Anestezjologia V rok W. Wojskowo-Lekarski

Ćwiczenia

Ćwiczenie nr.1

Wizyta przedoperacyjna

„ Wizyta przedoperacyjna anestezjologa u każdego znieczulanego pacjenta jest niezbędna do bezpiecznego i pomyślnego przeprowadzenia znieczulenia”

Wizyta przedoperacyjna jest to wizyta anestezjologa poprzedzająca znieczulenie pacjenta. Powinna się odbyć najpóźniej dzień przed terminem wykonania znieczulenia. Jeśli to możliwe wizytę i znieczulenie przeprowadza ten sam anestezjolog.

Cele wizyty anestezjologicznej:

1. zebranie wywiadu

2. badanie lekarskie

3. zapoznanie się z dokumentacją medyczną pacjenta

4. ustalenie badań dodatkowych i ewentualnych konsultacji specjalistycznych

5. zapoznanie pacjenta z rodzajem znieczulenia do planowego zabieg, wypełnienie karty kwalifikacyjnej do znieczulenia

6. uzyskanie zgody pacjenta na proponowany typ znieczulenia

7. ustalenie z operatorem trybu i rodzaju zabiegu

8. zlecenie premedykacji

1. Wywiad dotyczący chorób współistniejących

1. choroby układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, zawał serca, niewydolność serca, choroby naczyń, tolerancja wysiłku)

2. choroby układu oddechowego (gruźlica, POChP, astma oskrzelowa, rozedma płuc, stany zapalne, duszność)

3. choroby układu nerwowego (miastenia, zespoły miasteniczne, padaczka, stwardnienie rozsiane, udary mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia czucia, utraty przytomności)

4. choroby mięśni i stawów (dystrofie mięśniowe, RZS, ZZSK, hipertermia złośliwa)

5. zaburzenia krzepnięcia (samoistne, choroby wywołujące koagulopatie, polekowe)

6. choroby nerek (kamica nerkowa, przewlekła lub ostra niewydolność nerek)

7. choroby układu pokarmowego i wydzielania wewnętrznego ( zachyłki przełyku, przepuklina rozworu przełykowego, cukrzyca, choroby wątroby, porfirie, choroby tarczycy, kory i rdzenia nadnerczy)

8. uczulenia (leki, środki dezynfekcyjne, latex)

9. zaburzenia psychiczne ( choroby afektywne, schizofrenia)

10. przebyte urazy (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości, wypadki przy pracy)

11. przebyte znieczulenia ( zakres zabiegu, rodzaj znieczulenia, ewentualne powikłania podczas znieczulenia lub po znieczuleniu, trudna intubacja, PONV, uczulenia na leki, popunkcyjne bóle głowy)

12. przyjmowane aktualnie leki (kardiologiczne, przeciwkrzepliwe, przeciwbólowe, inne

2. Badanie przedmiotowe

1. obowiązuje typowe badanie lekarskie ze szczególnym uwzględnieniem oceny układu krążenia i oddechowego oraz

2. dostępów żylnych

3. warunków intubacji

4. ruchomości stawów szyi i skroniowo-żuchwowych

5. stanu skóry w miejscu wykonywania znieczulenia przewodowego

3. Dokumentacja medyczna

1. karty wypisowe poprzednich hospitalizacji

2. obecna dokumentacja medyczna

4. Badania dodatkowe i konsultacje specjalistyczne

1. badania podstawowe: grupa krwi, morfologia, jonogram, koagulogram, glikemia, EKG

2. badania dodatkowe: biochemiczne (mocznik, kreatynina, próby wątrobowe, białko, albuminy, hormony tarczycy); obrazowe (rtg, ct, usg, echo serca); inne (spirometria płuc)

3. konsultacje: internistyczna, kardiologiczna, neurologiczna, laryngologiczna

5. Rozmowa z pacjentem obejmująca omówienie

1. typu znieczulenia

2. możliwych powikłań

3. zalet i wad danej metody znieczulenia

4. oraz wypełnienie karty lub ankiety kwalifikującej do znieczulenia (klasyfikacja wg skali ASA)

6. Zgoda pacjenta: świadoma i pisemna zgoda pacjenta lub jego prawnych opiekunów

Ocena stanu fizycznego pacjenta i klasyfikacja wg Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego- SKALA ASA

I	Pacjent zdrowy. Proces chorobowy będący przyczyną operacji jest ograniczony, nie powoduje zaburzeń funkcjonowania organizmu
II	Pacjent z łagodnym procesem chorobowym spowodowanym przez chorobę będącą przyczyną operacji lub inny proces, który nie ogranicza wydolności chorego
III	Pacjent z poważną chorobą ogólnoustrojową, która wpływa na ograniczenie wydolności organizmu
IV	Pacjent z ciężką chorobą ogólnoustrojową stanowiącą ciągłe zagrożenie dla jego życia
V	Pacjent umierający. Śmierć może nastąpić w ciągu 24 godzin niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie

Czynniki zwiększające śmiertelność okołooperacyjną:

