HISTORIA CHOROBY
Pacjent: Szczęsny Roman
Wiek: 31 lat
Data przyjęcia do szpitala: 06.12.2000
Nazwa szpitala: Państwowy Szpital Kliniczny AMB
Im.dr Jurasza w Bydgoszczy
Nazwa kliniki: Katedra i Klinika Neurologii
Akademii Medycznej w Bydgoszczy.
Asystent
Dr Wanat-Słupska
Student:
Wojtarowicz Tomasz
BADANIE PODMIOTOWE
Powód przyjęcia
Pacjent lat 31, praworęczny (pisze prawą ręką, resztę czynności wykonuje lewą ręką), przyjęty na oddział dnia 6.12.2000 za porozumieniem, ze szpitala miejskiego w Świeciu powodu narastającego niedowładu kończyn dolnych i górnych oraz porażenia centralnego lewego nerwu twarzowego .
Dotychczasowy przebieg choroby
Dolegliwości pojawiły się 30.11.2000 i był to ból kończyn dolnych od kolan w dól., leczony środkami przeciwbólowymi Poprzedzone były występującymi od kilku dni objawami paragrypowymi (ogólne rozbicie, gorączka, wymioty).(Około półtorej miesiąca temu pacjent chorował na grypę) 2.12.2000 objawy nasiliły się tak bardzo, że chory nie mógł chodzić i został przyjęty do szpitala miejskiego w Świeciu gdziee na początku podejrzewano zatrucie pokarmowe. Tego samego dnia rozpoczęły się dolegliwości ze strony kończyn górnych w postaci osłabienia siły mięśniowej, zwłaszcza rąk. Wezwany później psycholog stwierdził asymetrię twarzy wywołaną porażeniem centralnym lewego nerwu twarzowego.
Choroby przebyte i towarzyszące
.
Chory nie zgłasza innych chorób towarzyszących .
Chory nie zgłasza żadnych chorób przebytych z wyjątkiem operacji wyrostka robaczkowego, której poddał się jeszcze w szkole podstawowej.
4. Używki
Pacjent pali ok. 30 papierosów dziennie od 15 lat, alkochol okazjonalnie.
5. Wywiad rodzinny
Nieistotny.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
BADANIE INTERNISTYCZNE:
Stan ogólny: . Stan ogólny dość ciężki. Pacjent przytomny, świadomy, z dobrym
kontaktem.
Ciepłota: 37,3° C
Tętno: 76/min.
Ciśnienie: 110/70
Stan odżywienia: dobry
Skóra: o zabarwieniu prawidłowym, o prawidłowej sprężystości, uciepleniu. Na stopach i do wysokosci połowy podudzi widoczne dość liczne, niewielkie przebarwienia koloru brunatnego
Śluzówki:różowe, wilgotne.
Sinicy ani obrzęków nie stwierdza się
Owłosienie prawidłowe typu męskiego
Węzły chłonne nie powiększone
Głowa i szyja:
Czaszka - prawidłowa, normowymiarowa, opukowo niebolesna
Źrenice symetryczne, okrągłe, prawidłowo reagują na światło. Białkówka biała.
Spojówkizabarwione prawidłowo.
Uszy - prawidłowe, skrawki uszne niebolesne
Szyja - ruchoma, symetryczna, brak szmerów nad tętnicami szyjnymi.
Nos - kształtny, symetryczny, drożny, bez wydzieliny.
Jama ustna - sluzówki:różowe, wilgotne, język prawidłowo ruchomy, uzębienie własne,bez zębów próchniczych.
Układ oddechowy:
Klatka piersiowa - prawidłowa
Częstość oddechów - 17/min
Tor oddychania - piersiowo-brzuszny
Ruchomość - prawidłowa
Drżenie głosowe - wyczuwalne, symetryczne
Opukiwanie - odgłos jawny
Osłuchiwanie - szmer pęcherzykowy prawidłowy.
Układ krążenia
Okolica przedsercowa - prawidłowa
Osłuchiwanie - akcja serca miarowa o częstości 96/min, głośność i akcentacja tonów
prawidłowe, tonów dodatkowych i szmerów patologicznych nie stwierdza się. Tętno wyczuwalne na wszystkich tętnicach dostępnych badaniu z wyjątkiem tętnicy piszczelowej tylnej.
Jama brzuszna
Brzuch wysklepiony poniżej poziomu klatki piersiowej, niebolesny
Obrony mięśniowej i oporów patologicznych nie stwierdza się
Wątroba , śledziona niepowiększone.
Układ moczowy:
Objaw Goldflama ujemny
BADANIE NEUROLOGICZNE
Stan ogólny
Stan ogólny dość ciężki.
Chory przytomny, świadomy.
Pozycja ciała dowolna
Funkcje wyższe: zachowane
Praworęczny
Głowa i nerwy czaszkowe
Czaszka: średniowymiarowa, bez zniekształceń i ubytków kostnych.
Nerw I (n. olfactorius) czucie węchu zachowane
Nerw II (n. opticus) widzenie prawidłowe
dno oka: nie badano
Nerwy III (n. oculomotorius): IV (n. trochlearis): VI (n. abducens)
Szerokość szpar powiekowych: obustronnie symetryczna, prawidłowa.
