Miastenia

• Myasthenia gravis

• Miastenia (miastenia rzekomoporaźna, łac. myasthenia gravis, ang. myasthenia gravis) - nabyta, przewlekła choroba, charakteryzująca się nużliwością (szybkim zmęczeniem i osłabieniem) mięśni szkieletowych.

• Przyczyną miastenii jest proces autoimmunologiczny, skierowany przeciwko receptorom acetylocholinowym.

Epidemiologia

• Częstość choroby wynosi około 50-125:1 000 000. Kobiety chorują 2-3 razy częściej od mężczyzn.

• Dwie największe grupy chorych stanowią młode kobiety w wieku 20-35 lat i starsi mężczyźni w wieku 60-75 lat.

Etiologia

• Przyczyną miastenii jest autoimmunologiczny atak wyprodukowanych własnych przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom dla acetylocholiny.

• Wynikiem tego jest spadek ilości receptorów w obrębie mięśni.

• Choroby grasicy, która nie uległa atrofii, nie pozostają bez związku z zachorowalnością na miastenię.

U około 10% pacjentów stwierdza się obecność łagodnego nowotworu grasicy, grasiczaka.

Objawy i przebieg

• Podstawowym objawem jest nadmierna męczliwość mięśni, manifestowana jako:

• opadanie powiek

• diplopia

• zmiana mimiki twarzy, tzw. uśmiech poprzeczny

• opadanie żuchwy

osłabienie gryzienia, żucia, połykania pokarmów, nasilające się w miarę jedzenia.

• Objawy

• osłabienie głosu, niewyraźna mowa w miarę wydawania głosu

• opadanie głowy

• osłabienie mięśni rąk w czasie wykonywania zwykłych czynności (mycie, czesanie, golenie się)

• osłabienie siły mięśni nóg przy chodzeniu

• upadki podczas biegu

• zaburzenia oddychania.

Kliniczny podział miastenii

• Zmodyfikowany podział Ossermana :

• Grupa I - miastenia oczna

• Grupa IIA - łagodna miastenia uogólniona

• Grupa IIB - umiarkowana do ciężkiej miastenia uogólniona

• Grupa III - miastenia ostra (gwałtowna) lub ciężka uogólniona z niewydolnością oddechową

• Grupa IV - miastenia, późna, ciężka, ze znaczącą symptomatologią opuszkową.

• Zazwyczaj opadanie powiek oraz podwójne widzenie pojawia się we wstępnej fazie choroby.

• Następna faza miastenii obejmuje mięśnie gardła i krtani, czego objawem jest "nosowy głos" oraz pojawiająca się dysfagia oraz trudności z żuciem pokarmów.

• Często zajmowane są również mięśnie tułowia i kończyn.

Zespół Lamberta-Eatona

• Zespół Lamberta-Eatona- zespół paraneoplastyczny, spotykany najczęściej u chorych z rakiem drobnokomórkowym płuca, rzadziej w innych rakach (raku sutka, gruczołu krokowego, żołądka i jelita grubego), również w białaczkach i chłoniakach.

• W części przypadków nie udaje się stwierdzić współistniejącej choroby nowotworowej; przyjmuje się wtedy podłoże autoimmunologiczne choroby.

• W zespole występują przeciwciała przeciwko kanałom wapniowym zlokalizowanym w części presynaptycznej synapsy.

Rola fizjologiczna odruchu rozciągowego

• Utrzymanie napięcia mięśniowego - odpowiedź statyczna

• Dostosowanie napięcia mięśniowego do zmieniającej się długości mięśnia podczas skurczu

• Zapobieganie drżeniom i oscylacjom mięśniowym podczas skurczów mięśnia (wygładzanie skurczu)

Rola fizjologiczna odruchu rozciągowego

• Utrzymanie napięcia mięśniowego - odpowiedź statyczna

• Dostosowanie napięcia mięśniowego do zmieniającej się długości mięśnia podczas skurczu

• Zapobieganie drżeniom i oscylacjom mięśniowym podczas skurczów mięśnia (wygładzanie skurczu)

Rola fizjologiczna odwróconego odruchu rozciągowego

• Zapobiega uszkodzeniom mięśni i oderwaniu ścięgna od kości przy gwałtownych ruchach.

• Utrzymuje napięcie mięśniowe.

• Znaczenie kliniczne - odruch scyzorykowy występujący przy uszkodzeniu górnego neuronu motorycznego

Fizjologiczna rola odruchu zgięciowego: ochrona ciała przed uszkodzeniem, rola w lokomocji.

Zespół dolnego neuronu ruchowego

• Objawy

• osłabienie siły mięśni oraz zaniki mięśniowe

• Fascykulacje - drżenia pęczkowe

• obniżenie napięcia mięśniowego

• brak odruchów ścięgnistych (lub ich osłabienie)

• prawidłowe odruchy brzuszne i nosidłowe

• brak lub osłabienie odruchów głebokich

• brak klonusów

• brak odruchów patologicznych, np. objawu Babińskiego.

• Zmiany w EMG

OŚ RUCHOWA

• Ruchy wykonywane przez organizm mogą być podzielone na trzy, częściowo nakładające się na siebie klasy:

• ruchy dowolne,

• reakcje odruchowe

• rytmiczne wzorce ruchowe

Ruchy dowolne:

• charakteryzują się celowością,

• są na ogół wyuczone,

• ich wykonanie polepsza się w miarę ćwiczenia

Odruchy

• Odruchy mają charakter szybkich, stereotypowych reakcji, których zakres zależy od siły wywołującego je bodźca

Rytmiczne wzorce ruchowe

• Rytmiczne wzorce ruchowe - np. chód, bieg, żucie itp. - stanowią kombinację ruchów dowolnych i reakcji odruchowych.

