Objawy ze strony układu sercowo - naczyniowego.

Duszność : ustalić jakiego stopnia wysiłek powoduje wystąpienie duszności, kondygnacji i dystansu :

• czy duszność nasiliła się w pozycji leżącej czy budzi w nocy, czy występują obrzęki kończyn dolnych,

• czy wystąpiły jednostronnie czy obustronnie,

• czy utrzymuje się stale, czy pod koniec dnia,

Kołatanie serca :

• czy pacjent zauważył napady kołatania serca, lub utrwaloną niemiarowość tętna,

• czy towarzyszą mu inne objawy ze strony np. układu oddechowego.

Kaszel :

• czy występuje, od jak dawna, jaki ma charakter :

• suchy z trudnością odkaszliwania, plwociny,

• czy jest produktywny,

• krwioplucie :

• czy pacjent odksztusza krew,

• czy jest to krew żywoczerwona czy ciemna,

• czy ilość jest w miarę stała, od jak dawna,

• czy występuje tylko w momencie wystąpienia infekcji i silnego kaszlu.

• Świszczący oddech :

• czy występuje napadowo,

• czy jest utrwalony,

• czy pojawia się w określonych okolicznościach np. po wysiłku fizycznym.

• objawy ze strony układu pokarmowego :

• zmiana masy ciała,

• należy także spytać w jakim czasie nastąpiła zmiana wagi,

• czy występują bóle brzucha, jak są umiejscowione, jaki mają charakter i związek z przyjmowanymi posiłkami. Czy ulgę przynoszą leki neutralizujące czy skonsumowanie np. dodatkowego posiłku.

• Nudności i wymioty :

• od jak dawna występują wymioty i z jaką cyklicznością,

• czy towarzyszy im ból,

• czy są gwałtowne ( chlustające ),

• czy są podbarwione krwią,

• czy wyglądają jak fusy od kawy,

• czy są w nich resztki pokarmów spożytych kilka godzin wcześniej.

• Wzdęcia i zgaga :

• czy występują wzdęcia doprowadzające do pustego odbijania lub zarzucania treścią żołądkową.

• Częstość oddawania stolca :

• jaka jest częstotliwość oddawania stolca,

• jak jest uformowany,

• czy wystąpiły zmiany w częstotliwości wypróżniania się,

• czy zmieniła się konsystencja stolca,

• czy zmienił się kolor np. odbarwienie, czarny,

• czy ma to objawy z zażywanymi lekami.

• Objawy ze strony układu moczowo - płciowego :

• ilość i częstość oddawania moczu,

• czy występuje podczas mikacji, czy po jej zakończeniu,

• czy towarzyszy mu obecność wydzieliny w cewce moczowej,

• czy jest mętny, podbarwiony krwią.

• Zaburzenia w oddawaniu moczu :

• czy występuje parcie na mocz, ewentualnie jego nie trzymanie,

• czy mocz oddawany jest regularnie, czy cienkim strumieniem,

• czy występują mimowolne oddawania moczu,

• czy występuje problem z rozpoczęciem mikacji.

• Objawy ze strony układu nerwowego :

• zawroty głowy,

• bóle głowy,

• utrata przytomności,

# mowa i funkcje z nią związane :

• zapytać czy występują trudności w komunikacji, czy są problemy np. :

~ artykulacją, czy też pacjent używa nie właściwych słów,

~ czy mowa jest zbyt wolna,

~ czy chory ma problem ze zrozumieniem mowy innych osób,

~ czy występują trudności z czytaniem lub pisaniem.

• Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych :

• czy występują zaburzenia widzenia,

• czy mają postać negatywną np.: niedowidzenie, czy też pozytywną.

• Objawy ze strony układu endokrynnego :

~ charakterystyczne dla chorych na cukrzycę :

• utrata masy ciała,

• nadmierne pragnienie,

• zwiększenie wydatności moczu,

~ charakterystyczne dla chorych z nadczynnością tarczycy :

• zła tolerancja na ciepło,

• utrata masy ciała,

• rozdrażnienie,

• kołatanie serca,

• wzmożenie łaknienia.

~ charakterystyczne dla osób z niedoczynnością tarczycy :

• zaparcia,

• zwiększenie masy ciała,

• szorstka skóra,

• nadwrażliwość na ciepło.

• Objawy ze strony układu kostno - mięśniowego :

• czy pacjent zauważył występowanie wysypek,

• jakie było jej rozmieszczenie,

• czy towarzyszył mu świąt,

• czy ma jakiś związek z : lekami, kosmetykami, biżuterią.

• Wywiad odnośnie choroby obecnej :

• szczególnie problemowy !

~ brak dostatecznej współpracy ze strony pacjenta / pacjentów z depresją, demencją, chorobami psychicznymi, pacjentów wrogo nastawionymi, usposobionymi, pacjentów którymi wywiad jest przeprowadzony z wątkiem okolicznościowym.

• Istotne aspekty wywiadu w przypadku dzieci :

• wywiad zbierany od rodziców lub innych członków rodziny.

• Wywiad osobisty ( kobieta ) :

• data pierwszej miesiączki,

• data ostatniej miesiączki,

• regularność cyklu miesięcznego,

• ilość ciąży,

• ilość porodów,

• ilość poronień.

• Używki :

• spożycie alkoholu,

• spożycie tytoniu,

• narkotyków.

• Wywiad zbierany w sposób alternatywny :

~ wywiad zbierany skrótowo :

• w sytuacji naglącej,

• w warunkach ambulatoryjnych.

BADANIE OGÓLNE.

• Pierwsze wrażenie :

• badanie rozpoczyna się w momencie, gdy pacjent wchodzi do pokoju badań,

• lub gdy siadamy na łóżku przy pacjencie w sali chorych,

• przy pierwszym spotkaniu, nawet przed rozpoczęciem zbierania wywiadu.

• Stan ogólny :

• dobry,

• średni / średnio ciężki,

• ciężki,

• stabilny chwiejny.

• Stan psychiczny :

• rodzaj kontaktu z pacjentem,

• ocena jego orientacji w czasie i przestrzeni,

• ocena nastroju i jego adekwatność do sytuacji,

• postrzeganie,

• pamięć,

• krytycyzm,

• zaburzenia osobliwości ( natręctwa, fabie, urojenia, inne ).

• Typ budowy ciała :

• arterialny - szczupły,

• atletyczny - muskularny / zbudowany,

• pykniczny - gruby.

• Ułożenie ciała :

• dowolne / swobodne,

• przymusowe : pozycja ortopnoe, powłóczenie klatki piersiowej,

• pozycja na wznak z podkurczonymi nogami.

• Sposób poruszania :

• chód,

• sposób stawiania kroków.

• Ocena wzrostu :

• genetyczna,

• ogólnoustrojowa,

• endokrynne,

• choroby układowe,

• niedożywienie.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------