PSYCHOLOGIA KLINICZNA - wykład, dn. 15.03.2011
REFLEKSJA NA TEMAT TERAPII ZESPOŁU STRESU TRAUMATYCZNEGO
Omówienie przypadku na podstawie książki Bryant'a i Harvey'a pt. „Zespół ostrego stresu. Teoria, pomiar, terapia”
*Teza:
Powrót do dramatycznych wydarzeń w trakcie psychoterapii indywidualnej.
*Historia:
-Martin - ofiara napadu.
-Podczas randki on i jego dziewczyna March zostali napadnięci przez dwóch mężczyzn.
-Dwa tygodnie po napadzie - odrętwienie i zaprzeczanie.
-Opór przed omawianiem zdarzenia.
-Po zdarzeniu źle spał, miał koszmary senne i cały czas nękały go złe wspomnienia.
-Unikanie bodźców wiążących się z napadem.
-Podczas napaści brutalnie zgwałcono March.
-Od tamtego czasu Martin nie rozmawiał ze swoją dziewczyną.
-Dwa pierwsze umówione spotkania psychoterapeutyczne odwołał.
-Nie mógł znieść myśli o ujawnieniu swoich traumatycznych wydarzeń (trudność opowiedzenia o nich).
*Psychoterapia:
-Przeżycie wydarzenia na nowo.
-Opowiadanie o wydarzeniu tak, jakby właśnie dana rzecz miała miejsce (np. „Przykłada mi nóż do gardła”), a nie w czasie przeszłym („Przyłożył mi nóż do gardła”).
-Częste używanie słowa „ja”.
-Chodzi o uzyskanie kontroli nad problemami, stanięcie z nimi twarzą w twarz.
-W trakcie opowiadania ocenianie, na odpowiedniej skali, siły odczuwanej przykrości.
-Celem jest przeformułowanie stereotypowych myśli, jakie człowiek ma na swój temat w związku z katastrofą, tragicznym wydarzeniem.
-Odbudowywanie poczucia własnej wartości poprzez uświadomienie sobie swojej bezsilności w tej sytuacji oraz tego, że każdy zachowałby i czuł się tak samo w tym przypadku. Trzeba sobie uświadomić, że nie jest się nikim, tragiczne wydarzenie nas nie przekreśla - nadal jest się sobą i najważniejsze, że się przeżyło.
ODLEGŁE PSYCHICZNE I PSYCHOPATOLOGICZNE NASTĘPSTWA TSRESU TRAUMATYCZNEGO W ŚWIETLE BADAŃ SYBIRAKÓW
*Przedmiot badań:
-Deportacja ok. 1,5 miliona obywateli polskich w latach II wojny światowej do odległych obszarów byłego Związku Radzieckiego miała głęboki i tragiczny wpływ na koleje losu osób wywiezionych, z których co najmniej 1/3 zginęła, a pozostali przez dziesiątki lat odczuwali i odczuwają somatyczne i psychiczne skutki przeżytego stresu.
-Szczególnie destrukcyjne następstwa wywarła na integrowanie się osobowości deportowanych dzieci, których przeżycia i stan psychiczny stanowią główny przedmiot rozważań.
Osoby badane:
-Badaniami objęto 100 osób:
68 kobiet i 32 mężczyzn
deportowanych z Kresów Wschodnich od lutego 1940 do czerwca 1941
przebywających do 1946 na terenie ZSRR
urodzonych w latach 1928-1934
*Wartość technik samoopisowych:
-Psychologa klinicznego interesuje świat przeżyć człowieka, który nie stanowi wiernego odbicia obiektywnej rzeczywistości.
-To wydarzenia, które człowiek przechowuje w pamięci, stany emocjonalne.
*Wyniki badań:
Syberyjskie stresory.
Źródła podtrzymania - zewnętrzne źródła podtrzymania: pomoc i wsparcie otrzymywane od rodziny, współzesłańców.