• Zazwyczaj początek i koniec tych sekwencji ma charakter dowolny, natomiast gdy zostały już wywołane sekwencje ruchów mogą zachodzić prawie automatycznie w sposób podobny do, odruchowego.

Ośrodki kontrolujące ruchy dowolne i postawę ciała znajdują się w:

korze mózgu;

• jądrach podkorowych kresomózgowia;

• móżdżku

Wykonanie ruchu wymaga współdziałania wielu struktur układu nerwowego integrujących różne aspekty zachowania ruchowego.

Zespół ośrodkowego porażenia spastycznego (Górny neuron motoryczny GNM)

• Osłabienie siły mięśniowej, porażenie albo niedowład.

• Spastyczne zwiększenie napięcia mięśni.

• Wygórowane odruchy własne.

• Osłabienie lub zniesienie odruchów skórnych (powierzchniowych odruchów brzusznych, podeszwowych i mosznowych).

• Wystąpienie odruchów patologicznych (Babińskiego, Oppenheima, Gordona, Mendela i Bechterewa.

• Nie stwierdza się zaników mięśni pochodzenia zwyrodnieniowego.

• Ognisko w pobliżu kory (a) —wystąpienie po stronie przeciwnej niedowładu ręki lub ramienia (monoparesis).

• Jeżeli porażona jest torebka wewnętrzna (b) występuje spastyczna hemiplegia po stronie przeciwnej - włókna piramidowe i pozapiramidowe w tym obszarze są ułożone gęsto.

• Zmiany na wysokości konarów mózgu (c) prowadzą do powstania spastycznego niedowładu połowiczego (hemiparesis) po drugiej stronie, ewentualnie z porażeniem nerwu okoruchowego po tej samej stronie

• Ognisko w moście (d) - niedowład połowiczy po stronie przeciwnej lub ewentualnie porażenie obustronne.

• Włókna piramidowe są bardziej rozproszone, nie wszystkie zostają uszkodzone.

• Ognisko w piramidzie (e) może spowodowac uszkodzenie pojedynczych włókien - niedowład po stronie przeciwnej

• Ognisko w rdzeniu szyjnym (f) w obrębie drogi piramidowej powrózka bocznego powoduje spastyczne porażenie połowicze po tej samej stronie.

• Ognisko w rdzeniu piersiowym (g) prowadzi do przerwania drogi piramidowej powrózka bocznego i wystąpienia spastycznego porażenia kończyny dolnej (monoplegia) po tej samej stronie.

• Uszkodzenie korzeni przednich (h) wywołuje wiotki niedowład po tej samej stronie, będący następstwem uszkodzenia obwodowego (dolnego) neuronu ruchowego.

Zespół Browna-Séquarda

Zespół Browna-Séquarda (zespół poprzecznego uszkodzenia połowy rdzenia, ang. Brown-Séquard syndrome, Brown-Séquard's hemiplegia, Brown-Séquard's paralysis) - zespół neurologiczny spowodowany jednostronnym, poprzecznym uszkodzeniu połowy rdzenia kręgowego.

• Na obraz kliniczny zespołu w czystej postaci składają się:

• Po tej samej stronie:

• niedowład spastyczny poniżej miejsca uszkodzenia, spowodowany uszkodzeniem drogi korowo-rdzeniowej (górnego neuronu ruchowego)

• zniesienie czucia rodzaju dotyku, rozróżniania dwóch jednocześnie dotykanych punktów, wibracji i czucia głębokiego (propriocepcji) poniżej miejsca uszkodzenia, spowodowane uszkodzeniem pęczka smukłego i klinowatego

• Przeciwstronnie:

• zaburzenia czucia bólu i temperatury poniżej miejsca uszkodzenia, spowodowane uszkodzeniem drogi rdzeniowo-wzgórzowej

• zniesienie wszystkich modalności czucia w zakresie unerwianych przez uszkodzony korzeń nerwu (lub korzenie) dermatomów

• niedowład obwodowy mięśni unerwianych przez uszkodzone korzenie nerwów.

• Najczęstszymi przyczynami zespołu są guzy rdzenia, stwardnienie rozsiane, także uraz kręgosłupa.

Stwardnienie zanikowe boczne

• Chorobę jako pierwszy opisał Jean-Martin Charcot wraz z Alexisem Joffroyem.

• Powszechna w użyciu jest inna nazwa choroby, choroba Lou Gehriga, upamiętniająca słynnego amerykańskiego bejsbolistę, który zmarł na ALS w 1941 roku.

Stwardnienie zanikowe boczne (choroba Charcota, choroba Lou Gehriga, choroba neuronu ruchowego, łac. sclerosis lateralis amyotrophica, ang. amyotrophic lateral sclerosis, ALS) - nieuleczalna, postępująca choroba neurodegeneracyjna, która prowadzi do niszczenia komórek rogów przednich rdzenia kręgowego, jąder nerwów czaszkowych rdzenia przedłużonego oraz neuronów drogi piramidowej, czyli wybiórczego uszkodzenia obwodowego (dolnego) i ośrodkowego (górnego) neuronu ruchowego.

