|
|
Stan pacjentki uległ porwie. Pacjenta częściowo samodzielna w czynnościach dnia codziennego. Leżąca z częściowym brakiem ruchomości własnej.
Wg skali ryzyka odleżyn Norton (10 punktów), zagrożenie powikłaniem wysokie. Skóra różowa, ciepła, sucha, pomarszczona. Oddech prawidłowy (niesłyszalny, bezwonny, wdech nieco dłuższy niż wydech, średnio głęboki), 16/min. CTK 120/70 mm HG. Tętno miarowe: wszystkie uderzenia mają jednakową siłę, przerwy między nimi są równe; napięcie prawidłowe: puls w naczyniu dobrze wyczuwalny, tętnica elastyczna, 64 ud/min. Temperatura w normie 36,60C. Chora posiłki z diety zjada w całości, doustnie.
Pani oddaje mocz nie samodzielnie. Występuje nietrzymanie moczu. Korzysta z założonych pieluchomajtek, w pęcherzu moczowym utrzymany cewnik Foleya. Dobowy bilans płynów, wyniósł 1300 ml + (dodatni). Mocz barwy żółtej, klarowny. Stolca oddała 1 raz normalny.
Pacjentka przytomna, spokojna, nastrój wyrównany. Utrudniony kontakt werbalny, możliwy do nawiązania kontakt pozawerbalny (mruganie oczami, wskazywanie pacami prawej dłoni). Panią odwiedza mąż oraz siostra. Rodzina zainteresowana stanem pacjentki.
W dniu dzisiejszym lekarz zalecił stopniowe uruchamianie pacjentki.
|
1. Ryzyko wystąpienia zapalenia płuc i niedodmy w skutek unieruchomienia.
2. Ryzyko wystąpienia odleżyn i odparzeń z powodu unieruchomienia
i trudności w samodzielnym utrzymaniu higieny.
3. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo- zatorowej żył.
4. Ryzyko wystąpienia infekcji dróg moczowych w związku z obecnością cewnika w pęcherzu moczowym i obniżoną odpornością.
5. Ryzyko zachłyśnięcia i zachłystowego zapalenia płuc spowodowane zaburzeniami połykania, zaburzeniami świadomości, unieruchomieniem, osłabieniem odruchu kaszlowego.
6. Możliwość wystąpienia przykurczów z powodu wzmożonej spastyczności oraz zaników mięśniowych na skutek braku aktywności motorycznej.
7. Trudności związane ze zmiana pozycji ciała w łóżku spowodowanie niedowładem/ porażeniem połowiczym.
8. Zaburzenie komunikacji werbalnej spowodowane uszkodzeniem O.U.N.
9. Trudności w spożywaniu posiłków spowodowane chorobą.
|
Zapobieganie powikłaniom oddechowym poprzez zapewnienie drożności i prawidłowej wentylacji dróg oddechowych.
Zapobieganie odleżynom i odparzeniom.
Profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej.
Zapobieganie zakażeniom układu moczowego.
Zapobieganie aspiracji śliny i pokarmu do dróg oddechowych.
Profilaktyka przykurczów i zaników mięśniowych.
Pomoc w zmianie pozycji i uruchamianiu pacjenta.
Podtrzymanie kontaktu z chorym z uwzględnieniem rodzaju zaburzeń - afazji ruchowej.
Zapewnienie dostarczającej ilości odżywienia i nawodnienia.
|
Prowadzenie gimnastyki oddechowej.
Oklepywanie klatki piersiowej
Odsysanie wydzieliny z drzewa tchawiczo- oskrzelowego.
Częsta zmiana pozycji i wczesne uruchamianie ( po decyzji lekarskiej).
Ocena ryzyka powstania odleżyn wg wystandaryzowanych skal.
Odciążanie miejsc narażonych na ucisk, zmiana pozycji pacjenta.
Pielęgnacja skóry, masaż miejsc narażonych na odleżyny.
Utrzymanie czystości skóry, okolic krocza.
Poprawa stanu ogólnego poprzez pełnowartościową dietę.
Udział w farmakoterapii - podanie na zlecenie lekarza 0,4 mg 2 x dziennie R i W.
Usprawnianie układu oddechowego poprzez możliwie wczesne uruchamianie, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia mięśni klatki piersiowej.
Częsta, systematyczna zmiana pozycji u chorego.
Gimnastyka kończyn dolnych, stosowanie pończoch uciskowych
Dbałość, o prawidłowe nawodnienie pacjenta.
Zakładanie cewnika pacjentom, u których jest to konieczne.
Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zakładaniu cewnika.
Utrzymanie w czystości okolicy krocza pacjenta.
Prawidłowe nawodnienie pacjenta.
Ocena zaburzeń połykania u chorego.
Przy spożywaniu posiłków zapewnić wygodną pozycję siedzącą lub półsiedzącą.
Pokarm umieszczać po stronie nie dotkniętej niedowładem
Zapewnić prawidłową ilość i konsystencję posiłków.
Jeżeli występuje konieczność- karmienie chorego przez zgłębnik żołądkowy z zachowaniem wszystkich obowiązujących zasad.
Ocena zaburzeń ruchowych u pacjenta.
Staranne układanie chorego mające na celu przeciwdziałanie spastyczności.
Podkładanie poduszek pod stronę niedowładną- zmniejszenie spastyczności.
Wykonywanie ruchów biernych i bierno- czynnych , uwzględniając pełny zakres ruchu w poszczególnych stawach.
Zapewnienie dobrego dostępu do łóżka chorego ze wszystkich stron.
Instruowanie chorego podczas zmiany pozycji.
nawiązanie kontaktu z chorym w trakcie wykonywania codziennych czynności pielęgnacyjnych.
Podtrzymanie chęci nawiązania kontaktu przez chorego.
Stosowanie pytań rozstrzygnięcia, aby ułatwić udzielanie odpowiedzi przez chorego.
Cierpliwe słuchanie chorego.
Stworzenie korzystnych warunków zewnętrznych do mówienia.
Wykazywanie zainteresowania problemem, cierpliwości, zrozumienia, serdeczności.
Zauważanie niewielkiej nawet poprawy mówienia przez pacjenta.
Ocena zakresu wymaganej pomocy.
Pomoc w spożywaniu posiłków lub karmienie chorej.
Podawanie posiłków powoli.
Wykazanie cierpliwości podczas karmienia.
Mobilizowanie pacjenta do zwiększania udziału w samoopiece.
Ukazanie korzyści wynikających z samopielęgnacji/opieki.
|
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Wykonano ćwiczenia oddechowe oraz ćw. oddechowe oporowe zgodnie ze schematem - 3 dziennie przez 15 min. Podczas zmiany pozycji co 2h oklepywano kl. piersiową. Decyzją rozpoczęto powolne uruchamianie pacjentki - ćw. czynno-bierne w stawach, posadzono pacjentkę na ok. 15 min. na łóżku, ćw. napinanie i rozluźnianie cewki moczowej i zwieraczy.
Brak objawów zapalenia płuc i niedodmy.
Wg skali Norton ryzyko wystąpienia odleżyn wysokie i wynosi 10 pkt. Pacjentkę ułożono na materacu zmiennociśnieniowym p/odleżynowym. Po wykonaniu toalety porannej okolice intymne umyto a następnie zabezpieczono Sudokremem, założono pieluchomajtki, ciało natłuszczono oliwką Banbino, zmieniono bieliznę osobistą i pościelową. Regularnie co 2 godz. zmieniano pozycję ułożeniową z uniesieniem głowy pod kątem 35'. Wprowadzono dietę pełnowartościową ze zwiększono ilością białka.
Skóra różowa, sucha, ciepła, bez otarć, odparzeń, odleżyn zmiennociśnie- niowym p/odleżynowym. Po wykonaniu toalety porannej okolice intymne umyto a następnie zabezpieczono Sudokremem, założono pieluchomajtki, ciało natłuszczono oliwką Banbino, zmieniono bieliznę osobistą i pościelową. Regularnie co 2 godz. zmieniano pozycję ułożeniową z uniesieniem głowy pod kątem 35'. Wprowadzono dietę pełnowartościową ze zwiększono ilością białka.
Skóra różowa, sucha, ciepła, bez otarć, odparzeń, odleżyn.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zgodnie z kartą zleceń o godz. 8:00 i 18:00 podano 0,4 mg Clexsane s.c. W asyście pielęgniarki wykonano gimnastykę oddechową, ćw. oddechowe oporowe, ćw. izometryczne kl. piersiowej oraz kończyn prawych, założono pończochy uciskowe na kończyny dolne. Regularnie co 2 godziny zmieniano ułożenie pacjentki w łóżku. Na zlecenie lekarza podłączono 500 ml 0,9% NaCl i.v. i 500 ml PWE i.v. Dodatkowo dopajano pacjentkę - w sumie w ciągu dnia przyjęła 750 ml płynów.