Psychiczne następstwa zesłania - natrętne wspomnienia, koszmarne sny, reakcje fizjologiczne, poczucie inności, zaburzenia snu, drażliwość, nadwrażliwość.
*Doświadczenia traumatyczne badanych, stanowiące źródła stresu:
Nocne wtargnięcie uzbrojonych enkawudzistów:
Krzyk, groźby, trzymanie pod bronią ojców, pospieszne pakowanie się.
Rodziny zostały zmuszone do nagłego opuszczania miejsc zamieszkania.
83% badanych zapamiętało swoje przerażenie i inne reakcje lękowe.
„10.02.1940 roku, o godzinie pierwszej nocy, niespodziewanie NKWD z Ukraińcami wtargnęli do naszego domu. Pamiętam, że wszyscy głośno płakaliśmy i modliliśmy się. Najbardziej przerażał mnie widok ojca w kajdanach któremu przyłożono pistolet do głowy.”
Transport do miejsc zesłania w warunkach urągającym zasadom higieny:
Zamknięcie w zatłoczonych, brudnych, bydlęcych wagonach bez ogrzewania i toalet (silne stresory: 47% badanych - stłoczenie, 64% - głód, pragnienie, 41% - zimno, 5% - zgony w wagonach).
„W bydlęcy dwupiętrowy wagon okolony drutem kolczastym wrzucono ponad 60-70 osób. Na środku wagonu była wycięta dziura w podłodze, to WC. Napięcie pobudzał nieustanny zgrzyt kół i stukot otwieranych drzwi. W wagonie zachorowałam na zapalanie płuc. Bydlęcymi wagonami dowieziono nas do Omska.”
Warunki zamieszania:
Badanych osiedlono w barakach, w ziemiankach, lepiankach lub ubogich chatach kołchoźników.
„To były baraki drewniane z tysiącem pluskiew, zbudowane wcześniej przez zesłańców rosyjskich. Na jedną rodzinę przypadała jedną prycza. Pluskwy nie dawały żyć.”
Zjawiska klimatyczne:
Niskie temperatury.
Burze śnieżne (burany).
Roztopy.
Powodzie, upały.
„Ubierałem się w worki, plecione łapcie, nogi owinięte szmatami. Gdy był ogromny chłód, nogi polewało się wodą. Odczuwałem wielkie cierpienie z zimna, kilka razy miałam odmrożenia nóg.”
Brak podstawowych artykułów spożywczych, doświadczanie głodu:
Permanentne odczuwanie głodu.
„Głód był wciąż. Brat zmarł z głodu. Siostra spuchła i zmarła. Bardzo płakałam, byłam ciągle głodna. Cały czas byliśmy głodni.”
Ciężka wyniszczająca organizm praca fizyczna:
Badani pracowali przy ścince i spławie drzewa, wykonywali prace polowe w kołchozie, oporządzali bydło i trzodę, pracowali w trybie zmianowym.
„Miałam 15 lat i dźwigałam piętnastokilogramowe beczki z żywicą. Później pracowałam przy wyrobie tych beczek. Dostawałam zaliczkę, która ledwo wystarczała na wykup chleba.”
Wrogość:
Represje ze strony funkcjonariuszy, władzy sowieckiej, nauczycieli w szkole, rówieśników szkolnych na tle wrogości do Polaków.
Negatywne postawy funkcjonariuszy w obozie lub kołchozie zapamiętało 59% badanych. W większości chodziło o represje wobec rodziców.
???:
Zagrożenie życia:
Ciężkie, zagrażające życiu choroby somatyczne (tyfus, malaria, zapalnie opon, gruźlica, owrzodzenia), ponadto urazy ciała.
Skrajne warunki hospitalizacji.
„Byłam chora i leżałam w szpitalu (na tyfus). Straciłam przytomność i gdy się ocknęłam to zobaczyłam, że pani z naszego baraku zmarła i leżała na podłodze. Prześcieradło było ściągnięte, chodziły szczury, a ona miała pogryzione uszy i nos.”
