortalne

U chorego ze zwężeniem aorty, w pozycji siedzącej i pochyleniu do przodu, na prawo od mostka można wyczuci drżenie.

Pole tętnicy płucnej

Wyczuwalna pod palcami, w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej, składowa płucna drugiego tonu serca

świadczy o obecności nadciśnienia płucnego.

Osłuchiwanie serca

Tony serca

Pierwszy ton serca

Pierwszy ton serca powstaje w następstwie zamknięcia : stawek dwudzielnej i trójdzielnej i jest najgłośniejszy nad koniuszkiem serca. Zwykle jest pojedynczy, ale bywa rozdwojony. Wówczas wymaga różnicowania z czwartym tonem serca lub klikiem wyrzutowym. Prawidłowo zastawki zaczynają się zamykać przed rozpoczęciem skurczu.

Głośny pierwszy ton serca.

Powstaje, gdy skurcz komory rozpoczyna się przy pełnym rozwarciu zastawki przedsionkowo-komorowej.

Jest obecny w zwężeniu lewego ujścia żylnego i przy skróceniu odstępu PR (PQ).

Cichy pierwszy ton serca.

Powstaje, gdy płatki zastawek są nieruchome, jak w zaawansowanym zwężeniu lewego ujścia żylnego ze zwapnieniami, lub gdy zastawki są już

półprzymknięte przed rozpoczęciem skurczu, jak w wydłużeniu odstępu PQ. Pierwszy ton serca może być wyciszony przy utrudnionym przenoszeniu dźwięku np. z powodu płynu w worku osierdziowym, beczkowatej klatki piersiowej lub w otyłości.

Zmienna głośność.

Głośność pierwszego tonu może różna, jeśli zmienia się odstęp pomiędzy skurczem przedsionków i skurczem komór - zjawisko obserwowane w całkowitym bloku przedsionkowo-komorowym.

Drugi ton serca

Drugi ton serca powstaje w wyniku zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej. Jest najlepiej słyszalny w drugiej przestrzeni międzyżebrowej lewej (tj. w polu osłuchiwania tętnicy płucnej).

Fizjologiczne rozdwojenie drugiego tonu serca.

Odstęp między składową płucną i składową aortalną wydłuża się na szczycie głębokiego wdechu powodującego zwiększony powrót żylny do prawego serca. Większa ilość krwi wyrzucana z prawej komory opóźnia zamknięcie zastawki tętnicy płucnej.

Paradoksalne rozdwojenie drugiego tonu serca.

Pojawia się, jeżeli z powodu opóźnionego opróżniania lewej komory zastawka aortalna zamyka się po zastawce tętnicy płucnej. Występuje w dużym zwężeniu lewego ujścia tętniczego, bloku lewej odnogi pęczka Hisa oraz w niewydolności lewej komory.

Trzeci ton serca

Trzeci ton serca następuje po drugim i powstaje w czasie napełniania niepodatnej lewej komory.

Świadczy o niewydolności lewokomorowej. Jako ton fizjologiczny występuje u dzieci i osób młodych.

Czwarty ton serca

Czwarty ton serca występuje po trzecim i bezpośrednio przed pierwszym tonem.

Jest obecny przy przeroście przedsionka i świadczy o podwyższonym ciśnieniu w przedsionku.

Klik wyrzutowy

Klik wyrzutowy pojawia się krótko po pierwszym tonie serca u chorych z dwupłatkową zastawką aortalna.

Klik wyrzutowy obecny w polu osłuchiwania tętnicy płucnej świadczy o jej łagodnym zwężeniu.

Klik śródskurczowy

Klik śródskurczowy świadczy o wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej.

Klik osierdziowy

Rzadko występujący podczas skurczu klik osierdziowy nie jest zjawiskiem patologicznym.

Szmery serca

Szmery skurczowe

Szmer pansystoliczny

trwa przez cały okres skurczu aż do składowej aortalnej drugiego tonu serca. Występuje w niedomykalności zastawki dwudzielnej, niedomykalności zastawki trójdzielnej i w ubytku w przegrodzie miedzykomorowej.

Szmer późnoskurczowy

jest szmerem typu crescendo, występuje pod koniec skurczu, często poprzedza go klik. Jest charakterystyczny dla zespołu wypadania płatka zastawki dwudzielnej z jej niedomykalnością.

Skurczowy szmer wyrzutowy

o charakterze crescendo-decrescendo występuje w zwężeniu zastawki aortalnej lub płucnej.

Szmery rozkurczowe

Szmer wczesnorozkurczowy

typu decrescendo pojawia : w czasie rozkurczu, tuż po drugim tonie serca. Występ w niedomykalności zastawek aorty lub tętnicy płucnej.

Szmer śródrozkurczowy

to turkot o niskiej częstotliwości, który pojawia się po trzasku otwarcia i wskazuje na obecność zwężenia zastawki mitralnej lub trójdzielnej.

