Nazwisko, imię Zamość, dnia .
Adres:
Telefon:
P R E Z Y D E N T
MIASTA ZAMOŚĆ
Rynek Wielki 13
22 - 400 Zamość
W N I O S E K
o wydanie wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego wraz z warunkami urbanistyczno-budowlanymi
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. Nr 80, poz. 717)
Wnoszę o wydanie: wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego dla terenu położonego w Zamościu przy ulicy (w rejonie ulic)*:
działka nr ewidencyjny
do celów:
- notarialnych,**
- projektowych, wraz z określeniem warunków urbanistyczno-budowlanych na budowę, rozbudowę, przebudowę, remont ** domu jednorodzinnego ………………………………
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
/ dokładne określenie programu funkcjonalno-użytkowego inwestycji/
Przedkładam następujące załączniki:
aktualna kopia z mapy zasadniczej 2 szt.
pełnomocnictwo, lub upoważnienie.
……………………………………
.........................................
(podpis wnioskodawcy)
Uwaga:
* należy podać określenie terenu, a w szczególności miejsce jego położenia w relacji z najbliższymi ulicami.
** niepotrzebne skreślić.
Opłata skarbowa za wypis - do 5 stron - 30 zł, powyżej 5stron - 50 zł
Opłata za wyrys - za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 - 20 zł, nie więcej niż - 200 zł