Resekcja żołądka
Wskazania do zabiegu
Podstawowym wskazaniem do resekcji żołądka jest rozpoznanie nowotworu złośliwego tego narządu. Poza tym głównym wskazaniem liczba chorób, w których niezbędne jest usunięcie żołądka, znacznie zmalała w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat w związku z postępem w leczeniu farmakologicznym.
Należą do nich:
• Choroba wrzodowa żołądka nie poddająca się leczeniu farmakologicznemu. W tym przypadku alternatywą dla usunięcia części żołądka jest tak zwana wagotomia, czyli przecięcie biegnących do żołądka nerwów, co bardzo znacznie może ograniczyć wydzielanie soku żołądkowego
• Zwężenie (stenoza) odźwiernika, czyli części żołądka połączonej z dwunastnicą, które jest powikłaniem niedostatecznie leczonej choroby wrzodowej żołądka
• Powikłania choroby wrzodowej żołądka, takie jak niedające się opanować innymi metodami krwawienie z wrzodu lub perforacja (pęknięcie) ściany żołądka. W tych przypadkach jednak, wobec dostępności na rynku bardzo skutecznych leków przeciwwrzodowych, coraz rzadziej wykonuje się tak rozległy zabieg, zastępując go mniej skomplikowanymi operacjami, takimi jak zeszycie pękniętego wrzodu, czy zatamowanie krwotoku przez zeszycie (podkłucie) krwawiącego naczynia
W zależności od choroby, która jest powodem wykonywania resekcji żołądka, usunąć można jedynie jego końcową część (antrectomia - resekcja części przedodźwiernikowej, w przypadku choroby wrzodowej), większą część narządu (gastrectomia subtotalis - prawie całkowita resekcja żołądka, w przypadku nowotworów zlokalizowanych w końcowym odcinku żołądka), a nawet cały żołądek (gastrectomia totalis - całkowita resekcja żołądka, w przypadku guzów nowotworowych zlokalizowanych w środkowej części żołądka). Nowotwory początkowego odcinka żołądka wymagają dodatkowo, oprócz totalnej gastrektomii, usunięcia końcowego odcinka przełyku. Wszystkie zabiegi usunięcia żołądka z powodu nowotworu wymagają także, dla zmniejszenia ryzyka nawrotu choroby, wycięcia otaczających żołądek węzłów chłonnych.
Cel zabiegu
Zabieg operacyjny polega na zamknięciu (podwiązaniu) zaopatrujących określoną część żołądka naczyń (tętnic i żył), usunięciu części lub całego narządu, a następnie przywróceniu ciągłości przewodu pokarmowego przez wykonanie zespolenia jelita (dwunastnicy) z pozostałą częścią żołądka lub z przełykiem.
Przebieg pooperacyjny
Pierwsze dni po resekcji żołądka wymagają bardzo starannej obserwacji* pacjenta, częstego pomiaru ciśnienia krwi, tętna, powtarzanych badań laboratoryjnych. W celu kontrolowania ilości wydalanego przez pacjenta moczu (ważny wskaźnik prawidłowej pracy nerek) do pęcherza moczowego wprowadza się specjalną rurkę (cewnik Foley'a)
Zwykle przez kilka dni po zabiegu operacyjnym pacjent ma założoną* przez nos cienką, plastikową rurkę, tak zwany dren żołądkowy, który odprowadza nadmiar soku żołądkowego i jelitowego zbierający się w pozostawionej części żołądka i zespolonym z nim jelicie
Przez pierwsze 5-6 dni po zabiegu pacjent otrzymuje jedynie* kroplówki, które zawierają wszystkie niezbędne do życia substancje. Czas ten potrzebny jest do wstępnego zagojenia (zrośnięcia się) zespolenia żołądka (przełyku) z jelitem, co zabezpiecza je przed pęknięciem, do którego mogłoby dojść, gdyby pacjent wcześniej zaczął jeść lub pić. Po tym okresie zezwala się pacjentowi na picie, a następnie stopniowo rozszerza się dietę
W razie potrzeby lekarz może podjąć decyzję o przetoczeniu pacjentowi* krwi, osocza (plazmy) lub innych substancji krwiopochodnych