Inne sytuacje zagrażające życiu: spotkanie z niedźwiedziem, bandycki napad, zaginięcie w tajdze.
„Musieliśmy odnaleźć konia (?), który uciekł matce. Chodząc po lesie usłyszałam szmer. Stanął przede mną niedźwiedź. Przez długie minuty czułam jak niedźwiedź mnie obwąchuje. Nie umiem nawet ująć w słowa co czułam, będąc mała dziewczynką. To wspomnienie śni mi się nocami, odżywa również na widok innych zwierząt.
Śmierć osób bliskich:
„Ojciec zachorował na zapalnie płuc. Zmarł. Leżał w tym samym pomieszczeniu (w którym my mieszkaliśmy) przez 4 dni.”
„Matka i kilka innych kobiet wymarzło, gdy szły na wymianę. Młodszy brat zmarł z wycieńczenia. Mówili też, że to gruźlica krowia.”
*Traumatyczna triada:
Głód.
Zagrożenie własnego życia.
Śmierć członków najbliższej rodziny (matki, ojca, rodzeństwa).
-Ogółem 95% badanych podało co najmniej jeden z elementów triady.
*Matki sybiraczki:
-Postawa matki kształtuje u dziecka miłość do życia, przekonanie że dobrze jest żyć, dobrze jest być małym chłopcem czy dziewczynką, dobrze jest być na świecie.
-Matki kosztem ogromnego wysiłku i wyrzeczeń zdobywały środki konieczne do przeżycia.
-Stanowiły też dla dzieci wzorzec, który one modelowały w swoich działaniach.
*Zasoby wewnętrzne:
-Ogółem 75% badanych spontanicznie w wywiadzie podawało, że siłę do przetrwania czerpali z nadziei!
*Czynniki wyzwalające poczucie nadziei w latach deportacji:
Macierzyńska miłość, troska, transmisja postawy nadziei u matki.
Siła systemu rodzinnego i wspólnoty zesłańców.
Wiara w Boga.
Spójność i klarowność systemu wartości przekazywanego przez wychowanie rodzinne, szkołę i Kościół (dla ojczyzny się cierpi, dla rodziny poświęca).
*Pełnienie ról zawodowych i rodzinnych:
-Poczucie krzywdy z powodu utrudnionego dostępu do wyższego wykształcenia (53%), zdobycia upragnionego zawodu (10%), stanowiska kierowniczego (9%).
-„Zesłanie popsuło cały życiorys”.
-Pozytywny wpływ na rolę współmałżonka - 55%, negatywny - 26%
-Wpływ na postawy wychowawcze - 64%
ZABURZENIA LĘKOWE - FOBIE
*Plan wykładu:
Klasyfikacja zaburzeń lękowych.
Definicja fobii.
Rodzaje fobii.
Etiologia i patomechanizm.
Psychoterapia.
*O lęku:
-Lęk jako objaw psychopatologiczny występuje u ok. 5-10% populacji.
-U podłoża mogą leżeć czynniki:
genetyczne (np. w przypadku lęku separacyjnego)
rozwojowe (trauma relacyjna)
osobowościowe (konflikty emocjonalne)
-W zetknięciu z aktualną trudną sytuacją życiową czynniki te generują wystąpienie różnych form lękowych zaburzeń.
-Lękowi towarzyszą objawy somatyczne (np. bólowe).
-Pacjenci z zaburzeniami lękowymi siedmiokrotnie częściej korzystają z pomocy medycznej.
-Lęk opisywany jest przez pacjentów różnie. Np. jako stan niepokoju, atak paniki.
-Nieraz pojawia się niespodziewanie, ale częściej czynnikiem spustowym jest sytuacja realna lub antycypowana (np. lęk przed krytyką, odrzuceniem, skrzywdzeniem, przed podjęciem odpowiedzialnych zadań itp.).
