Niewydolność Nerek
Definicja: jest to stan upośledzenia funkcji nerek ponad możliwości ich fizjologicznej kompensacji
Podział niewydolności nerek
- Ostra Niewydolność Nerek ONN
- Przewlekła Niewydolność Nerek
ONN - zespół objawów (nie choroba), następstwo nagłego często odwracalnego załamania czynności nerek. Cechuje dynamicznie rozwijającą się mocznicą.
Podział ONN
- ostra przednerkowa n.n.
- ostra nerkowa n.n.
- ostra zapalna n.n.
- ostra zanerkowa n.n. (mechaniczna)
Przez ostrą przednerkową n.n. rozumie się stan wywołany ostrym niedokrwieniem nerek ( zależy od przyczyn ogólnoustrojowych, pazanerkowych), postać ta w razie utrzymania się przyczyn ją wywołujących przechodzi w postać nerkową
Ostra mocznica przednerkowa - występuje w stanach prowadzących do nagłego pogorszenia ukrwienia nerek (zmniejszenie ilości krwi krążącej w skutek odwodnienia ustroju), spotyka się ją u ludzi starych, ciężko chorych w stanach pooperacyjnych i śpiączkowych, gdy dowóz płynów jest niedostateczny
- po dużej operacji u wielu chorych dochodzi do ostrej mocznicy przednerkowej, która zazwyczaj przemija(dieta sucha przed operacją oraz niedostateczne nawodnienie chorych w czasie i bezpośrednio po operacji.
- jako powikłanie chorób przewodu pokarmowego przebiegające z dużą utratą płynów w skutek wymiotów, biegunek, odsysania zawartości przewodu pokarmowego lub przetok
ONN - patogeneza
- przyczyną ostrej mocznicy przednerkowej jest nagłe pogorszenie się ukrwienia nerek (niedostateczna ilość krwi krążącej wskutek odwodnienia bądź zmniejszenia pojemności wyrzutowej serca
- pociąga to za sobą spadek przesączania kłębuszkowego oraz zwiększenie wchłaniania zwrotnego sodu i wody w cewkach bliższych
- zmianą tym towarzyszy zazwyczaj zwiększenie wydzielania hormonu anty diuretycznego oraz aldosteronu
- wszystko to wiedzie do oligurii oraz do retencji produktów przemiany materii w ustroju pomimo wysokiej osmolarności moczu i zachowania zdolności zagęszczania w nim mocznika i kreatyniny
- z wystąpieniem ostrej mocznicy przednerkowej liczyć się należy w każdym przypadku rozległych oparzeń w przebiegu, których dochodzi do dużej utraty wysięku surowiczego
- w wielu przypadkach przyczyną zmniejszenia ilości krwi krążącej jest przesunięcie płynów ustrojowych do jam ciała, (np. w przebiegu zapalenia otrzewnej lub trzustki) lub światła jelit (niedrożność, gronkowcowym zapaleniem jelit)
- do ostrej mocznicy przednerkowej prowadzą też zaburzenia naczynioruchowe powstające w przebiegu wstrząsu, posocznicy schyłkowej (niewydolnością lewokomorową), niewydolnością wątroby lub ogólnego uśpienia, ostra niewydolność lewokomorowa może powodować omp
Ostra Niewydolność Nerkowa zależy od bezpośredniego uszkodzenia miąższu nerek czynnikami toksycznymi, zapalnymi lub innymi
(szczególną formą jest Ostra Niezapalna Niewydolność Nerek (ONNN); niemal całkowite załamanie się czynności nerek wywołane zmianami toksycznymi lub zaburzeniami ich ukrwienia, postać tą cechuje duża skłonność do samowyleczenia)
Ostra Miąższowa Niewydolność Nerek(OMNN)
Przyczyny:
1. rozlane zapalenie nerek, uszkodzenie naczyń nerkowych
2. liczne stany wiodące do ONNN (wszystkie czynniki wywołujące mocznicę przednerkowa, jeżeli działają dostatecznie długo mogą doprowadzić do ONNN, dotyczy to zwłaszcza szoku i wstrząsu hipowolemicznego)
Zapalna OMNN
Osobną grupę etiologiczną stanowią zatrucia zwłaszcza nefrotoksynami (sole rtęci, czterochlorek węgla, glikol etylowy, trójchloroetylen, leki np. sulfonamidy, antybiotyki (kanamycyna, neomycyna, kolimycyna, nisko cząsteczkowy Dextran, środek anestyczny metoksyfluran))
- środki cieniujące używane w urografii, cholecystografii (jej powstaniu sprzyjają wiek>60 r.ż, stany przebiegające z upośledzeniem ukrwienia nerek, ich niewydolność, odwodnienie, zbyt częste powtarzanie badania, powikłania te spotyka się szczególnie często u chorych ze szpiczakiem i nefropatią cukrzycową)
- substancje fizjologiczne nagromadzone w nadmiernej ilości mogą prowadzić uszkodzenia nerek (hiperbilirubinemia, hiperkalcemia, spotykana w nadczynności przytarczyc, przerzutach nowotworowych do kości i w hiperwitaminozie)
ONNN
- u osób alergicznych ONNN mogą wywołać leki, na które chory jest nadwrażliwy(penicylina, metycylina, sulfonamidy, azotiopina)
- powstaniu ONNN sprzyjają wszystkie stany prowadzące do niedotlenienia nerek (ciężka niedokrwistość, po zatruciach tlenkiem węgla, po udarze cieplnym i elektrycznym, w niewydolności oddechowej u topielców, po zabiegach pooperacyjnych na tętnicy głównej, na sercu w przypadku niedomykalności zastawki dwudzielnej.
