Ocena przedoperacyjna stanu chorego w anestezjologii

Cele:

1. rozpoznanie problemów zdrowotnych, które mogą stanowić element ryzyka

2. wyeliminowanie współistniejących schorzeń lub uzyskanie jak najlepszej kontroli nad nimi

3. określenie metod postępowania, które ograniczają do minimum ryzyko powikłań przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych

Pełna ocena składa się z:

1. badanie podmiotowe

2. badanie przedmiotowe

z uwzględnieniem wywiadu dotyczącego przebytych zabiegów, znieczuleń , przyjmowanych leków, uczuleń, koniecznych badań dodatkowych i laboratoryjnych

W trakcie oceny zostaje ustalony plan postępowania anestezjologicznego wraz ze zleceniem premedykacji, na który chory powinien wyrazić zgodę na piśmie.

Konsultacje specjalistów.

Wywiad

-układ sercowo-naczyniowy

większośc powikłań i zgonów związana ze znieczuleniem ma podłoże kardiologiczne

-nadcisnienie, to czynnik ryzyka przy miażdżycy

-dusznica bolesna-koreluje z występowaniem okołooperacyjnych powikłań kardiologicznych

-zawał m. sercowego - istotny wzrost ryzyka okołooperacyjnego, szczególnie gdy przed upływem 6 miesięcy od zabiegu

- niewydolnośc krążenia - konieczność modyfikacji postepowania

-choroba reumatyczna lub wady zastawkowe- może być potrzebna profilaktyka przeciw bakteryjnemu zapaleniu wsierdzia, modyfikacja postepowaania

układ oddechowy

Istotne zabezpiecznie dróg oddechowych, właściwe natlenienie, wentylacja,

dążyc do optymalizacji wydolności przed zabiegiem

- astma oskrzelowa-ryzyko skurczu oskrzeli trakcie intubacji, ekstubacji

-rozedma- możliwośc skurczu oskrzeli, obserwacja kierunku hipoksemii i hyperkarbii, korekcja zaburzeń

-palenie tytoniu, obfitsza wydzielina, karboksyhemoglobina- podwyższona

wątroba

metabolizowane są środki , leki

wzw- faza ostra- przeciwwskazanie do planowego zabiegu

marskośc- wpływa na metabolizm, koagulopatia

układ moczowy

niewydolnośc nerek- dializa? kiedy?,

lokalizacja przetoki tętniczo-zylnej,

korekcja zaburzen

przewód pokarmowy

niebezpieczeństwo wymiotów, zachłyśnięcia,

choroba wrzodowa, krwawienie

ryzyko aspiracji tresci pokarmowej stwarzają:

- przepukliny rozworu przełykowego

-cukrzyca z atonia żołądka

-otyłośc

-ciąża

krwawienia z gornego odcinka

ileus

-stany nagle

OUN

Drgawki- przyczyna, częstość, farmakoterapia

Udar- RR, ulożenie na stole

Obwodowe ubytki neurologiczne- istotne przy układaniu na stole i wyborze sposobu znieczulenia

Dystrofie miesniowe- stwardnienie rozsiane, porażenia- określone postepowanie

Uszkodzenia ośrodkowego i obwodowego neuronu- p/wskazanie do Sukcynylocholiny

Układ kostno-stawowy

Zesztywniające zapalenie stawow- szyjny- intubacja trudna, układanie ostrożne

Reumatoidalne zapalenia stawow-

trudna intubacja, sterydy?

Układ dokrewny

Cukrzyca- insulinozależna?, insulinoiniezależna ?, zmiany naczyniowe, niedokrwienie miokardium, neuropatie, atonia żołądka, niewydolnośxc nerek, koniecznosc stosowania glukozy i insuliny

Tarczyca- ucisk na drogi odechowe, przełom., hipotermia, zaburzenia elektrolitowe

Nadnercza- jatrogenna supresja nadnerczy, osteoporoza w chorobie Cushinga, hypokaliemia, zasadowica,

w Adissonie- hyperkaliemia, hipotermia, nuzliwosc miesni, hipotensja, pheochtomocytoma-guz chromochlonny

układ krzepnięcia

niedokrwostośc, kooagulopatie- główne zaburzenia, stanowiące problem

uzębienie

narząd rodny- w I trymestrze nie powinno się wykonywac planowych zabiegów( toksycznośc potencjalna)

uczulenia

leki, narkomania

używki- ile?

przebyte choroby i hospitalizacje

dokumentacja dotychczasowego leczenia

Badanie przedmiotowe

Ocena parametrów życiowych

Budowa

Drogi oddechowe, zęby!