Bezpośrednio po operacji pacjent zwykle otrzymuje dożylnie* antybiotyki, które mają za zadanie uchronić go przed niebezpiecznymi zakażeniami bakteryjnymi
W ciągu pierwszej, a czasem i drugiej doby pooperacyjnej pacjent* pozostaje w łóżku, wykonując pod opieką rahabilitantów ćwiczenia oddechowe i ruchowe. Po tym okresie zezwala się pacjentowi na wstawanie i chodzenie, aby przyspieszyć jego powrót do pełnej aktywności fizycznej
Pobyt w szpitalu po zabiegu resekcji żołądka w przypadkach* niepowikłanych trwa zwykle od 10 do 14 dni. Dalsza rekonwalescencja odbywa się w miarę możliwości w domu pacjenta
Po resekcji żołądka nie ma zwykle powodu do stosowania szczególnej* diety, jedynie w przypadku bardzo rozległych resekcji zaleca się częste spożywanie niewielkich objętościowo posiłków
* Jeżeli choroba podstawowa na to pozwala, po kilkutygodniowej rekonwalescencji możliwy jest zwykle powrót do pracy zawodowej
W przypadku choroby nowotworowej niezbędne może być leczenie* uzupełniające - chemioterapia prowadzone pod kontrolą specjalisty-onkologa
Dieta po resekcji żołądka
W ZESPOŁACH PORESEKCYJNYCH STOSOWANA JEST DIETA ŁATWO STRAWNA, BOGATOBIAŁKOWA, NISKORESZTKOWA, BOGATA W TŁUSZCZE ŁATWO STRAWNE, Z OGRANICZENIEM JEDNO- I DWUCUKRÓW.
Resekcja żołądka (usunięcie jego części) prowadzi często do zakłóceń w funkcjonowaniu przewodu pokarmowego, takich jak zaburzenia trawienia i wchłaniania. Konieczna jest tu dieta oszczędzająca przewód pokarmowy i zapobiegająca niedoborom pokarmowym.
Bezpośrednio po rozległej resekcji choremu można podawać napoje. W trzeciej dobie po zabiegu wprowadza się kleiki. Powinny być one przyrządzone z ryżu lub kaszy manny gotowanej na wodzie (nie na mleku!), z dodatkiem soli. Kaszę zalewa się zimną wodą w ilości 10-krotnie większej od objętości kaszy i następnie gotuje przez 2-3 godziny, dolewając wody w miarę jej wygotowywania. Następnie kaszę należy przecedzić i dodać soli.
W czwartej dobie do kleików można dodać przetarte owoce. Potem dietę rozszerza się o przetarte warzywa, zupy przecierane, białe pieczywo. W 7-8 dni po zabiegu można podawać mięso gotowane, mielone, jaja na miękko, ziemniaki puree.
Najistotniejszym zaleceniem diety po okresie rekonwalescencji jest dostarczenie odpowiedniej ilości białka. W ciągu doby należy dostarczać 1,5-2g białka/kg masy ciała, co daje średnio od 110 do 130 g białka na dobę. Większość białka (ponad połowę) powinno stanowić białko pochodzenia zwierzęcego.
Najważniejsze zasady diety
• Konieczne jest stosowanie diety bogatobiałkowej. Należy zwiększyć ilość takich produktów jak mleko, kefiry, jogurty i sery twarogowe, jaja, chude gatunki mięs (cielęcina, kurczaki, indyki, króliki) i wędlin (wędliny drobiowe, polędwica, szynka). Dobrym źródłem białka są również chude gatunki ryb, np. dorsz, sandacz, szczupak. Produkty bogatobiałkowe powinny się znaleźć w każdym posiłku.
• Należy ograniczyć podaż tłuszczu do 50-70 g/dobę. Jeżeli chory cierpi na biegunki, podaje się wtedy tzw. tłuszcze MCT. Jest to skrót oznaczający kwasy tłuszczowe o średnim łańcuchu węglowym. Są to tłuszcze najlepiej trawione i wchłaniane przez organizm ludzki, dostępne na polskim rynku w postaci tłuszczów spożywczych lub specjalnych preparatów.
• Zaleca się spożywanie posiłków często, za to w mniejszych ilościach. Dzienna racja pokarmowa powinna być więc podzielona na 5-6 posiłków na dobę.
• W jadłospisach należy planować potrawy łatwo strawne, natomiast należy wykluczyć potrawy długo zalegające w żołądku.
• Trzeba wyeliminować z jadłospisu fasolę suchą i szparagową, groch i groszek zielony, soczewicę, kapustę, kalafiora, brukselkę, cebulę, czosnek.