Szmer przedskurczowy

jest szmerem typu crescendo pojawiającym się tuż przed pierwszym tonem serca. Powstaje w wyniku przyśpieszonego przepływu krwi przez zwężoną zastawkę dwudzielną w czasie skurczu przedsionka.

Szmer ciągły (szmer maszynowy Gibsona)

obejmuje fazę skurczu i rozkurczu.

Powstaje w wyniku nieprzerwanego przepływu krwi przez przetrwały przewód tętniczy.

Serce osłuchuje się w następujących 5 typowych punktach:

1) II prawe międzyżebrze przy mostku - okolica osłuchiwania tętnicy głównej i lewego ujścia tętniczego

2) II lewe międzyżebrze przy mostku -okolica pnia płucnego i prawego ujścia tętniczego

3) III lewe międzyżebrze przy mostku — jest to miejsce anatomicznego rzutu zastawki dwudzielnej (punkt Erba)

4)V lewe międzyżebrze tuż przy mostku i lewa krawędź dolnej części mostka — jest to okolica osłuchiwania zastawki trójdzielnej

5)V lewe międzyżebrze, l cm do wewnątrz od linii obojczykowej środkowej — okolica uderzenia koniuszkowego i miejsce osłuchiwania zastawki dwudzielnej.

Niewinny (łagodny) szmer skurczowy

występuje dość często u dzieci. Pojawia się we wczesnej fazie skurczu, świadczy o organicznym uszkodzeniu serca i nie wywołuje następstw hemodynamicznych.

BADANIE BRZUCHA

BADANIE BRZUCHA

• Oglądanie okolic topograficznych

• osłuchiwanie kolejnych okolic

• obmacywanie / powierzchowne i szczegółowe /

Oglądanie

Poszukuje się rozciągnięcia powłok brzusznych, patologicznych oporów, widocznej perystaltyki, rozstępów i blizn.

Rozstępy na skórze brzucha

Brzuch chorego z marskością wątroby i poszerzoną siatką żylną tworzącą caput medusae.

Nadciśnienie wrotne

Rozszerzone żyły u chorego z zamknięciem dolnej żyły czczej.

Wodobrzusze

Ciastowate obrzęki powłok brzusznych

Rozciągnięcie powłok brzusznych wskazuje na obecność tkanki tłuszczowej, płynu (wodobrzusze, duża torbiel jajnika, pęcherz moczowy), płodu, gazów w przewodzie pokarmowym (zaparcie lub niedrożność) bądź mas kałowych. Uwypuklenie pępka obserwuje się w wodobrzuszu (pofałdowanie poprzeczne) i w ciąży (pofałdowanie podłużne). Pogłębienie lordozy lędźwiowej można błędnie rozpoznać jako rozciągnięcie powłok brzusznych dość powszechne w zespole jelita drażliwego.

Opory patologiczne.

Czasami spostrzegane są duże guzy patologiczne w obrębie jamy brzusznej.

Rozstępy skórne

przemawiają za świeżymi zmianami w objętości brzucha, wywołanymi ciążą, wodobrzuszem lub wyniszczeniem. Rozstępy purpurowe są typowe dla zespołu Cushinga.

Blizny

świadczą z reguły o przebytej operacji.

Obmacywanie

Należy się upewnić, czy ręce badającego są ciepłe, celem uniknięcia napinania powłok brzusznych przez pacjenta, co powoduje zamazanie objawów. Podczas badania powinno się usiąść lub przyklęknąć z boku chorego, tak aby przedramię badającego było położone poziomo. Ułatwia to palpację, którą należy wykonywać dłonią położoną płasko na brzuchu i zginającą się w stawach śródręcznopaliczkowych. Nie należy mocno naciskać bez upewnienia się, obserwując twarz chorego, czy badanie palpacyjne nie jest bolesne.

Opory patologiczne.

Należy uważnie zbadać każdy kwadrant brzucha w celu stwierdzenia jakichkolwiek oporów. Należy ustalić ich etiologię, uwzględniając wielkość, kształt i spoistość, lokalizację, ruchomość związaną z oddychaniem oraz odgłos opukowy.

Tkliwość.

Jeśli pacjent uskarża się na ból brzucha, należy wybadać tkliwe miejsce. Należy stwierdzić, czy dolegliwości się nasilają, czy też osłabiają przy raptownym odrywaniu palców od powierzchni brzucha (objawy otrzewnowe), oraz czy podczas palpacji brzuch jest miękki czy też twardy (obrona mięśniowa), oraz czy nie jest napięty z powodu mimowolnego skurczu mięśni ściany brzusznej.

Objawy patologiczne

Objaw Blumberga

Jest to pojawienie się większej bolesności przy szybkim oderwaniu ręki od brzucha aniżeli przy ucisku - sugeruje zapalenie otrzewnej.