Epidemiologia

• Pojawia się głównie w 6. i 7. dekadzie życia, częściej u mężczyzn.

• Częstość występowania choroby szacuje się na 2-4:100 000.

• Choroba może wystąpić też u młodych ludzi, chociaż zdecydowanie rzadziej (1-3:500 000).

• 5 - 10% uwarunkowana rodzinnie

Etiologia

• Etiologia tego rzadkiego schorzenia nie jest do końca poznana.

• Istnieją dwa typy ALS:

• uwarunkowane genetycznie ALS (FALS); przyjmuje się, że do 20% przypadków stwardnienia bocznego zanikowego jest spowodowane mutacją genu kodującego dysmutazę ponadtlenkową (SOD1) na chromosomie 21;

• pozostałe przypadki to sporadyczne ALS.

• etiologia jest nieznana, pod uwagę bierze się różne czynniki:

• czynnik abiotroficzny :

• wrodzona mniejsza wartość komórek ruchowych rdzenia i zwiazane z tym przedwczesne starzenie

• czynniki infekcyjne (wirusy)

• czynniki toksyczne (metale cieżkie) zaburzenia meteboliczne, nieprawidłowe enzymy

• nieprawidłowa synteza białek

• zaburzenia metabolizmu DNA i RNA

• działanie wolnych rodników

• czynniki immunologiczne

• zespoły paranowotworowe :

• chłoniaki

• paraproteinemia

• rola czynników genetycznych :

• występowanie rodzinne w 5 - 10% przypadków

• prawdopodobnie gen odpowiedzialny umiejscowiony na chromosomie 21

• Pierwsza hipoteza zakłada zyskanie funkcji (ang. gain of function).

• Według tej hipotezy patogeneza choroby jest związana z uzyskaniem nowych zdolności katalitycznych dysmutazy ponadtlenkowej, która wskutek zmian genetycznych posiada inną budowę trzeciorzędową (dysmutaza ponadtlenkowa jest metaloproteiną).

• Druga hipoteza zakłada zyskanie zdolności do nowych interakcji (ang. gain of interaction).

• Ta hipoteza przedstawia zmutowane białko SOD1 jako nieaktywne katalitycznie ulegające szybkiej degradacji.

• Mechanizm wolnorodnikowy oraz konformacyjny spowodowane obiema hipotezami odrębnie nie muszą się wykluczać.

• Obecne badania wskazują, że główną rolę w rozwoju ALS powoduje zmiana konformacyjna SOD1, a co za tym idzie, utrata kontroli oddziaływań międzybiałkowych i tworzenie nierozpuszczalnych agregatów w komórkach (zawierających amyloid-β - charakterystyczny składnik złogów podejrzewany o generowanie wolnych rodników).

• Ciągła i postępująca degeneracja motoneuronów w ALS prowadzi ostatecznie do ich śmierci, a co za tym idzie do utraty przez mózg możliwości kontrolowania pracy mięśni.

Objawy i przebieg

• Pierwszymi objawami są zaniki mięśniowe dotyczące mięśni krótkich rąk, spastyczny niedowład kończyn dolnych oraz niekiedy cechy zespołu opuszkowego.

• W dalszym przebiegu pojawiają się zaniki kolejnych grup mięśniowych z charakterystycznymi drżeniami pęczkowymi oraz progresją objawów spastycznych.

• U pacjentów w toku rozwoju choroby dochodzi do powolnego, ale systematycznego, pogarszania się sprawności ruchowej, a w późniejszych etapach do całkowitego paraliżu i ostatecznie śmierci poprzez zatrzymanie pracy mięśni oddechowych.

• Ogólnie przyjmuje się, że ALS prowadzi do śmierci w przeciągu 3-5 lat; najczęściej śmierć z powodu ALS następuje wskutek niewydolności oddechowej (paraliż mięśni oddechowych).

• Poza nielicznymi przypadkami ALS nie dotyka sfery intelektualnej człowieka.

Podział kliniczny

• Klinicznie wyróżnia się niekiedy dwie początkowe postaci choroby:

• postać z objawami zlokalizowanymi w kończynach ("postać kończynową", ang. limb onset, około 75%);

• postać z cechami zespołu opuszkowego: zaburzeniami mowy, połykania ("postać opuszkową", ang. bulbar onset, około 25%).

Obraz histologiczny

• W mózgu chorych w barwieniach na obecność mieliny można uwidocznić demielinizację w drogach korowo-rdzeniowych, a także uszkodzenie neuronów.

• Zmiany są dobrze odgraniczone i zajmują pęczki boczne rdzenia.

• Uszkodzenie dotyczy też jąder ruchowych nerwów czaszkowych, zwłaszcza jądra nerwu podjęzykowego.

• Zmiany w korze mózgowej dotyczą komórek piramidowych zakrętu przyśrodkowego, w rdzeniu kręgowym (przede wszystkim jego odcinku szyjnym i lędźwiowym) stwierdza się ubytki ilościowe neuronów dużych i średnich rogów bocznych, a także cechy morfologiczne uszkodzenia neuronów: tigrolizę, obkurczenie komórek, jądra piknotyczne, odkładanie się złogów wewnątrzcytoplazmatycznych.

• Wtręty cytoplazmatyczne są objawem patognomonicznym dla ALS.

