Chirurgia
C 5 09.04.2006
Zakażenia wewnątrzszpitalne
Aseptyka- to postępowanie profilaktyczne mające na celu ochronę przed zakażeniem z zewnątrz; postępowanie jałowe.
Antyseptyka - to eliminacja czynników chorobotwórczych ze skóry i błon śluzowych; zwalczanie drobnoustrojów.
Dekontaminacja - oczyszczanie, dezynfekcja, sterylizacja w zależności od stopnia zagrożenia zakażeniem.
Zakażenie wewnątrzszpitalne - nie stwierdzone w czasie przyjęcia do szpitala; jest to zakażenie, które nastąpiło w szpitalu i ujawniło się w okresie pobytu w szpitalu lub po jego opuszczeniu (bierze się pod uwagę okres wylęgania choroby).
Może być spowodowane przez wirusy, grzyby, bakterie.
Częsty problem - oporność na leczenie (antybiotyki).
Przenoszone przez kontakt bezpośredni, drogą pokarmową lub inną drogą.
Dwa aspekty:
Koszty leczenia - przedłużona hospitalizacja
Aspekt zdrowotny (zwiększona śmiertelność; ok. 3% zachorowań to zakażenia wewnątrzszpitalne).
Zapobieganie zakażeniom szpitalnym:
Eliminacja źródła zakażeń
Przestrzeganie higieny szpitalnej: mycie, odkażanie rąk; czyszczenie, odkażanie, sterylizacja narzędzi; czystość sali i sprzętu; czystość bielizny i jej prawidłowy obieg; usuwanie i utylizacja odpadów; izolacja zakażonych chorych.
Mycie rąk
Dwa rodzaje drobnoustrojów: flora przejściowa i stała (głębsze struktury - gruczoły potowe, łojowe, mieszki włosowe). Normalne mycie zmniejsza ilość flory przejściowej, by zadziałać na florę głębszą trzeba użyć środków dezynfekcyjnych dwu fazowych np. Manusan.
Dezynfekcja narzędzi i sprzętu
Na przykład: endoskopy, rury do aparatów znieczulających, respirator- najczęściej używane środki do dezynfekcji: aldesan, aldehyd glutarolu.
Sterylizacja (wyjaławianie) - eliminacja, likwidowanie drobnoustrojów - form przetrwalnikowych i wegetatywnych.
Odkażanie (dezynfekcja) - niszczenie czynników chorobotwórczych tylko w formie wegetatywnej; nie niszczy form przetrwalnikowych.
Sterylizacja dwie drogi:
środki fizyczne
środki chemiczne - sprzęt termolabilny; sterylizacja gazowym tlenkiem etylenu.
Autoklaw - urządzenie do sterylizacji; sterylizacja przy użyciu nasyconej, gorącej pary wodnej pod ciśnieniem. Materiał pozbawiony jest czynników chorobotwórczych.
Czas efektywnej sterylizacji:
1 atmosfera - 121o, czas sterylizacji 15-20 minut
2 atmosfery - 124o, czas sterylizacji 8 minut
Proces musi być monitorowany- odczyny barwne, posiewy bakteriologiczne.
Usuwanie i utylizacja materiału zakaźnego - zbierane w szczelnych pojemnikach i spalane.
Sprzęt ostry - zbierany w twardych nie przekuwalnych pojemnikach.
Bielizna, pościel - w oznakowanych pojemnikach, najlepiej osobno od osób z czynnym zakażeniem.
Sala operacyjna - jednorazowe materiały, śluza, laminowany przepływ powietrza, ruch jednokierunkowy.
Zakażenie okołooperacyjne
Chorzy są często w kiepskim stanie ogólnym, mają obniżoną odporność .
Otwarta rana operacyjna to idealne wrota do wnikania drobnoustrojów. Do zakażenia dochodzi w czasie operacji. Po zamknięciu rany możliwość zakażenia ograniczona jest praktycznie do zera.