• Niewskazane są również grzyby, sery ostre, topione, dojrzewające.
• Zupy nie powinny być przygotowywane na tłustych wywarach ani zaprawiane zasmażkami lub śmietaną.
• Niewskazane jest picie takich napojów jak kawa, kakao, czekolada, alkohol.
• Potrawy należy gotować w wodzie lub na parze oraz piec w folii. Nie wolno jeść potraw smażonych bądź pieczonych w tradycyjny sposób.
• Można stosować łagodne przyprawy, takie jak wanilia, koper, cynamon, natka pietruszki, anyżek, sok z cytryny, kminek. Nie wolno używać ostrych przypraw, np. pieprzu, papryki, chili.
Dla osób z zespołem typu dumping
Nieco inne zalecenia dietetyczne dotyczą chorych, u których wystąpił po resekcji żołądka tzw. zespół typu dumping. Daje on objawy ze strony przewodu pokarmowego i układu krążenia: wymioty, biegunki, omdlenia, osłabienie, kołatanie serca. Są one spowodowane przedostawaniem się niezhydrolizowanego pokarmu bezpośrednio do jelita na skutek zmniejszenia pojemności żołądka. Powoduje to zaburzenia w gospodarce wodnej, ponieważ organizm próbuje wyrównać ciśnienie osmotyczne. Podczas jedzenia chorzy doznają szybko narastającego uczucia pełności i ucisku, które zmusza ich do przerwania posiłku.
• W przypadku wystąpienia tego zespołu również poleca się stosowanie diety bogatobiałkowej.
• Jest tu wskazana dieta bogatotłuszczowa. Tłuszcz nie powinien pochodzić z tłuszczów stałych o wysokim stopniu topienia (łój wołowy, barani, smalec, słonina). Chorzy najlepiej tolerują masło, margaryny miękkie, oliwę z oliwek i oleje roślinne, takie jak olej sojowy i słonecznikowy. Stosuje się również triglicerydy MCT.
• Mimo dużej zawartości białka należy zachować szczególną ostrożność przy spożywaniu mleka i produktów mlecznych, które mogą spowodować pogłębienie się objawów zespołu dumping. Dotyczy to zwłaszcza osób z nietolerancją laktozy.
• Ograniczeniu musi ulec ilość węglowodanów prostych. Należy więc unikać słodyczy, pieczywa cukierniczego, napojów z dodatkiem cukru, owoców o dużej zawartości cukrów, np. winogron.
• Trzeba posiłki spożywać bardzo często (nawet 7-8 posiłków w ciągu doby), lecz o małej objętości.
• Nie wolno pić żadnych napojów bezpośrednio po posiłku, należy to robić przed lub między posiłkami.
• Po każdym posiłku chory powinien położyć się na około 20 minut. Eliminuje to wpływ ciśnienia hydrostatycznego na przyspieszanie opróżniania żołądka.
Po całkowitej resekcji żołądka mogą wystąpić objawy niedokrwistości spowodowanej niedoborem niektórych witamin i składników mineralnych. Do niedoboru witaminy B12 dochodzi kilka lat po zabiegu (najczęściej 4-6 lat po operacji). Niedobór żelaza występuje już 2 lata po zabiegu. Leczenie polega na podawaniu preparatów witaminy B12 oraz żelaza pozajelitowo.
Przykładowy jadłospis I
I śniadanie II śniadanie
Pieczywo białe z masłem
Jajecznica na parze
Pomidor bez skórki Banan Kefir
Obiad
Sok pomidorowy
Zupa jarzynowa z lanymi kluskami
Ryba gotowana
Ziemniaki puree
Buraczki duszone
Podwieczorek Kolacja
Galaretka ze świeżych owoców Bułka z twarożkiem i natką
Sok jabłkowy
Przykładowy jadłospis II
(z produktami mlecznymi)
I śniadanie II śniadanie
Chleb biały z masłem
Polędwica
Sałata z olejem Kajzerka
Twarożek z koperkiem
Obiad
Krupnik na drobnej kaszy
Pulpety cielęce w sosie
Ziemniaki z wody
Marchewka puree
Podwieczorek Kolacja
Jogurt naturalny
Jabłko pieczone Kurczak duszony w warzywach
(marchew, pietruszka)
Chleb biały
Sok wielowarzywny
3