Rozpoznanie

• Rozpoznanie opiera się na kryteriach World Federation of Neurology (kryteriach Airlie House/ El Escorial Revisited)

• Rozpoznanie ALS wymaga A — obecności:

• A1 — uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego (w badaniu klinicznym, EMG lub neuropatologicznym)

• A2 — uszkodzenia górnego neuronu ruchowego (w badaniu klinicznym)

• A3 — postępujących zaburzeń ruchowych w danym obszarze lub pojawienia się ich w innych obszarach (na podstawie wywiadu lub w badaniu klinicznym)

• B — wykluczenia:

• B1 — innych jednostek chorobowych, tłumaczących uszkodzenie górnego lub dolnego neuronu ruchowego (w badaniu EMG lub neuropatologicznym)

• B2 — innych jednostek chorobowych, mogących tłumaczyć zaburzenia kliniczne

Stwardnienie zanikowe boczne-parkinsonizm/zespół otępienny

Stwardnienie zanikowe boczne-parkinsonizm/zespół otępienny (stwardnienie zanikowe boczne zachodniego Pacyfiku, ang. amyotrophic lateral sclerosis-parkinsonism/dementia complex (of Guam), Guam disease, Lytico-Bodig disease, Western Pacific amyotrophic lateral sclerosis-parkinsonism/dementia complex) - przewlekła choroba neurodegeneracyjna o niewyjaśnionej etiologii.

• Choroba może przyjmować dwie postaci, często występujące obok siebie u członków tej samej rodziny lub u jednej osoby: podobną do stwardnienia zanikowego bocznego (ang. amyotrophic lateral sclerosis, ALS) i podobną do choroby Parkinsona z cechami otępienia.

• Choroba jest szczególnie częsta u plemienia Czamorro zamieszkującego wyspę Guam, w którego języku pierwsza z postaci choroby nazywana była lytico, a druga - bodig.

• Chorobę opisano również na półwyspie Kii w Japonii, gdzie określana była jako choroba Murō, i w zachodniej części Nowej Gwinei (Irian Jaya).

• W patogenezie schorzenia postulowano udział neurotoksyn sagowca Cycas circinalis (C. micronesica), zwłaszcza β-metylamino-L-alaniny (BMAA), zawartej także w mięsie żywiących się nasionami sagowca nietoperzy.

• Być może predyspozycja do niej uwarunkowana jest mutacjami w genie TRPM7 kodującym białko kanału jonowego.

Objawy i przebieg

• Chorobę charakteryzuje zmienność obrazu klinicznego.

• Może przyjmować postać uszkodzenia neuronu ruchowego (lytico), a także parkinsonowskiego drżenia i otępienia, jak w chorobie Alzheimera (bodig).

• Postać łączącą cechy parkinsonizmu i demencji określa się jako Parkinson-dementia complex (PDC).

• Postać ALS jest nieodróżnialna od sporadycznej choroby Lou Gehriga.

• Choroba ma późny początek i zwykle ujawnia się między 25. a 40. rokiem życia.

• Występują objawy uszkodzenia górnego i dolnego neuronu ruchowego.

• Pacjenci z bodig są średnio o 10 lat starsi od pacjentów z lytico.

• Występują takie objawy, jak trudność w przejęciu inicjatywy, np. brak woli samodzielnego zaczęcia odezwania się.

• Wczesnym objawem są zaburzenia chodu.

• U części pacjentów obserwuje się ciężkie otępienie, dyzartria i dysfagia, spastyczność mięśni kończyn, niekiedy z przykurczami.

• Częsta jest anosmia.

• Akinezja jest bardzo ciężka, połączona czasem z delikatnym intermitującym drżeniem i sztywnością, przypomina katatonię lub zapalenie mózgu von Economo.

• Objawy parkinsonowskie u pacjentów z ALS/PDC to:

• zaburzenia snu,

• stupor,

• spowolnienie ruchowe i umysłowe,

• niekiedy drżenie i sztywność,

• czasem ślinotok i nadmierne pocenie.

• Około 50% pacjentów z lytico-bodig ma charakterystyczne zmiany siatkówki, widoczne w oftalmoskopii; analogiczne zmiany stwierdzono w jednym badaniu u 33% japońskich pacjentów z ALS/PDC.

Choroby układu pozapiramidowego

• Choroby układu pozapiramidowego obejmują choroby o różnej etiologii i obrazie klinicznym.

• Wspólną ich cechą jest uszkodzenie struktur modulujących czynność ruchową.

• Choroby układu pozapiramidowego dzieli się na zaburzenia hipokinetyczne i hiperkinetyczne.

Zaburzenia hipokinetyczne:

• pierwotny parkinsonizm:

• choroba Parkinsona,

• parkinsonizm młodzieńczy,

• zespoły „parkinsonizm plus":

• postępujące porażenie nadjądrowe,

• zespoły otępienne (choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy'ego),

• zanik wieloukładowy,

• zwyrodnienie korowo-podstawne,

• wtórne zespoły parkinsonowskie:

• w przebiegu wodogłowia normotensyjnego,

• guza mózgu,

• jamistości śródmózgowia,

• naczyniopochodne,

• jatrogenne,

• toksyczne,

• pozapalne,

• pourazowe,

• choroby zwyrodnieniowe dziedziczne.

Zaburzenia hipokinetyczne

• Choroby zwyrodnieniowe dziedziczne.