Możliwość zakażenia jest uzależniona od rodzaju zabiegu - zabieg czysty lub potencjalnie zakażony. Możliwość zakażenia od 1 do 40%.
Wzrost temperatury po zabiegu operacyjnym może świadczyć o zakażeniu okołooperacyjnym natomiast nie mówi gdzie ono jest (zakażenie rany, infekcja układu oddechowego czy moczowego).
Nie jest wyrazem zakażenia okołooperacyjnego temperatura w I dobie.
Natomiast jeśli występuje w II, III lub IV dobie może być spowodowana zakażeniem układu oddechowego. Do zakażenia układu oddechowego może dojść na skutek bólu pooperacyjnego - chory płytko oddycha, nie odksztusza co prowadzi do niedodmy w płucach.
Zapobieganie: podawanie środków p/bólowych; gimnastyka oddechowa, oklepywanie, wczesne uruchamianie by polepszyć wentylację.
W IV i V dobie wzrost temperatury, wzrost tętna, bolesność w okolicy rany, w badaniu miejscowym: zaczerwienienie, obrzęk, uwypuklenie, wydzielina świadczą o zakażeniu rany operacyjnej. Należy wówczas otworzyć ranę, ewakuować treść zakażoną i sączkować ranę. Treść należy oddać do badania bakteriologicznego.
Możliwość zakażenia zależy od typu zabiegu.
Przy treści ropnej, otwarciu trzewi - możliwość zakażenia jest znacznie większa.
Zabiegi czyste z dużym niebezpieczeństwem - operacje naczyniowe, nieszczelne protezy- efekt operacyjny zniszczony i zagrożenie życia (np. proteza stawowa), zabiegi kardiologiczne.
Profilaktyka:
Antybiotyki - w pierwszej dawce około 30 minut przed zabiegiem (największe stężenie we krwi w momencie zabiegu operacyjnego). Czasami daje się drugą dawkę po 8 godzinach i ewentualnie trzecią dawkę po 16 godzinach.
W zabiegach zakażonych, u chorych gdzie na podstawie badań można stwierdzić przed operacją ogniska ropne, w cukrzycy - antybiotyki stosujemy dłużej. W celu leczenia podaje się antybiotyk od 7 do 10 dni po zabiegu w pełnych dawkach najlepiej nacelowany na drobnoustroje.
Rany, sposoby gojenia, profilaktyka tężca i zgorzeli gazowej.
Rodzaje ran:
rany chirurgiczne
rany urazowe
Podział ran ze względu na możliwość infekcji - cztery grupy:
Rany czyste: rany chirurgiczne, przy zabiegach czystych (nie doszło do otwarcia trzewi); możliwość zakażenia nie przekracza 2%.
Rany czyste potencjalnie skażone: rany chirurgiczne gdy doszło do otwarcia trzewi, przewodu pokarmowego, oddechowego pod warunkiem, że światło narządu zostało wcześniej przygotowane do zabiegu operacyjnego; możliwość zakażenia 3-4%.
Rany skażone: urazy chirurgiczne, operacje w których doszło do wylania treści zakażonej, ropień i rany urazowe bez widocznych zabrudzeń; możliwość zakażenia 15-20%.
Rany skażone brudne: rany chirurgiczne z masywnym wylaniem treści ropnej, jelitowej, rany urazowe z widocznym zabrudzeniem; możliwość infekcji 25-45%.
Sposoby gojenie ran:
Rychłozrost (per primam) - rana szybko się goi z pozostawieniem niewielkie blizny.
Ziarninowanie - rany niezaopatrzone chirurgicznie, zainfekowane.
Pod strupem - ranę wypełnia skrzeplina, która ulega wysuszeniu i powstaje strup; od brzegów rany pod strupem rozrasta się nabłonek, który ulega odwarstwieniu, strup odpada.
„Od dna”- rana wypełnia się ziarniną od dna, rozrost nabłonka od brzegu rany - pokrywa ziarninę. Takie gojenie jest dłuższe i pozostawia większe blizny.