Układ krążenia i oddechowy

Badania dodatkowe

Obecne zalecenia:

Ograniczaja zalecane badania u zdrowych do:

1- Hb -powyżej 60 rz

2- Glukoza i mocznik -powyżej40 rz

3- Wykonanie badań laboratoryjnych koniecznych w związku z wywiadem i badaniem

4- Rtg klatki- powyżej 4o rz ( młodsi jeśli wskazania)

5- EKG- powyżej 40 rz i młodsi jeśli sugeruje to

wywiad i badanie

Skala ASA

powstała w latach 40-tych XX wieku

jest to próba przedoperacyjnej oceny ryzyka związanego ze znieczuleniem i zabiegiem za pomocą określenia przynależności chorego do grupy

Grupa I - chory bez obciążeń

Grupa II - chory z łagodnym, kontrolowanym schorzeniem, bez ograniczeń wydolności

Grupa III- chory z ciężkim lub zle regulowanym schorzeniem układowym, o ograniczonej wydolności

Grupa IV- chory z ciężkim schorzeniem zagrażającym życiu

Grupa V -chory umierający, zgon może nastąpić w ciągu 24 godzin, niezależnie czy operacja zostanie wykonana

Wybór znieczulenia- decyzja wspólna anestezjologa, chirurga i chorego

Podstawa to bezpieczeństwo

Dobra informacja konieczna dla chorego!

Premedykacja

Decyzja co do sposobu premedykacji po odpowiedzi na 2 pytania:

Czy jest potrzebna i pożądana?

Jakie cele pozwala osiągnąć?

Fakty:

-większośc chorych odczuwa niepokój( ale nie wszyscy)

CELE PREMEDYKACJI

1. uspokojenie

2. zapewnienie niepamięci

3. zniesienie bólu

4. ograniczenie produkcji wydzielin

5. podwyższenie ph soku żołądkowego i zmniejszenie jego objętości, zmniejszenie ryzyka wymiotów

6. osłabienie odruchów autonomicznych

7. zmniejszenie zapotrzebowania na anestetyki

STOSOWANE SRODKI

1.Benzodiazepiny-, jako anksjolityczne, uspokajające, wywołujące niepamięć:

1. diazepam- dobra sedacja, anksjo, amnestyczne

dawki 0,1- 0,2 (po)

możliwe iv

2. lorazepam- gleboka sedacja, niepamięc, długo działa

dawki 0,03- 0,05 (po)

możliwe iv, im, po

3. midazolam- szybkie działanie, krótki okres półtrwania i czas działania

dawki 0,05- 0,1 im,

możliwe iv, im, po

2.barbiturany-rzadko np. sekobarbital- dawki 50-200 mg/ 70 kg

działają dłużej niż benzodiazepiny, pozbawione anksjo

3.skopolamia

cholinolityk- ogranicza wydzielanie sliny

0,03- 0,5 mg/70 kg im

4.opioidy

stosowane tam gdzie niezbędna analgezja

MF 0,1-0,15 mg /kg im,

szczyt działania po 45-90 min, trwa 4 h

Petydyna- 1-1,5 mg/kg im, maks dzialanie po 1h

5.leki antycholinergiczne

cel- zmniejszenie wydzielania, usuniecie bradykardii

atropina 0,01/kg cc im, maks 0,6 mg

bromek glikopironium

0,2-0,3 mg/70 kg im

6.Profilaktyka zachłystowego zapalenia płuc

cymetydyna 3-4 mg/kg wieczorem i przed zabiegiem

ranitydyna 150 mg/70 kg po

famotydyna 20-40 mg/70 kg po

metoklopramid antagonista dopaminergiczny pobudza motoryke pp

10-20 mg/70 kg po, iv ( kombinacji z blokerami H2

leki zobojętniające

cytrynian sodowy 10-30 ml po

7. Leki regularnie przyjmowane przez chorego

Czesto podaje się w okresie okołooperacyjnym

Wyjatki: diuretyki, sukralfat, srodki obniżające stężenie cholesterolu, antiacida,

Szczegolnie zwrocic uwage na 3 grupy:

A. Blokery beta

Ich nagle odstawienie - wzrost RR, niedotlenienie serca

Leczenie nimi powinno być kontynuowane przez okres okołopoeracyjny

B, Antagoniści kanału wapniowego

Nagłe odstawienie grozi niedokrwieniem, utrzymac w dotychczasowej dawce

C. klonidyna nagłe odstawienie- wzrost RR, niedotlenienie miokardium,

utrzymac dawke w okresie okołopoeracyjnym

8.Insulina

kilka schematów:

)bez jedzenia od północy, bez kroplowek,

rano podskornie połowa zwyklej dawki porannej

stężenie cukru przed zabiegiem i ws trakcie, na tej podstawie regulacja glikemii

b) bez jedzenia od północy, bez kroplowek, bez porannej dawki insuliny

pomiar cukru i leczenie jak wyzej w schemacie

(stężenie cukru oznacza się przed i w trakcie operacji)

c) bez jedzenie od północy, ciągły wlew iv r-ru glukozy i ciągły wlew iv insuliny, początkowo około 1j/h, regulowany za pomoca pomiarow glikemii- pomiar co 2 godziny

to sposobi droższy i pracochłonny, ale bezpieczniejszy

W cukrzycy-szczególnie grożna hipoglikemia!!

1

---