• Zaburzenia hiperkinetyczne

• drżenie (różne klinicznie jego rodzaje),

• choroba Huntingtona i inne postacie pląsawicy,

• pierwotna dystonia i inne postacie dystonii,

• zespół Gillesa de la Tourette'a,

• choroba Wilsona,

• napadowe dyskinezy,

• obustronny kurcz powiek (blefarospazm).

Zespół parkinsonowski.

• Najczęściej występującym zespołem objawów w chorobach układu pozapiramidowego jest zespół parkinsonowski.

• Można go rozpoznać, gdy u chorego stwier­dzi się spowolnienie ruchowe oraz co najmniej jeden z poniższych objawów:

• sztywność mięśni,

• objaw drutu (rury) ołowianego lub koła zębatego,

• drżenie spoczynkowe,

• zaburzenia postawy

• Zespół parkinsonowski występuje u chorych z pierwotnym parkinsonizmem, w zespołach „parkinsonizm plus", wtórnych zespołach parkinsonowskich oraz w chorobach zwyrodnieniowych dziedzicznych.

Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona- samoistna, powoli postępująca, zwyrodnieniowa choroba ośrodkowego układu nerwowego, należąca do chorób układu pozapiramidowego.

Epidemiologia

• Choroba Parkinsona dotyczy 1% populacji ludzi od 40.-60. roku życia, ale zdarza się również u ludzi młodszych.

Etiologia

• W chorobie Parkinsona do objawów chorobowych dochodzi z powodu zmian zwyrodnieniowych komórek nerwowych w istocie czarnej (łac. substantia nigra) i innych obszarach barwnikonośnych mózgowia.

• Neurony istoty czarnej wytwarzają neurotransmiter dopaminę, stąd nazywa się je neuronami dopaminergicznymi.

• Konsekwencją zaburzenia funkcji tych neuronów jest niedobór dopaminy (ok. 70-80%) w istocie czarnej i prążkowiu, i przewaga aktywności neuronów, hamujących jądra wzgórza.

• Czynniki wywołujące te zmiany zwyrodnieniowe do chwili obecnej nie zostały dostatecznie określone, jednak przynajmniej część z nich to czynniki genetyczne.

Objawy i przebieg

• Objawy choroby Parkinsona pojawiają się i narastają powoli i stopniowo w ciągu kilkunastu lat.

• Początkowo chorzy zauważają pewne spowolnienie ruchowe i jakby niezgrabność w ruchach, pojawiają się zaburzenia pisania (mikrografizm - bardzo drobne pismo).

• Spowolnieniu ulegają procesy psychiczne.

• Po pewnym czasie osoby chore na chorobę Parkinsona zauważają u siebie zaburzenia równowagi lub trudności z wykonywaniem takich prostych czynności jak wstawanie z krzesła czy z łóżka.

• Do objawów prodromalnych (poprzedzających chorobę) zalicza się:

• Sztywność osobowości

• Depresja

• Zaparcia

• Zapalenie łojotokowe skóry

• Skargi na parestezje kończyn

• Dyskretne zaburzenia węchowe

• Podstawowymi objawami są:

• bradykinezja - spowolnienie i zubożenie ruchów, szczególnie trudności z wykonywaniem ruchów precyzyjnych;

• chód szurający, drobnymi kroczkami,

• brak fizjologicznych współruchów (balansowania kończyn górnych)

• akinezja (trudności w rozpoczęciu ruchów)

• sztywność mięśniowa (plastyczne zwiększenie napięcia mięśniowego, twarz maskowata)

• drżenie spoczynkowe.

• Inne objawy to:

• niestabilność postawy

• objawy wegetatywne:

• ślinotok,

• łojotok.

• napadowe pocenie się

• przodopochylenie tułowia (spowodowane znacznie wzmożonym napięciem mięśniowym)

• niewyraźna, cicha mowa, dyzartria

• trudności w połykaniu (rzadko)

• rzadkie mruganie

• spowolniony przebieg procesów psychicznych, osłabiona pamięć i zdolność przypominania.

Rozpoznanie

• Uproszczone kryteria rozpoznania choroby Parkinsona wg Advisory Council of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke, US National Institutes of Health:

• Rozpoznanie możliwe

• Postępujący przebieg

• Przynajmniej 2 z 3 następujących objawów:

• akineza

• sztywność mięśni

• drżenie spoczynkowe

• brak cech nietypowych dla PD.

• Rozpoznanie prawdopodobne

• Spełnione kryteria dla możliwej PD i

• Przynajmniej 2 z następujących objawów:

• wyraźna poprawa po lewodopie,

• występowanie fluktuacji lub dyskinez w związku z leczeniem lewodopą,

• asymetria objawów.

• Rozpoznanie pewne

• Spełnione kryteria dla prawdopodobnej PD i

• Wykazanie w badaniu sekcyjnym:

• zaniku neuronów istoty czarnej

• obecności ciał Lewy'ego w istocie czarnej

• braku ciał wtrętowych w komórkach oligodendrogleju

Inne zespoły parkinsonowskie

• parkinsonizm polekowy

• parkinsonizm toksyczny

• parkinsonizm pozapalny

• parkinsonizm naczyniopochodny

• parkinsonizm pourazowy

Leczenie

• Zabieg stereotaktyczny założenia elektrody do stymulacji głębokiej mózgu u chorego z chorobą Parkinsona.

• Jest kilka grup leków stosowanych w terapii tej choroby.