Czynniki wpływające na gorsze leczenie ran:
ogólnoustrojowe: podeszły wiek, schorzenia, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek, steroidy, leki immunosupresyjne, radio i chemioterapia, choroba nowotworowa.
miejscowe: obecność zakażenia, obecność ciał obcych, obecność tkanek martwiczych, złe unaczynienie, obrzęk i napięcie.
Rany cięte, bez tkanek martwiczych, bez widocznego zakażenia, po oczyszczeniu można założyć szew pierwotny.
Rany z tkankami martwiczymi, zabrudzone należy doprowadzić do rany czystej - wycięcie radykalne rany i zaopatrzenie szwem pierwotnym.
Rany stare powyżej 6 godzin, znacznie zabrudzone - nie można radykalnie wyciąć, usuwa się tkanki martwe i starannie oczyszcza (dokładne płukanie solą fizjologiczną pod ciśnieniem - strzykawka z igłą), zakłada się szew pierwotny lub odkłada założenie szwu na później - szew wtórny. Po dokładnym oczyszczeniu zakłada się wilgotny opatrunek i w warunkach jałowych zmienia przynajmniej 1 raz dziennie. Jeśli po 24 godzinach nie ma zmian można wtedy zeszyć - jest to szew odroczony.
Rana zabrudzona, w okolicy głowy, szyi, nad stawem mogą być większe komplikacje. Stosuje się antybiotykoterapię do 3 godzin od momentu zranienia.
Rany oparzeniowe - miejscowo antybiotyk.
Profilaktyka p/tężcowa
Rana zanieczyszczona ziemią, możliwość zakażenia Pałeczkami tężca - bakterie beztlenowe (najlepiej rozmnażają się w warunkach beztlenowych). Rany zabrudzone ziemią, kłute są najbardziej narażone.
Zapobieganie:
Szczepienie p/tężcowe - anatoksyna p/tężcowa (odizolowana toksyna tężcowa). W 8 tygodniu życia podaje się pierwszą dawkę, potem po 4-6 miesiącach drugą dawkę i w wieku 5 lat trzecią dawkę. U dzieci nie podaje się ewentualnych dawek przypominających.
Uodpornienie bierne - przeciwciała, antytoksyny pod postacią globuliny p/tężcowe (bydlęca, końska).
Osoby, które nie był szczepione - podaje się surowicę i równocześnie anatoksynę p/tężcową w różnych częściach ciała. Dawkę powtarza się po 1 miesiącu i 6 miesiącach. Po tych szczepieniach odporność na 5-8 lat.
Profilaktyka p/zgorzeli gazowej
Szczególnie niebezpieczne jest zakażenie zgorzelą gazową, wywołane pałeczkami zgorzeli gazowej. Charakterystyczne wytwarzanie gazu w przestrzeniach tkankowych, wyczuwalne trzeszczenia.
Do zakażenia może dojść przy zmiażdżeniu dużych grup mięśni.
Zapobiegania: usuwanie tkanek martwiczych jeśli doszło do zakażenia (pierwsze 24 godziny).
Objawy zakażenia: wzrastające bóle, spadek ciśnienia, rozwija się wstrząs septyczny.
Leczenie: chirurgiczne usunięcie całych partii mięśni, amputacje, duże dawki antybiotyków, anatoksyna p/zgorzeli gazowej; komory hiperbaryczne.
Znieczulenie miejscowe w warunkach ambulatoryjnych
Środki do znieczulenia miejscowego - czasowe i odwracalne przerwanie przewodnictwa włókien nerwowych.
Znieczulenie powierzchowne - ksylokaina, pantokaina 0,5-1%; stosowane w laryngologii, okulistyce.
Znieczulenie nasiękowe - polega na obstrzykiwaniu środkami znieczulającymi pola operacyjnego w 2 lub 4 miejscach. Prokaina, ksylokaina, lignokaina 1%.