Brak cech wskazujących na rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ze względu na zaburzenia w oddawaniu moczu (nietrzymanie moczu) utrzymano cewnik Foleya. W worku z moczem do godz. 12:00 zgromadziło się 700 ml moczu, mocz barwy żółtej, klarowny.
Okolice cewki moczowej i krocza umyto płynem antybakteryjnym rano i wieczorem przed snem.
Brak objawów stanu zapalnego cewki moczowej oraz zakażenia układu moczowego.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Przy połykaniu nie występują większe problemy-chora bez problemu połyka kęsy, nie krztusi się. Przed podaniem pokarmów ułożono chorą w pozycji wysokiej. Pokarm umieszczano po stronie nie dotkniętej niedowładem. Na śniadanie podano 250 ml zupy mlecznej i 250 ml kawy zbożowej. Na obiad podano 250 ml zupy jarzynowej z zmiksowanym mięsem drobiowym oraz 250 ml kapotu. Pokarm o konsystencji płynnej i półpłynnej. Brak powikłań.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zaburzenia czucia w lewych kończynach dolnych. Starannie ułożono pacjentkę z zastosowaniem udogodnień (poduszek) pod stronę niedowładną, na łóżku zautomatyzowanym z materacem p/odleżynowym. W asyście rehabilitanta wykonano ćw. bierno-czynne, z uwzględnieniem ruchu w poszczególnych stawach.
Brak przykurczów i zaników mięśniowych.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ocena stopnia upośledzenia sprawności samoobsługowej wg skali ALT- brak wydolności samoobsługowej, pacjentka wymaga całkowitej pomocy przy kąpieli, przygotowaniu odzieży i ubieraniu się, karmieniu. Niezdolna do samodzielnego dbania o toaletę i załatwiania potrzeb fizjologicznych. Brak kontroli przy wydalaniu moczu i stolca (cewnik Foleya). Stale przebywa w łóżku. Ustalono plan postępowania z chorą w zakresie samoobsługi- zmotywowaną chorą do pomocy dostosowanej do możliwości. Podczas toalety chora umyła i wytarła ręcznikiem prawą ręką twarz oraz klatkę piersiową. Łóżko chorej wyposażono w barierki boczne umożliwiające podciągnięcie się, przytrzymanie oraz drabinkę.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Podczas wykonywania codziennych czynności pielęgnacyjnych nawiązywano kontakt z chorym (informowano o celu i przebiegu wykonywanych czynności). Zastosowano techniki psychoterapii elementarnej - samopoczucie pacjentki poprawiło się (chora uśmiecha się), zdobyto zaufanie i pozyskano chorą do współpracy. Stosowano pyt. roztrzydnięcia aby ułatwić udzielanie odpowiedzi. Cierpliwie słuchano chorej, okazano zainteresowanie, zrozumienie, empatię, życzliwość.
Chora wciąż ma duży problem z wyrażaniem myśli. Rozumie co się do niej mówi. Mowa jednak jest trudna do zrozumienia, ton głosu cichy, styl mowy telegraficzny.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Ze względu na utrzymujące się głębokie osłabienie pacjentka nie była w stanie samodzielnie spożywać posiłków. Chorą ułożono w pozycji półwysokiej i nakarmiono, posiłki zjadła w całości. Wykazano cierpliwość wobec podopiecznej. Ukazano korzyści wynikające z samoopieki tj. szybszy powrót do zdrowia, osiągnięcie niezależności itp.
Brak objawów zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.
Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem.
Dokonano kontroli parametrów ciśnienia tętniczego krwi 2 x o godz. 7:30 - 170/100 mm Hg i 12:00 - 140/100 mm Hg.
O godz. 8:00 podano 1 tab. Captoprilu 12,5 mg( lek obniżający ciśnienie krwi) zgodnie ze zleceniem lekarskim.
Zapewniono chorej ciszę i spokój.
Informowano chorego o wszystkich czynnościach i zabiegach wykonywanych przy nim w celu obniżenia napięcia nerwowego.
Udokumentowano parametry w karcie gorączkowej.
Przeprowadzono obserwację w kierunku objawów krytycznego wzrostu ciśnienia tętniczego: bóle głowy, nadmierna pobudliwość, bezsenność, łatwe męczenie, uczucie kołatania serca, zaczerwienienie twarzy, szyi, klatki piersiowej. Z powyżej wymienionych objawów zaobserwowano silny ból głowy oraz zaczerwienienie twarzy, szyi i klatki piersiowej.
Po podaniu Captoprilu CTK obniżyło się do wartości nie zagrażających zdrowiu i życiu. Ww. objawy ustąpiły.
|