• L-DOPA jest zasadniczym lekiem stosowanym w farmakoterapii PD.

• Jest to aminokwas, który może przechodzić z krwi do mózgu i w mózgu ulec przekształceniu w dopaminę.

• L-DOPA jest szybko rozkładana w tkankach obwodowych, zanim zdąży dotrzeć do mózgu, z drugiej strony nie jest możliwe podawanie większych dawek leku, ponieważ powoduje to nasilone objawy uboczne.

• Amantadyna to lek zwiększający uwalnianie endogennej dopaminy.

• Agoniści receptorów dopaminowych, np.bromokryptyna, ropinirol.

• Inhibitory MAO hamujące rozkład dopaminy, np. selegilina.

• Inhibitory COMT (katecholo-o-metylotransferazy): entakapon, tolkapon, nitekapon.

• Leki antycholinergiczne: biperiden, cykrymina, procyklidyna, triheksyfenidyl.

• Beta-blokery, np. Propranolol.

• Schemat działania leków stosowanych w chorobie Parkinsona

Pląsawica Huntingtona

Pląsawica Huntingtona (choroba Huntingtona, łac. chorea chronica hereditaria progressiva, ang. Huntington disease, chorea progressiva maior, HD) - choroba genetyczna, atakująca ośrodkowy układ nerwowy.

• Objawami choroby są niekontrolowane ruchy oraz otępienie.

• Nasilenie objawów postępuje w czasie.

• Pląsawica Huntingtona dziedziczona jest autosomalnie dominująco.

• Pląsawica Huntingtona występuje w Polsce z częstością 1 na 15 000 osób.

• Pląsawica Huntingtona

Epidemiologia

• Choroba ujawnia się w późnym wieku (na ogół u osób w wieku 35-50 lat).

• Młodzieńcza odmiana choroby (postać Westphala) dotyczy ludzi przed 20. rokiem życia.

• Od momentu rozpoznania średni czas przeżycia wynosi 15-20 lat.

• Częstość występowania choroby Huntingtona szacuje się na 4-8:100 000.

Etiologia

• Przyczyną choroby jest mutacja w genie HD kodującym białko huntingtynę, położonym na chromosomie 4.

• Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny dominujący.

• Oznacza to, że statystycznie połowa potomstwa chorego na pląsawicę odziedziczy zmutowany allel powodujący chorobę.

• Zmutowany allel genu utrzymuje się w populacji ze względu na późne wystąpienie objawów choroby.

• W chorobie Huntingtona ekspansja trójnukleotydów jest znacząco większa przy przekazaniu mutacji od ojca.

• Nieprawidłowe białko gromadzi się w komórkach nerwowych, powodując ich śmierć.

• Przypuszcza się, że neurotoksyczność zmutowanej huntingtyny wiąże się z dysfunkcją mitochondriów, jednak dokładny mechanizm patogenezy nie jest znany.

• Zmiany dotyczą przede wszystkim jądra ogoniastego, skorupy i kory mózgowej.

Objawy i przebieg

• Do objawów HD należą:

• niekontrolowane ruchy (ruchy pląsawicze)

• pojawienie się drżenia rąk i nóg

• zmniejszenie napięcia mięśni (nie dotyczy postaci młodzieńczej, w której napięcie mięśni jest wzmożone)

• zaburzenia umysłowe, otępienie, postępujące zaburzenia pamięci

• zmiany osobowości, depresja.

• Przebieg choroby jest powolny i postępujący.

• Z czasem pojawiają się zaburzenia mowy i połykania, a chory staje się uzależniony od pomocy innych ludzi.

• Zachłystowe zapalenie płuc spowodowane zaburzeniami połykania jest pierwszą przyczyną śmierci pacjentów z HD, odpowiadając za 85% zgonów.

Hemibalizm

Hemibalizm (łac. Hemibalismus,) - rzadki zespół neurologiczny, charakteryzujący się występowaniem ograniczonych do jednej połowy ciała gwałtownych, obszernych ruchów części proksymalnych (dosiebnych) kończyn.

• Ma zazwyczaj postać wymachów kończyną o dużej amplitudzie. Klasycznie hemibalizm wiązano z uszkodzeniem przeciwstronnego jądra niskowzgórzowego (Luysa) przez zawał lub krwotok, ale podobny zespół objawów może towarzyszyć uszkodzeniu innych jąder podstawy, wzgórza lub istoty białej półkul mózgu.

• Przyczyny uszkodzenia to najczęściej choroby naczyniowe (udar niedokrwienny, udar krwotoczny), hiperosmolarna nieketonowa encefalopatia cukrzycowa, guzy, zmiany demielinizacyjne

Dyskineza późna

• Dyskineza późna to zespół objawów neurologicznych związany ze stosowaniem leków z grupy neuroleptyków.

Przyczyny

• Długotrwałe stosowanie leków neurologicznych (od kilku miesięcy do kilku lat) powoduje zwiększenie liczby i wrażliwości receptorów dopaminowych.

• Dochodzi do nadmiernej wrażliwości na dopaminę, której głównym działaniem biologicznym jest wpływ na napęd ruchowy, koordynację ruchową oraz napięcie mięśni.

Objawy

• mimowolne, nieprawidłowe ruchy mięśni (głównie twarzy, ale może dotyczyć każdego mięśnia), powodujące wykrzywianie twarzy, wysuwanie języka, mlaskanie, mimowolne ssanie warg)

• szybkie ruchy kończyn górnych i kończyn dolnych przyjmujące postać pląsawicy i atetozy.