Znieczulenie okołonerwowe (donerwowe) - środki te same, wstrzykuje się je bezpośrednio w okolicę nerwów lub pod pochewkę; np. znieczulenie splotu barkowego, pachowego lub znieczulenie w obrębie nadgarstka, znieczulenie Obersta - podstawy palca, znieczulenie zębów.
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Znieczulenie rdzeniowe
Ropne schorzenia skóry i tkanki podskórnej: czyrak, ropień, ropowica, zanokcica, zastrzał.
Czyrak (Furunculus)
W okolicy gruczołów łojowych lub mieszków włosowych, wywołane przez gronkowce -wywołują zapalenie tkanki podskórnej.
Klinicznie: uwypuklenie - guz zapalny, zaczerwienienie, bolesność, charakterystyczny czop ropny.
Leczenie: środki dezynfekcyjne, najczęściej samowyleczenie.
Jeśli jest ich dużo - czyraczność. Leczenie: stosowanie antybiotyków, środki dezynfekujące skórę.
Jeśli jest ich dużo ale występują w jednym miejscu - czyrak gromadny (carbunculus) -karbunkuł (najczęściej na karku). Leczenie chirurgiczne- nacięcie, sączkowanie, usunięcie zmian martwiczych. Szczególnie niebezpieczne czyraki wargi górnej.
Ropień
Zbiorowisko treści ropnej w tkankach, otoczone wałem (ograniczone). Najczęściej wywołane przez gronkowce i inne drobnoustroje (paciorkowce).
Objawy zależne od umiejscowienia: uwypuklenie, bolesność uciskowa, objaw hełbotania. Leczenie: jak najszybsze otwarcie, sączkowanie.
Niebezpieczne ropnie nad stawami, ścięgnami.
Abscesus - ograniczone zbiorowisko treści ropnej.
Ropowica (Phlegmone)
Rozlane zbiorowisko; infekcja w obrębie tkanek, stan zapalny nie ograniczony.
Leczenie: nacięcie, w pierwszym etapie może się ograniczyć i powstanie ropień. Nacięcie sączkowanie i antybiotyki nacelowane.
Zanokcica (Paonychia)
Stan zapalny w obrębie ręki; powstaje w obrębie wału paznokciowego przy obcinaniu naskórka.
Postać pęcherza naskórkowego lub głębszy ropień.
Wymaga leczenia chirurgicznego - usunięcie części paznokcia by stworzyć odpływ.
Zastrzał (Panaritium)
Stan zapalny po dłoniowej stronie palców i śródręcza. W zależności od głębokości infekcji wyróżniamy zastrzał podskórny, ścięgnisty i kostny.
Zastrzał podskórny w obrębie opuszki palca. Leczenie: otwarcie, nacięcie.
Zastrzał ścięgnisty może doprowadzić do ograniczenia sprawności i kalectwa ręki szerzy się wzdłuż pochewek, marne zginanie palców, może doprowadzić do zniszczenia ścięgien, pochewek. Wyraźny obrzęk, bolesność, palec w przykurczu, duża bolesność przy prostowaniu. Leczenie: szerokie nacięcie i antybiotyki, unieruchomienie palców lub ręki.
Zastrzał kostny - może doprowadzić usztywnienie stawu, resorbcja czynności, mineralne ubytki w Rtg; dizakość. Możliwe odtworzenie struktury i wyleczenie.
Róża
Ostre zapalenie skóry wywołane przez paciorkowce.
Charakterystyczne zabarwienie, niewielki obrzęk, zmiany wyraźnie ograniczone od skóry zdrowej, często umiejscawia się na twarzy, skłonność do nawrotów. Czasem występują pęcherze wypełnione treścią surowiczą. Choroba zakaźna.
Leczenie: stosowanie antybiotyków, miejscowe środki antyseptyczne.
Krwotoki - podział, postępowanie
® 2006 AŁ