Nazwisko, imię

Nazwisko, imię Zamość, dnia .

Adres:

Telefon:

P R E Z Y D E N T

MIASTA ZAMOŚĆ

Rynek Wielki 13

22 - 400 Zamość

W N I O S E K

o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego wraz z warunkami urbanistyczno-budowlanymi

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717)

Wnoszę o wydanie: wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla terenu położonego w Zamościu przy ulicy (w rejonie ulic)*:

działka nr ewidencyjny

do celów:

- notarialnych,**

- projektowych, wraz z określeniem warunków urbanistyczno-budowlanych na budowę, rozbudowę, przebudowę, remont ** domu jednorodzinnego ………………………………

.........................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

/ dokładne określenie programu funkcjonalno-użytkowego inwestycji/

Przedkładam następujące załączniki:

.........................................

(podpis wnioskodawcy)

Uwaga:

* należy podać określenie terenu, a w szczególności miejsce jego położenia w relacji z najbliższymi ulicami.

** niepotrzebne skreślić.

Opłata skarbowa za wypis - do 5 stron - 30 zł, powyżej 5stron - 50 zł

Opłata za wyrys - za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 - 20 zł, nie więcej niż - 200 zł