• objawy te mogą się utrzymywać trwale pomimo zaprzestania leczenia!

Pląsawica Sydenhama

Pląsawica Sydenhama(pląsawica mała, taniec św. Wita, łac. chorea minor, chorea st. Viti, ang. Sydenham's chorea, St. Vitus Dance) - choroba wieku dziecięcego, zwykle występująca w związku z infekcją paciorkowcową.

• Obecnie uważana jest za chorobę autoimmunologiczną, której podłożem jest produkcja krzyżowych przeciwciał reagujących z antygenami neuronów jądra ogoniastego i jądra niskowzgórzowego (Luysa).

• Charakterystyczna jest dla obrazu gorączki reumatycznej i stanowi kryterium większe (wg Jonesa) tej choroby.

• Początek choroby jest nagły.

• Występują ruchy pląsawicze, zaburzenia emocjonalne, natręctwa, przymus aktywności ruchowej i nadpobudliwość.

• Ruchy pląsawicze pojawiają się stosunkowo później niż reszta objawów.

• Choroba ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy, aczkolwiek może nawracać

Uszkodzenia móżdżku - objawy

• Zaburzenia równowagi

• Dysmetria

• Ataksja

• Adiadochokineza

• Dysartria

• Drżenia zamiarowe

• Oczopląs

Ataksja

• Ataksja, niezborność ruchów (z gr. ατάξις, ataxiā, łac. ataxia) - zespół objawów określających zaburzenia koordynacji ruchowej ciała.

• Stanowi jedną z manifestacji wielu chorób centralnego układu nerwowego.

• Jej istota polega na nieprawidłowym współdziałaniu mięśni agonistów i antagonistów w zakresie ich synchronii i regulacji napięcia mięśniowego.

• Ataksja przejawiać się może nieprawidłowościami chodu (chód chwiejny, na szerszej podstawie), niezgrabnością ruchów kończyn górnych szczególnie przy próbie wykonania określonych czynności oraz zaburzeniami wykonywania szybkich ruchów naprzemiennych.

• Ataksja może być skutkiem:

• uszkodzenia głównego narządu koordynacji ruchowej - móżdżku,

• połączeń móżdżku z rdzeniem, ośrodkami podkorowymi i korowymi mózgowia (konary móżdżku),

• uszkodzenia płatów czołowych,

• uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia kręgowego, przenoszących wrażenia czucia głębokiego i wibracji.

• Jednym z najważniejszych objawów niezborności (ataksji) jest tzw. dysmetria.

• Można to zjawisko zdefiniować jako brak właściwej miary w ruchach.

• Uszkodzenie półkul móżdżku wywołuje bowiem zaburzenia złożonych ruchów kończyn górnych i dolnych oraz brak harmonijnej współpracy różnych grup mięśniowych.

• W efekcie dochodzi do zaburzeń koordynacji ruchów.

• Mogą one w związku z tym wykonywane ze zbyt dużą siłą (hipermetria) lub zbyt małą (hipometria).

• Również sam ruch może być wykonywany w sposób nieprawidłowy.

• Dochodzi do rozdzielenia fazy ruchu na części, które mogą mieć różną szybkość.

• Co więcej poszczególne narządy ruchu i wspomagające je funkcje organizmu nie są powiązane ze sobą harmonijną współpracą.

• Określa się to mianem asynergii.

• Jedną z najprostszych metod potwierdzenia, że zakłócenia ruchów są wywołane chorobliwymi zmianami w móżdżku - jest tzw. `próba palec-nos'.

• Pacjent wykonuje to początkowo przy otwartych, a potem zamkniętych oczach.

• Chory próbuje trafić palcem do nosa - problemy z tym (np. duże drżenie ręki lub nietrafienie do nosa) sugerują uszkodzenie móżdżku.

• Innym objawem niezborności ruchów spowodowanych uszkodzeniem móżdżku jest tzw. adiadochokineza.

• Tym terminem określa się niemożność wykonywania naprzemiennych ruchów ręki.

• Badanie zaawansowania zakłócenia ruchów przeprowadza się w ten sposób, że prosi się chorego, aby wykonywał ruchy przypominające wkręcania żarówki lub pisanie na klawiaturze komputera.

• W takcie wykonywania ruchów dowolnych dochodzi do drżenia (zwanego `zamiarowym'), jakiego nie ma w spoczynku.

• Oczopląs

• Bardzo ważnym objawem uszkodzenia móżdżku postaci SM jest oczopląs.

• Chory nie jest w stanie utrzymać gałek ocznych w pozycji nieruchomej, zwłaszcza podczas patrzenia w bok.

• Zjawisko może się nasilać w trakcie patrzenia w kierunku uszkodzonej półkuli móżdżku

• Zaburzenia mowy

• Innym stosowanym w neurologii badaniem jest test głosowy - wykrywający tzw. mowę `skandowaną'.

• Ci, który uczyli się łaciny wiedzą, że taka mowa polega na oddzielnym wymawianiu każdej sylaby słowa i kładzenie przy tym odpowiedniego akcentu głosowego.

• Można to opisać dość obrazowo jako deklamowanie łacińskich wierszy.

• Taka mowa jest powolna i zamazana. Odnosi się wrażenie, że jest `wybuchowa'.