Objaw Rowsinga

Uciska się brzuch głęboko w lewym dolnym kwadrancie, a następnie nagle unosi rękę. Ból w przeciwległym prawym dolnym kwadrancie brzucha podczas ucisku na lewy dolny kwadrant, a także przy nagłym zaprzestaniu ucisku, jest dodatnim objawem Rowsinga. Sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Objaw Chełmońskiego

Służy on do badania bolesności wątroby. Lewą dłoń umieszcza się płasko nad dolną częścią klatki piersiowej od przodu ponad wątrobą, a następnie dłoń tę uderza się drugą ręką. To samo dla porównania wykonuje się po stronie lewej.

Chory wskazuje po której stronie odczuł większą bolesność.

Objaw Goldflama

Lewą dłoń przykłada się w najwyższym punkcie kąta kręgosłupowo - żebrowego po stronie lewej, a później po stronie prawej. W grzbiet przyłożonej dłoni uderza się zwiniętą w pięść prawą ręką. Wyraźna bolesność w tym teście sugeruje ostre zapalenie nerek.

Objaw Murphy'ego

Przy ucisku kciukiem pod prawy łuk żebrowy, w czasie głębokiego oddychania, często powstaje silny ból i z tego powodu przerwanie oddechów.

Jest to dodatni test dla rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Objaw chełbotania

W płynie obecnym w jamie brzusznej wzbudza się falowanie, uderzając krótko i sprężyście w boczną stronę brzucha opuszkami 2-3 palców. Falowanie badający wyczuwa, przykładając rozwartą dłoń po stronie przeciwnej. Następnie poleca się choremu, aby silnie ucisnął zewnętrznym brzegiem swojej dłoni brzuch w linii pośrodkowej. Ucisk uniemożliwia przepływ fali, badający jej nie czuje.

Opukiwanie

Opukując wątrobę i śledzionę, jeżeli jest badalna, stwierdza się stłumienie wypuku, nad nerkami natomiast występuje z reguły wypuk jawny.

Przy wodobrzuszu stwierdza się przemieszczające się stłumienie. Odgłos opukowy nad jednym bokiem zmienia się ze stłumionego na jawny po obróceniu się pacjenta na drugi bok, gdy wypełnione gazami jelita unoszą się nad pozostałą zawartością jamy brzusznej. Objaw pluskania można wywołać, ale tylko jeśli wodobrzusze jest ewidentne, co sprawia, że próba ta staje się zbyteczna.

W niedrożności bądź zaparciu wypuk znad jamy brzusznej może być bębenkowy (nadmiernie jawny).

Osłuchiwanie

W rozpoznawaniu chorób przewodu pokarmowego osłuchiwanie ma ograniczoną wartość.

U osób szczupłych może być słyszalny w nadbrzuszu szmer pochodzący z aorty, który jednak niekoniecznie świadczy o chorobie aorty.

W przypadku zaparć odgłosy jelitowe są zwykle głośniejsze, o wyższym natężeniu i częstsze, w odróżnieniu do niedrożności jelit, gdzie perystaltyka jest osłabiona, a nawet zniesiona.

Badanie per rectum

Pacjent powinien w tym celu leżeć na lewym boku, z nogami zgiętymi w stawach biodrowych. Należy pacjenta poinformować o wykonaniu zamierzonej czynności.

Wstępnie ogląda się okolicę okołoodbytniczą, poszukując ewentualnych nieprawidłowości (znamion, przetok, guzków krwawniczych zewnętrznych, szczelin, otarcia). Następnie wprowadza się delikatnie do kanału odbytu naoliwiony palec w rękawicy. Palpacyjnie poszukuje się patologicznych oporów (np. rak, polip), obrzęku, stwardnień (nieswoiste zapalenia jelit) lub nieprawidłowych stolców (zaparcia, biegunki). U mężczyzn bada się wcześniej gruczoł krokowy, a u kobiet szyjkę macicy.

Obecność świeżej krwi lub ropy na rękawicy (po badaniu) stwierdza się u pacjentów z rakiem lub zapaleniem śluzówki, smolisty stolec natomiast u chorych z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Badanie per rectum może być pomocne w postawieniu rozpoznania u pacjentów z bólem brzucha. Wykazanie miejscowej wrażliwości pozwala podejrzewać zapalenie wyrostka robaczkowego bądź choroby zapalne w obrębie miednicy.

KOŃCZYNY GÓRNE I DOLNE

KOŃCZYNY GÓRNE

• ruchomość i zakres ruchów w stawach

• ocena wyglądu i sprawności dłoni

KOŃCZYNY DOLNE

• Ocena ruchomości w stawach

• badanie tętna / tętnica udowa, podkolanowa,piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy /

• ocena naczyń żylnych

• obecność obrzęków, zmian skórnych i owrzodzeń

Stopa cukrzycowa

Żylaki kończyn dolnych

Owrzodzenie kończyny dolnej

Miażdżyca zarostowa

---