1. wiek > 60 lat

2. płeć męska

3. zły stan fizyczny

4. choroby współistniejące (przebyty zawał, cukrzyca, choroby nerek)

5. duża złożoność zabiegu chirurgicznego;

1. operacje neurochirurgiczne

2. operacje na dużych naczyniach

3. operacje torakochirurgiczne

4. operacje dotyczące więcej niż jednej jamy ciała

6. czas operacji >2 godzin

7. operacje w trybie pilnym

Grupy wg ASA i umieralność okołooperacyjna

Grupa ASA	Umieralność do 7 dni po operacji
I	0,06%
II	0,47%
III	4,39%
IV	23,48%
V	50,77%

Przygotowanie pacjenta do znieczulenia ma na celu uzyskanie maksymalnie dobrego stanu klinicznego w danej sytuacji chorobowej.

Tryby zabiegu:

1. planowy- gdy termin zabiegu nie ma większego znaczenia, pacjent powinien być zakwalifikowany w maksymalnie dobrym stanie klinicznym.

2. ograniczony- wynikający z postępującej choroby, np. kolejny etap zabiegu.

3. przyspieszony- u chorych z szybko postępującą chorobą gdy odroczenie zabiegu może pogorszyć rokowanie.

4. nagły- gdy czas przygotowania do zabiegu jest ograniczony do niezbędnego minimum dla bezpieczeństwa chorego, aby wyrównać zaburzenia stanu ogólnego np. wyprowadzenie z hipowolemii, wyrównanie kwasicy metabolicznej (urazy, zapalenie otrzewnej, niedrożność jelit)

5. wskazania życiowe- w przypadku ratowania życia poprzedzone tylko zabiegami resuscytacyjnymi u pacjentów nie rokujących poprawy metodami zachowawczymi np. krwotok, gwałtownie narastające ciśnienie śródczaszkowe.

Premedykacja

Jest to farmakologiczne przygotowanie do zabiegu.

Celem premedykacji jest:

1. poprawa samopoczucia chorego poprzez zmniejszenie strachu, uspokojenie, niepamięć następczą, analgezję, zapobieganie nudnościom i wymiotom pooperacyjnym

2. ułatwienie wprowadzenia w stan znieczulenia i zmniejszenie ilości środków anestetycznych.

3. zmniejszenie nasilenia niepożądanych odruchów.

4. ograniczenie wydzielania błon śluzowych układu oddechowego.

Drogi podania premedykacji:

1. doustna (najczęstsza i zalecana)

2. domięśniowa (gdy przeciwwskazana jest droga doustna- niedrożność jelit)

3. dożylna (na stole operacyjnym u chorych w ciężkim stanie ogólnym, do zabiegów w trybie nagłym)

4. doodbytnicza (czopki, wlewki, u małych dzieci i niemowląt)

Najczęściej stosowane leki w premedykacji:

1. Benzodwuazepiny:

1. działają uspokajająco, przeciwlękowo, przeciwdrgawkowo, nasennie

2. zmniejszają napięcie mięśniowe

3. wywołują niepamięć następczą

4. nie powodują nudności i wymiotów

5. mają wpływ na układ krążenia i oddechowy

6. Midazolam (0,05-0,2 mg/kg m.c po,iv)

7. Diazepam (0,15 mg/kg m.c po,iv)

2. Opioidy:

1. działają przeciwbólowo, uspakajająco

2. zmniejszają zapotrzebowanie na leki anestetyczne

3. przedłużają działanie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym

4. działają depresyjnie na układ oddechowy i krążenia

5. wywołują nudności i wymioty

6. Petydyna (0,5- 1,0 mg/kg m.c im)

7. Morfina (0,1-0,2 mg/kg m.c im)

3. Leki antycholinergiczne:

1. zmniejszają wydzielanie w drzewie oskrzelowym i przewodzie pokarmowym

2. zapobiegają bradykardii

3. niekorzystne działanie: tachykardia, suchość w jamie ustnej, zmniejszenie oczyszczania rzęskowego

4. Atropina (0,01 mg/kg m.c im dorośli; 0,02 mg/kg m.c im po dzieci) obecnie rzadziej stosowana

4. Leki antyhistaminowe:

1. zmniejszają wydzielanie soku żołądkowego

2. podwyższają pH soku żołądkowego >2,5

3. stosowane u chorych z pełnym żołądkiem

4. Cymetydyna (200 mg iv)

5. Neuroleptyki:

1. hamują uczucie strachu

2. działają uspakajająco, przeciwwymiotnie

3. obniżają ciśnienie tętnicze

4. nasilają działanie opioidów

5. Promazyna (25-50 mg im dorośli lub 1-1,5 mg/kg m.c u dzieci)

6. Dehydrobenzperidol (DHBP 2,5-5 mg iv,im dorośli, 0,1-0,15 mg/kg m.c u dzieci), obecnie rzadko stosowane

6. Barbiturany: znaczenie historyczne

7. Inne leki: cytrynian sodu 0,3-molowy, metoklopramid

---