• Hipotonia i adynamia

• Napięcie i siła mięśni sa obniżone.

• Zaburzenia równowagi

• Bardzo charakterystycznym objawem jest chód chorego na „szerokiej podstawie”.

• Pacjent stawia szeroko nogi, w ten sposób ułatwia sobie utrzymanie równowagi.

• Przypomina to chód marynarza.

• Chory może padać w związku z tym na boki lub do tyłu.

• Odnosi się wrażenie, że tułów nie nadążą za kończynami dolnymi.

• Chory może również chwiać się w pozycji stojącej.

Sztywność odmóżdżeniowa

• Przecięcie pnia mózgu między śródmózgowiem a mostem, zwane odmóżdżeniem (decerebracją), powoduje u zwierząt wzmożenie napięcia mięśni prostowników we wszystkich czterech kończynach, zwa­ne sztywnością odmóżdżeniowa.

• Mięśnie te u czworonożnych pełnią rolę mięśni antygrawitacyjnych.

• Sztywność odmóżdżeniowa u człowieka powstaje wskutek uszkodzenia pnia móz­gu przez krwotok lub nowotwór albo przez ucisk spowodowany podwyższonym ciśnie­niem śródczaszkowym.

• Wzmożone napięcie obserwuje się w prostownikach kończyn dol­nych oraz (inaczej niż u zwierząt czworonoż­nych) w zginaczach kończyn górnych.

• Przyczyną sztywności odmóżdżeniowej jest przerwanie włókien nerwowych, za po­mocą których okolica przedruchowa kory mózgu i jądra podstawne (głównie jądro ogoniaste) hamują twór siatkowaty mostu.

• Struktura ta, niezależnie od własnej spon­tanicznej aktywności, pozostaje wówczas pod pobudzającym wpływem jąder przedsionkowych. Jednocześnie zostaje zniesiony pobudzający wpływ okolicy przedruchowej na twór siatkowany rdzenia przedłużonego, co eliminuje przeciwwagę ze strony zginaczy.

Parestezje:

• spaczone odczuwanie zwykłych bodźców

• np. dotyk odczuwany jak szczypanie, zimno jak ból

• towarzyszy mu uczucie mrowienia, drętwienia, cierpnięcia

• dolegliwości są samoistne tzn. występują bez wyraźnego bodźca, lub pod wpływem bodźców podprogowych

• są szczególnie częste w przypadku uszkodzenia nerwów obwodowych (po długim ich uciśnięciu), ale mogą też wystąpić w przypadku innego umiejscowienia procesu chorobowego w obrębie dróg czuciowych (SM, napad padaczkowy czuciowy).

Kauzalgia:

• występuje w niecałkowitym uszkodzeniu nerwu obwodowego (podrażnienie) zawierającego dużą ilość włókien autonomicznych np. n. pośrodkowy, n. kulszowy

• jest bardzo silny ból o charakterze pieczenia i palenia

• ból nasila się przy dotyku i ucisku miejsca lokalizacji

Neuralgia (rwa):

• ma charakter napadowy

• można ustalić tor bólowy biegnący wzdłuż danego nerwu (korzenia)

• odczuwa się jako przechodzenie prądu, rwanie, palenie, pieczenie

• skóra porażonego obszaru jest zaczerwieniona, sucha i bardzo wrażliwa na dotyk

Bóle fantomowe:

• u ludzi po amputacjach kończyn

• ból w miejscu amputowanej części, niekiedy bardzo silny, o charakterze kauzalgicznym

Hiperpatia:

• objawy podobne do parestezji

• zazwyczaj w uszkodzeniu wzgórza

• nawet lekkie dotknięcie skóry wywołuje silny ból, który długo się utrzymuje i promieniuje do odległych okolic

Ataksja czuciowa - ataksja tylnosznurowa

• Droga sznurów grzbietowych (droga sznurów tylnych)

• droga czuciowa układu nerwowego, przewodząca wrażenia związane z czuciem rodzaju dotyku, rozróżnianiem dwóch punktów dotykanych jednocześnie (czucie dyskryminacyjne), czuciem wibracji i wrażeniami proprioceptywnymi.

Etiologia:

• uszkodzenie sznurów tylnych :

• wiąd rdzenia

• zapalenie wielonerwowe (polineuropatia)

• zwyrodnienie sznurowe rdzenia

Objawy uszkodzenia:

• niezborność (ataksja) czuciowa, tzw. tylnosznurowa,

• Stereoanestezja (niemożność określenia kształtu i wielkości trzymanych w ręce przedmiotów,

• zaburzenie czucia dyskryminacyjnego (trudność odróżnienia pary bodźców od pojedynczego bodźca), dermoleksji, topografii.

Obraz kliniczny

• Ataksja kończyn:

• ruchy kończyn są niezborne tzn. mają nieprawidłowy zasięg i kierunek

• ataksja czuciowa może być do pewnego stopnia opanowana przez kontrolę wzroku :

• zamknięcie oczu wyraźnie nasila objawy

• upośledzenie czucia ułożenia :

• chory z zamkniętymi oczami nie potrafi określić w jakim położeniu znajduje się kończyna

• upośledzenie czucia ruchu:

•  przy wykonywaniu choremu ruchów biernych w stawach przy zamkniętych kończynach chory nie potrafi określić czy ruch polega na zgięciu, czy na prostowaniu

• najłatwiej stwierdzić w odsiebnych częściach kończyn

---