Ruchy gałek ocznych: prawidłowe
Oczopląs brak
Źrenice- kształt: okrągłe, równe, symetryczne
reakcja na światło: prawidłowa
reakcja konsensualna: prawidłowa
akomodacja: prawidłowa
korwengencja: niedociąga lewej gałki ocznej
Nerw V (n. trigeminus)
Czucie obwodowe i jądrowe: prawidłowe
Odruch rogówkowy: prawidłowy.
Ruch żuchwy:. prawidłowy.
Odruch żuchwowy: prawidłowy.
Objaw pyszczkowy: ujemny
Punkty wyjścia: niebolesne.
Nerw VII (n. facialis)
Symetria twarzy w spoczynku:nieprawidłowa, symetryczna
Marszczenie czoła: niewykonuje
Zaciskanie powiek:nieprawidłowe
Smak: brak czucia smaku na 2/3 przednich języka, obustronnie
Nerw VIII (n. vestibulocochlearis)
Słuch: prawidłowy
Nerwy IX (n. glossopharyngeus): X (n. vagus)
Języczek. prawidłowy
Łuki podniebienne: prawidłowo ustawione
Odruch podniebienny: prawidłowy
Odruch gardłowy: prawidłowy.
Nerw XI (n. accesorius)
Unoszenie barków: prawidłowe
Zwroty głowy: prawidłowe
Nerw XII (n. hypoglossus)
Język w jamie ustnej ustawiony prawidłowo, bez zaników,
bez drżeń patologicznych., wysuwanie prawidłowe
Kończyny górne
Ułożenie: L-dowolne
P- dowolne
Obserwacja: L-drżeń, zaników, zmian troficznych brak
P-drżeń,zaników, zmian troficznych brak,
Ruchy bierne: L-prawidłowe
P prawidłowe
Ruchy czynne:
L- osłabione
P-osłabione
Napięcie: L- osłabione
P-osłabione
Siła mięśniowa: L- osłabiona
P-osłabiona
Odruchy ścięgniste i okostnowe: równe, obustronnie osłabione, brak z mięśnia trójgłowego
Czucie powierzchowne symetryczne, zacowane do wysokości połowy przedramion, poniżej odczuwalne jedynie mrowienia
Czucie głębokie: L- osłabione
P-osłabione
Próba palec-nos L- prawidłowa
P prawidłowa
Diadochokineza L- osłabiona
P osłabiona
Klawiatura: L- obecna , osłabiona
P- obecna, osłabiona
Czynność ręki: L- chwytna
P- chwytna
Brzuch
Odruchy brzuszne: obustronnie widoczne, prawidłowe. Napięcie mięśni brzucha prawidłowe, symetryczne.
Kończyny dolne
Ułożenie: L-dowolne
P- dowolne
Ruchy bierne: L-ograniczenie bólowe
P- ograniczenie bólowe
Napięcie mięśniowe: L- osłabione
P- osłabione
Ruchy czynne: L- znacznie osłabione
P- znacznie osłabione
Siła mięśniowa: L- osłabiona
P-osłabiona
Odruch kolanowy: nieobecne
Odruch skokowy: nieobecne
Odruch Babińskiego ujemny
Odruch Rossolimo ujemny
Czucie powierzchowne: symetryczne, zacowane do wysokości kolan, poniżej odczuwalne jedynie mrowienia
Czucie głębokie zniesione
Próba pięta-kolano: L- nie do oceny
P- nie do oceny
Objaw Laseque'a L -dodatni
P - dodatni
Próba Romberga: nie do oceny.
Chód: nie do oceny.
RESUME BADANIA
Na podstawie badania stwierdzono:
Tetrapareza
Niedowład obwodowy n VII obustronny
Brak czucia smaku na 2/3 przednich języka-obustronny
Zaburzenia czucia powierzchownego o typie skarpetek i rękawiczek
Zaburzenie czucia i głębokiego na kończynach górnych
Zniesienie czucia i głębokiego na kończynach dolnych
Zniesienie czucia wibracji na całym ciele z wyjątkiem niewielkiego czucia na łokciach
PROPONOWANE BADANIA:
Na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego należy wykonać następujące badania:
EMG
Elektroneurografia
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Bad. morfologii krwi
Jonogram
Poziom glukozy
Bad. ogólne moczu
EKG
ROZPOZNANIE ZESPOŁOWE
Zespół wielonerwowo-korzeniowy pod postacią tetraparezy, porażenia obwodowego obustronnego nerwu twarzowego, zaburzenia czucia powierzchownego o typie skarpetek i rękawiczek i zaburzenia zucia głębokiego zwłaszcza w częściach odsiebnych kończyn.
ROZPOZNANIE LOKALIZACYJNE
Na podstawie odchyleń w badaniu neurologicznym i badań dodatkowych można stwierdzić, że uszkodzenie obejmuje nerwy twarzowe, korzenie i nerwy splotów barkowego i krzyżowo-lędźwiowego.
ROZPOZNANIE ETIOLOGICZNE
Poinfekcyjna autoimmunizacja (zespół Guillane-Barre)
Borelioza.
Zakażenie wirusem HIV.
Cukrzyca.
Zatrucia metalami ciężkimi.
PROPONOWANE LECZENIE:
Plazmafereza
Immunoglobuliny
Glikokortykosteroidy np.: Solu-Medrol
Uzupełnianie niedoborów
Rehabilitacja
6