*Zaburzenia lękowe w klasyfikacji ICD-10:
Fobie (F40)
Agorafobia (F40.0)
Fobia społeczna (F40.01)
Fobie specyficzne (F40.02)
Inne zaburzenia lękowe (F41)
Zespół lęku panicznego (F41.0)
Zespół lęku uogólnionego (F41.1)
Mieszane zaburzenia lękowo-depresyjne (F41.2)
Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (F42)
Zaburzenia z przewagą myśli (obsesji czy ruminacji) natrętnych (F42.0)
Zaburzenia z przewagą czynności natrętnych (kompulsje) (F42.1)
Myśli i czynności natrętne mieszane (F42.2)
Zaburzenia stresowe pourazowe (F43.1)
*Definicja fobii:
-Irracjonalna obawa przed przedmiotem lub sytuacją nie mających charakteru zagrażającego, połączona z koniecznością ich unikania.
-Niektóre fobie mogą występować u ludzi zdrowych (tzw. fobie pospolite), np. fobia burzy (brontofobia) lub piorunów (keraunofobia), lęk przed insektami (insektofobia), lęk przed ciemnością (noctifobia lub nyktofobia u dzieci).
-Przyczyny - być może archetypy?
*Epidemiologia:
-Rozpowszechnienie, czyli odsetek populacji, u której w dowolnym okresie życia występują zaburzenie:
U 3-5% z tym, że ciężkie fobie u 1% populacji.
Proporcje mężczyzn i kobiet - 1:2
-Udowodnione predyspozycje na podłożu genetycznym. U bliźniąt jednojajowych istotnie wyższy wskaźnik zachorowań niż u dwujajowych (7:8 u jednojajowych i 5:13 u dwujajowych).
*Etologia - czynniki biologiczne:
-Nadmierne pobudzenie układu wegetatywnego z podwyższonym napięciem układu sympatycznego.
-Wzrost uwalniania katecholamin.
-Katecholaminy to inaczej aminy biogenne. Należą do nich: adrenalina, noradrenalina i dopamina.
-Produkowane są głównie przez komórki rdzenia nadnerczy oraz przez komórki układu współczulnego.
-Wszystkie aminy biogenne są neurotramsiterami (przekaźnikami) w układzie nerwowym.
-Katecholaminy są wydzielane w reakcji organizmu na stres, mobilizując do walki albo ucieczki.
-Wyrzut katecholamin skutkuje podwyższeniem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem rytmu serca, rozszerzeniem światła oskrzeli, wzrostem stężenia glukozy we krwi, wzrostem przepływu krwi przez mięśnie, mózg, serce.
-Obniżenie poziomu kwasu gamma-aminomasłowego (gaba), powodujące wzmożenie aktywności ośrodkowego układu nerwowego (gaba hamuje aktywność pobudzenia fizjologicznego).
-Wzrost stężenia serotoniny może powodować lęk.
-Wzmożona aktywność dompaminergiczna może generować wystąpienie lęku.
-Nadczynność ośrodka w korze skroniowej.
-Nadczynność miejsca sinawego - ośrodka neuronów noradrenergicznych.
-Uwarunkowania genetyczne potwierdzone badaniami - 31% krewnych pierwszego stopnia chorych na fobie również cierpiało z powodu tego zaburzenia.
-Badania nad bliźniętami jednojajowymi sugerują także uwarunkowania dziedziczne.
(Pytania: co to są neuroprzekaźniki, katecholaminy? O Sybiraków?)
*Etiologia - podejście psychoanalityczne:
-Źródłem fobii są nieakceptowane, zepchnięte do nieświadomości pragnienia i impulsy (seksualne lub agresywne).
-Ego włącza mechanizmy obronne, które nie dopuszczają do świadomości wypartych impulsów.
-Ego wykorzystuje mechanizm przemieszczenia i sublimacji.
-Mechanizmy obronne:
Wyparcie - usunięcie ze świadomości nieakceptowanych impulsów.
Przemieszczenie - polega na zastępczym zaspokojeniu potrzeb, impulsów, dążeń (np. wyładowanie złości do szefa na mężu).