Patogeneza ONNN
-przepływ krwi przez nerki jest stosunkowo dobrze zachowany przyjęto, że krew przepływa z pominięciem kłębków korowych, (ale okazało się, że bezpośrednie połączenie tętniczo - żylne są bardzo nieliczne, okazało się też, że różnica tlenowa tętniczo żylna w ONNN nie odbiega od wartości prawidłowych tak, że zużycie tlenu przez nerki maleje proporcjonalnie do zmniejszenia ukrwienia. Na tej podstawie uważa się, że spadek zużycia tlenu nie jest przyczyną, ONNN lecz jej skutkiem tzn., że zależy od zmniejszenia w kłębkach ładunku sodowego ( jak wiadomo zużycie tlenu przez nerki zależy głownie od ilości sodu wchłoniętego zwrotnie w cewkach)
ONN Pozanerkowa
- jest wynikiem mechanicznego zaczopowania dróg moczowych wytrąconymi w nich substancjami (soli wapnia, kwasu moczowego, „sulfonamidy” i skrzepy krwi)
ONNN
- Internista (odwodnienie, zakażenie, zatrucia, ostra niewydolność krążenia)
- Chirurg (urazy, zabiegi operacyjne, oparzenia)
- Ginekolog (poronienia, po krwotokach porodowych)
- Pediatra (zatrucia, biegunki noworodków)
- Neurolog (po urazach płatów czołowych, krwotokach podpajęczynówkowych)
Przebieg kliniczny ONN
Są 4 fazy:
faza wstępna - zadziałanie czynnika uszkadzającego
faza skąpomoczu lub bezmoczu
faza wielomoczu
faza reparacji(wyleczenia)
Patofizjologia ONN
- polega na tzw. zmniejszaniu filtracji w pojedynczym nefronie ( nie redukcja liczby czynnych nefronów (w p.n.n.))
- nerka próbuje utrzymać odpowiedni stan płynów ustroju dwiema drogami (droga zwiększania transportu kanalikowego(aldosteron, wazopresyna, ANP) i krążenia wewnątzrnerkowego krwi (nefrony trzyrdzeniowe oszczędzają wodę))
- jeżeli nie zachodzi reabsorbcja a jedynie oszczędzanie wody - oliguria i anuria i szybka azotemia
- jeśli zachodzą dwa procesy - dochodzi najpierw do poliurii (brak azotemii) a potem do poliurii i anurii a azotemii (np. zatrucie glikolem
Przewlekła niewydolność nerek - zespół obj. klinicznych wywołanych przewlekłą chorobę narządu moczowego , wiodącą do głębokich zaburzeń czynności wewnątrzwydzielniczą i wydalniczej nerek
Etiologia
- przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych 20%
- nefropatia cukrzycowa 20%
- śródmiąższowe i odmiedniczkowane zapalenie nerek 15%
- zwyrodnienia torbielowate nerek 10%
- nefropatia nadciśnieniowa 10%
- nefropatia analgetyczna 5%
- inne
Objawem mocznica
Do mocznicy prowadzą wszystkie choroby nerek które powodują niszczenie ich miąższu w stopniu przekraczającym możliwości wyrównawcze pozostałych nefronów
Przebieg kliniczny:
- okres pełnego wyrównania
- okres wyrównanej retencji (azotemii) -kreatynina ↑ (nie więcej niż 6mg%), brak objawów mocznicy
- okres nie wyrównanej retencji - objawy mocznicy
- okres schyłkowej niewydolności - kreatynina ↑ (ponad 10 mg%) - dializa
Patofizjologia PNN
ZDROWE NEFRONY
↓
↑PERFUZJI NEFRONÓW
↓
↑CIŚNIENIA WEWNĄTRZKŁĘBUSZKOWEGO
↓
USZKODZENIE ŚRÓDBŁONKA
↓
MIKROTĘTNIAKI
↓
PRZECHODZENIE MIKROCZĄSTEK
↑DO MEZANGIUM
↓
↑ILOŚCI MIKROFAGÓW
↓
↑CZYNNIKÓW WZROSTU (TGF B)
↓
SZKLIWIENIE KŁĘBUSZKÓW
↓
USZKODZONE NEFRONY