Sublimacja - polega na zastąpieniu pierwotnych form wyrażania popędu wyższym celem kulturowym.
*Komentarz do podejścia psychoanalitycznego:
-Opis przypadku fobii zwierzęcej u małego Hansa.
-Opis naukowy czy artefakt?
-Źródło: Rosenhal, Seligman (1994).
-Interpretacja dromofobii - jakie impulsy poza wymianymi przez psychoanalityków mogą być nieakceptowane przez człowieka i powstrzymać do przed podróżą?
-Hans - 5 lat; strach przed końmi na tyle silny, aby powstrzymać dziecko przed wyjściem z domu; gdy miał 4 lata zobaczył jak na ulicy upadł koń; zwierzę wierzgało nogami starając się podnieść; wytrąciło to Hansa z równowagi i od tamtej pory opiera się przed wyjściem z domu, bo boi się być ugryziony przez konia.
-Wniosek Freuda: kompleks Edypa, przemieszczenie lęku na przedmiot obojętny (lęk przed ojcem przeniesiony na konia).
*Etiologia - teoria uczenia się:
-Pierwsze doświadczenie lękowe na zasadzie mechanizmów warunkowana i generalizacji wiąże lęk z grupą przedmiotów wykazujących podobieństwo z pierwotnym bodźcem.
-Ten mechanizm wyjaśnia opóźnione pojawienie się fobii.
-Lęk przeżyty w dzieciństwie może ujawnić się na skutek bodźca stresowego nawet po latach.
-Fobia może być reakcją wyuczoną - odzwierciedleniem wzorców zachowania się osób znaczących zgodnie z mechanizmem identyfikacji i modelowania.
-Bodziec lękotwórczy nie tylko na zasadzie warunkowania, ale również przypadkowo na zasadzie mechanizmu przemieszczenia (pozornie w sposób „niezrozumiały”) może zostać przeniesiony na inne bodźce, np. lęk przed tarantulą u dziecka.
*Typy fobii - wyróżniamy pięć typów:
Fobie związane z zwierzętami.
Fobie związane ze środowiskiem naturalnym.
Fobie sytuacyjne.
Fobie związane z chorobami, krwią, zastrzykiem, zranieniem.
Fobia społeczna.
Inne.
*Rodzaje fobii:
Achluofobia (nyktofobia, noctifobia) - panika, lęk i obawa przed ciemnością i mrokiem, sypianie przy zapalonym świetle.
Aerofobia - panika, lęk i obawa przed powietrzem, przeciągiem, wiatrem oraz przed ruchem w powietrzu, lataniem samolotem czy balonem, podróżą kolejką napowietrzną; osoby zachowujące się panicznie lub nawet agresywnie wobec przeciągów cierpią na fobię.
Agorafobia - panika, lęk i obawa przed otwartą przestrzenią oraz tłumem.
Aidsfobia - panika, lęk i obawa przed zakażeniem wirusem HIV i śmiercią na AIDS.
Ailurfobia (felinofobia) - panika, lęk, obawa i wstręt czy obrzydzenie przed kotami.
Akrofobia - panika, lęk i obawa przed miejscami wysoko położonymi; lęk wysokości.
Androfobia - panika, lęk i obawa przed mężczyznami, wstręt do mężczyzn, dawniej choroba lesbijska.
Antropofobia - panika, lęk i obawa przed ludźmi; lękowe wyobcowanie i izolacjonizm, dawniej: lęk pustelniczy.
Arachnofobia - panika, lęk i obawa przed pająkami.
Awiofobia - panika, lęk i obawa przed lataniem samolotem.
Bakteriofobia - panika, lęk i obawa przed bakteriami.
Dromofobia - panika, lęk i obawa przed podróżowaniem.
Dysmorfofobia - panika, lęk i obawa przed deformacją, zaburzenie spostrzegania własnego ciała, objaw anoreksji i treść urojeń hipochondrycznych w schizofrenii.